运动障碍疾病ppt课件

1、.,1,第十二章 运动障碍疾病 (movement disorders),淮南市第一人民医院 神经内科 张 梅,P202,.,2,教学大纲,【教学目的】 1、掌握: 帕金森病的临床表现及诊断依据 帕金森病的治疗措施 2、熟悉：帕金森病的生化改变 帕金森病的鉴别诊断 晚期帕金森病治疗的运动并发症 3、了解：帕金森病的病因、发病机制 帕金森病的病理改变、辅助检查 【重点、难点】帕金森病的临床表现、治疗措施 帕金森病的发病机制和辅助检查 【教学时数】2学时,.,3,第一节 概 述,运动障碍疾病(movement disorders)以往称锥体外系疾病(extrapyramidal diseases)

2、，主要表现为随意运动调节功能障碍：随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常及姿势步态障碍。而肌力、感觉及小脑功能不受影响 与基底节(basal ganglia)病变有关,.,4,与运动障碍有关的解剖结构 （1）锥体外系（extrapyramidal system ） 它是运动系统的一个组成部分 广义的讲，是指锥体系以外影响和控制躯体运动的所有中 枢神经的运动神经核和运动神经传导束。 包括大脑皮质运动前区、纹状体、丘脑、丘脑底核、中脑顶盖、红核、黑质、桥脑、和前庭小脑系统、脑干网状结构以及它的联络纤维。 作用：通过广泛联系共同调节上下运动神经元 的运动功能，维持肌张力、肌肉协同运动 狭义的讲，仅指纹

3、状体系统，包括尾状核、壳核、苍白球 和大脑脚核两部分。,.,5,尾状核 新纹状体 纹状体 豆状核 壳核 基底节 屏状核 苍白球 旧纹状体 杏仁核 古纹状体 锥体外系 大脑脚核 红核 黑质：网状部、致密部 丘脑底核 皮质：4、6区,.,6,（2）基底节（basal ganglia） 基底节是位于大脑半球深部的灰质核团，为一组皮质下的运动调节中枢。它通常包括: 尾状核 新纹状体 壳 豆状核 苍白球 旧纹状体 丘脑底核 黑质 高等动物：大脑皮质基底核丘脑大脑皮质环路,.,7,.,8,基底节 是大脑皮质下一组灰质核团，临床上一般认为包括尾状核、壳核、苍白球、丘脑底核和黑质。,.,9,（3）椎体外系的纤

4、维联系,与椎体系比较： 椎体外系的通路较短，相互联系复杂； 基底核是椎体外系的纤维联络中心，输入的纤维大部分终止于新纹状体，发出的纤维主要起自于苍白球 大脑感觉运动皮质-壳核、尾状核- 传入纤维 直接通路： 间接通路： ,外侧苍白球丘脑底核,新纹状体,内侧苍白球、黑质网状部-丘脑,（腹外侧核、腹前核）,.,10,纹状体黑质环路 新纹状体 黑质致密部 多巴胺能 基底节病变 环路功能紊乱,.,11,病损表现及定位诊断,苍白球、黒质病变：运动减少、肌张力增高综合征（PD) 尾状核和壳核病变：运动增多、肌张力减低症候群 （壳核-舞蹈样动作，尾状核-手足徐动） 丘脑底核病变：偏侧投掷运动,.,12,黒质

5、-纹状体多巴胺能通路病变基底节输出 皮质M功能过度抑制强直、少动（帕金森综合征） 纹状体、丘脑底核病变基底节输出 皮质M功能过度易化不自主运动（舞蹈症、投掷症） 帕金森氏病：黒质纹状体多巴胺能通路变性 舞蹈症：纹状体病变 (壳核-舞蹈样动作，尾状核-手足徐动) 投掷症：丘脑底核病变 其他运动障碍性疾病：病变部位不明,.,13,手足徐动症,扭转痉挛,.,14,手足徐动症,.,15,痉挛性斜颈,口下颌肌张力障碍（Meige综合征）,.,16,偏身投掷症,.,17,(4)与基底节功能有关的重要递质 乙酰胆碱（ACh）、多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）、- 氨基丁酸（GAB

6、A）、谷氨酸（GLU）等 这些递质的变化及临床意义有的已研究清楚，有的仍不清楚 DA与ACh作为纹状体中的两种重要神经递质对基底节功能有重要调节作用。 DA对新纹状体神经元主要为抑制作用，ACh对这些神经元有兴奋作用。 这两种神经递质系统，功能相互拮抗，保持平衡。,.,18,帕 金 森 病 (Parkinson disease),.,19,.,20,.,21,帕金森病的概念,本病由James Parkinson(1817)首先描述。 帕金森病(Parkinsons disease, PD)又名震颤麻痹(paralysis agitans)。以黑质多巴胺能神经元变性死亡和路易小体形成为特征的神经

7、系统变性疾病。,AN ESSAY ON THE SHAKING PALSY CHAPTER I DEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASES SHAKING PALSY. (Paralysis Agitans.),Monograph by James Parkinson 1817,.,22,皇帝内经及唐代著名医学家孙思邈在千金要方中已有报道。,流行病学,PD在我国65岁人群中患病率为1700/10(1000/10)万，并随年龄增长而增高，男性稍高于女性 是一种常见的中老年人神经系统变性疾病,.,23,病因及发病机制,本病病因迄今未明-原发性PD (idiopath

8、ic Parkinsons disease)。 目前的研究多倾向与环境毒素作用、遗传易感性、神经系统老化等综合因素有关。,.,24,病因及发病机制,1环境因素 80年代初美国加州一些吸毒者因误用一种吡啶类衍生物，1-甲基4-苯基1, 2, 3, 6-四氢吡啶(MPTP) 给猴注射后出现酷似人类原发性PD的病理变化、行为症状、生化改变和药物治疗反应。 MPTP在脑内通过MAO-B作用，转化为强毒性的MPP+,经DAT选择性摄入黑质DA能神经元，抑制线粒体呼吸链复合物活性，使ATP生成减少，并促进自由基反应、产生氧化应激，导致DA能神经元变性、丢失。环境中与MPTP分子结构类似的工农业毒素可能是P

9、D病因之一（杀虫剂、除草剂等）。,.,25,病因及发病机制,2遗传因素 绝大部分帕金森病患者为散发性，迄今为止，没有在散发的帕金森病患者中找到明确的致病基因。 约10%的患者有阳性家族史，呈常染色体显性或隐性遗传。 细胞色素P4502D6基因可能是PD易感基因 近20年来在家族性帕金森病患者中，已发现至少10个染色体位点的异常，分别以常染色体显性和隐血遗传等方式致病，已克隆了6个相关致病基因，仅LRRK2见于少数散发性PD。,.,26,病因及发病机制,3.神经系统老化： 本病主要见于50岁以上的中老年人，且随着年龄的增加发病率逐渐增高。相关研究表明，年龄越大黑质-纹状体的多巴胺能神经元变性、丢

10、失越明显，当其数量减少到50%以上，纹状体内的多巴胺递质水平减少80%以上时，临床才出现帕金森病的运动障碍症状。 30岁以后黑质DA能神经元开始呈退行性变数量、酪氨酸羟化酶(TH)和多巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体内DA递质随年龄增长逐年减少。年龄仅仅是促发因素。,.,27,病因及发病机制,4.氧化应激与线粒体功能障碍： 研究表明，帕金森病患者黑质-纹状体的抗氧化功能氧化标志物明显增加，细胞处于氧化应激状态。 线粒体功能相关的基因突变和基因调控紊乱，异常代谢产生的内源性毒素，均可通过干扰线粒体呼吸链的正常功能，导致帕金森病的病理改变。 氧化应激可进一步损伤线粒体，加重其功能障碍 。,.,28,

11、病因25%-30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见 握拳-松拳试验,.,43,临床表现- 1静止性震颤(static tremor),部分患者尤其70岁以上发病者可合并姿位性震颤 少数患者可不出现震颤 须注意震颤与活动的关系： 帕金森病静止性震颤，小脑等病动作性震颤 特发性震颤、代谢性疾病 - 姿位性震颤,.,44,临床表现- 1静止性震颤(static tremor),静止性震颤,搓丸样震颤,.,45,临床表现- 2肌强直(rigidity),肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直lead-pipe-rigidity ) 若伴震颤，检查感

12、觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直cogwheel rigidity)，是肌强直与静止性震颤叠加所致,.,46,临床表现- 2肌强直(rigidity),肌强直须与锥体束受损肌张力增高(spasticity)区别 被动运动关节开始阻力明显，随后迅速减弱(折刀样强直)，常伴腱反射亢进和病理征 后者视部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌),.,47,.,48,屈曲体态,.,49,临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia),起床、翻身、步行、变换方向等动作迟缓,.,50,临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia),表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸(masked f

13、ace)，流涎。,.,51,临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia),手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住 做序列性动作困难，不能同时做多个动作 随意动作减少，始动困难,.,52,临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia),小写症 (micrographia),.,53,临床表现- 4姿势步态异常,平衡功能姿势反射消失步态不稳、易跌跤致残 行-步态异常 站-屈曲体姿 转弯-平衡障碍 早期下肢拖曳；之后小、慢步态；启动困难、行走时上肢摆动消失,.,54,临床表现- 4姿势步态异常,屈曲体姿,.,55,临床表现- 4姿势步态异常,转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动

14、 晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲 “慌张步态festination” 行走时全身僵住冻结freezing”现象,.,56,临床表现5.非运动症状,精神心理症状：抑郁（约50%）、焦虑不安、淡漠、疲乏感等； 感觉症状：疼痛、麻木； 睡眠障碍（约50%）：失眠、日间思睡、RDB、梦境异常、睡眠破碎、呼吸睡眠暂停综合征、RLS、PLM等； 植物神经功能障碍：便秘、腹胀、排尿困难、出汗异常、性功能、脂颜、体位性低血压/低血压； 吞咽活动 口水过多； 认知障碍，幻觉，晚期痴呆（15%-30%）； 嗅觉减退常见于帕金森病早期患者。,.,57,辅助检查,血、CSF常规无异常，CT、MRI无特征所见 高效

15、液相色谱(HPLC)检测CSF、尿HVA降低 DNA印迹技术(southern blot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可发现基因突变 PET或SPECT可发现PD患者脑内DAT功能显著降低。早期诊断，监测病情进展； 嗅觉测试； 经颅超声：黑质回声增强。,.,58,PET scan showing striatal fluorodopa uptake of a normal brain versus PD,.,59,PET显示PD患者脑内DAT功能显著降低,125I-CIT 示踪DA转运体PET成像,.,60,中国帕金森病临床诊断标准,1.中老年发病，缓慢进展性病程，偏侧起病 2.存在下

16、列至少2个主征： 运动迟缓 静止性震颤 肌强直 姿势步态障碍 必备运动迟缓，至少包括后3项其中之一 3.对左旋多巴治疗敏感,.,61,鉴别诊断- 1.特发性震颤,特征是姿势性或运动性震颤 发病年龄早 无肌强直和运动迟缓 1/3患者有家族史 饮酒或服心得安后震颤显著减轻,.,62,鉴别诊断-2.继发性帕金森综合征,引起继发性帕金森综合征的病因： 脑外伤 脑血管疾病 感染 病毒性脑炎、慢病毒感染 中毒 金属、CO、 MPTP、甲醇、乙醇 药物：吩噻嗪类、锂剂、丁酰苯类抗精神病药物，利血平、甲氧氯普胺、氟桂利嗪、-甲基多巴等药物 焦虑症、甲状旁腺功能异常、甲减、肝性脑病,.,63,鉴别诊断-3.其他

17、神经变性病伴帕金森综合征,除有不同程度的帕金森病样表现外，各有其不同的临床特征，以强 直少动为主，静止性震颤很少见，对左旋多巴反应不佳 。 路易体痴呆(Lewy body disease) ：出现早且迅速进展的痴呆、视幻觉，可有肌阵挛 进行性核上性麻痹（PSP）：垂直凝视障碍、向后倾倒、轴性肌张力 Shy-Drager综合征：直立性低血压 橄榄桥脑小脑萎缩（OPCA）:小脑性共济失调、锥体束征 皮质基底节变性：皮质复合感觉障碍、锥体束征 肝豆状核变性：角膜K-F环,.,64,鉴别诊断-3.其他神经变性病伴帕金森综合征,肝豆状核变性（Wilson病） 常染色体隐性遗传性疾病 铜代谢障碍性疾病 发

18、病年龄小，常有其他类型不自主运动 有肝脏损害 角膜K-F环 血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加 头部CTMRI,.,65,帕金森病的治疗,一、治疗原则 综合治疗 对症治疗，长远观点。 治疗方法：药物为主，手术、康复、心理治疗，护理。 用药原则 1.从小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意疗效； 2.治疗方案遵循一般原则，结合个体化特点，即根据患者的年龄、症状类型、严重程度、就业情况、药物价格和经济承受能力等选择药物 。,.,66,二、药物治疗 保护性治疗：延缓疾病发展、改善症状 MAO-B、 VitE、辅酶Q10、 DA受体激动剂。 药物治疗：PD目前仍以药物治疗为主。 疾病

19、早期不影响日常生活无需药物治疗，活动、体疗； 若疾病进展影响患者的日常生活和工作，则给予治疗。,.,67,1.抗胆碱能药物: 对强直和震颤有效，但对少动疗效较差，有效率分别是38%、28%和20%，适用于年龄较轻的患者。常用药物有： 苯海索：1-2mg，每日3次口服； 其他药物作用均与苯海索相似。 主要副作用：口干(唾液分泌减少)、视物模糊(瞳孔扩大)、便秘和排尿困难，严重者有幻觉、妄想，智能。青光眼及前列腺肥大患者禁用。老年患者慎用。,.,68,2.金刚烷胺(Amantadine) 可促进DA在神经末梢的释放。对少动、强直、震颤均有轻度改善作用，异动症治疗。 早期患者可单独或与苯海索合用 剂

20、量：50-100mg,2-3次日 不良反应：可有精神症状等。,.,69,3.多巴胺制剂：通过补充黑质-纹状体内多巴胺的不足，有效缓解震颤、肌强直和运动迟缓，是帕金森病最主要的治疗药物。震颤、强直、运动迟缓等均有较好疗效。 左旋多巴(L-Dopa)： 可透过血脑屏障，被DA能神经元摄取转变成DA。 复方左旋多巴(苄丝肼左旋多巴、左旋多巴/卡比多巴) L-Dopa吸收后95左右在外周脱羧成为DA，仅1左右可通过血脑屏障进入脑内。目前多用L-Dopa与外周多巴脱羧酶抑制剂按4:1制成复方制剂，即复方L-Dopa，其用量可较L-Dopa减少34,.,70,*复方L-Dopa有标准片、控释片、水溶片等不

21、同剂型。 标准片：多巴丝肼(美多芭Madopar)：L-Dopa加苄丝肼 卡左双多巴(息宁Sinemet)：L-Dopa加卡比多巴 控释剂：息宁控释片(Sinemet CR) 卡左双多巴控释片 多巴丝肼液体动力平衡系统（Madopar-HBS） 特点：血药物浓度较稳定、作用时间较长、利于控制症 状波动，但生物利用度较低，起效缓慢。 水溶片：弥散型多巴丝肼 特点：易溶于水，吸收、起效快。适用于晨僵、吞咽困难 用 法：小剂量起，逐渐增加 不良反应：周围性：消化道、心血管 中枢性：精神症状、运动障碍、症状波动 禁忌症：狭角型青光眼，精神病患者 慎 用：活动性消化道溃疡,.,71,4.DA受体激动剂,

22、多推崇为首选药物，对纹状体突触后膜DA受体有保护作用，可减少、推迟运动并发症的发生。 疗效不如复方L-Dopa，一般主张与之合用，发病年龄轻的早期患者可单独应用。均应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。 副作用与复方L-Dopa相似，但症状波动和运动障碍发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率较高。,.,72,常用的DA受体激动剂 麦角类衍生物： 溴隐亭(bromocfiptine) 培高利特(pergolide)即协良行 -二氢麦角隐亭 麦角乙脲(1isuride) 卡麦角林 麦角类 吡贝地尔(泰舒达缓释片trastalSR) 国内市场 普拉克索（pramipexole)

23、 罗吡尼洛（ropinirole) 阿扑吗啡（apomorphine),.,73,麦角类多巴胺受体激动剂引起的胸膜纤维化,治疗前,DHEC*治疗1年,DHEC*治疗2年,转到普拉克索治疗,普拉克索治疗1年,* DHEC- -氢麦角隐亭 Oechsner M et al. Acta Neurol Scand 2000; 101: 283-285,.,74,5.单胺氧化酶B抑制剂,能阻止脑内DA降解成HVA。与复方左旋多巴合用有协同作用，能延缓“开关现象”的出现及改善运动症状波动，单用作用较轻。 常用： 司来吉兰（selegiline） 雷沙吉兰（rasagiline）禁与SSRI合用，胃溃疡慎用

24、。,.,75,6.儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂,通过抑制L-Dopa在外周的代谢，使血浆L-Dopa浓度保持稳定，增加进入中枢量。托卡朋尚能阻止脑内DA降解，使脑内DA含量增加。 Tolcapone托卡朋 Entacapone恩他卡朋 与复方左旋多巴合用可增强其疗效，改善症状波动，单独使用无效。 副作用：腹泻、腹痛、头痛、肝功能损害等。,.,76,精神心理障碍：生动的梦境、错觉、幻觉、欣快、抑郁、焦虑、轻躁狂、精神错乱、意识障碍。 治疗原则：依次逐渐减少或停用：抗胆碱能药、金刚烷胺、司来吉兰、DR激动剂。如仍无效，逐渐减少复方L-Dopa、抗精神病药：氯氮平、奥氮平、奎硫平 自主

25、神经功能障碍： 便秘、排尿障碍、体位性低血压/低血压 睡眠障碍： 失眠：与PD运动症状有关者，睡前加用复方L-Dopa控释片 不安腿综合征（RLS）：睡前加用DA受体激动剂 快动眼睡眠行为异常（RBD）：氯硝西泮 认知功能障碍、痴呆：胆碱酯酶抑制剂，多奈哌齐、加兰他敏 感觉障碍、胃肠道症状：麻木、疼痛、痉挛,7. 非运动症状的治疗,.,77,三.运动并发症治疗 1.症状波动 疗效减退或剂末现象：每次用药的有效作用时间缩短。增加服药次数/增加每次药物剂量/改用缓释剂/加用辅助用药（雷沙吉兰或恩他卡朋/DR激动剂） “开-关”现象：症状在突然缓解（开期）与加重(关期）之间波动，“开期”常伴异动症，

26、机制不祥，多见于晚期患者，处理困难，可试用DR激动剂/皮下持续输注DA制剂,.,78,2.异动症（运动障碍）的治疗： 表现为不自主的舞蹈样、肌张力障碍样动作。 剂峰异动症：血药浓度高峰期出现，与用药过量及受体超敏有关。减少复方L-Dopa单次剂量/加用DA受体激动剂 双相异动症：剂初、剂末均可出现，机制不祥，处理困难，试增加复方L-dopa每次剂量及服药次数/加用DR激动剂 肌张力障碍：足/小腿的痛性痉挛，多见于清晨服药前，可睡前服用复方L-dopa控释剂/长效DA受体激动剂/起床前服用弥散型多巴丝肼或标准片,.,79,帕金森病的病程进展,Tanner CM et al. Parkinsons

27、 disease in twins: an aetiologic study. JAMA 1999: 281: 341-346. Uitti RJ et al. Levodopa therapy and survival in idiopathic Parkinsons disease: Olmsted Country project. Neurology 1993: 43: 1918-1926.,“蜜月期”,运动并发症期,认知障碍期,0,5,12,15年,发病,死亡,.,80,随时间变化对左旋多巴的反应,平稳，持续临床反应 运动并发症发生率较低,症状控制时间缩短 运动并发症发生率增加,临床症

28、状控制较差 “开”期时间与运动并发症相关,.,81,左旋多巴与药物引起的并发症,药效,并发症,病程,5-10年,剂未现象,开关现象,异动症,僵住现象,DA储存,2.0,1.37,认知功能障碍,1.47,.,82,0,500,1000,1500,2000,2500,3000,3500,4000,4500,5000,0,90,180,270,360,450,540,630,720,时间 (min),血浆中的左旋多巴 (ng/ml),Stocchi F et al. Movement Disorders 2000; 15 (Suppl 3): 127.,左旋多巴,非生理性的刺激（脉冲样的）,正常范围

29、,.,83,药物治疗原则,对于症状轻微、工作和日常生活未受到明显影响的患者，主要采用功能锻炼、理疗等方法，同时给予维生素E、辅酶Q10等抗氧化剂； 对症状较为明显的患者，早期选用非左旋多巴制剂，如金刚烷胺、抗胆碱能药物、非麦角类多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶B型抑制剂。病情进一步进展，可加用或换用复方左旋多巴制剂； 年龄在65岁以上或早期伴有认知功能障碍的患者，不选用抗胆碱能药物，以免加重智能障碍； 65岁以下、有特殊需要的患者、伴有智能减退的患者，首选复方左旋多巴制剂，必要时加用多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂或儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂； 药物治疗要坚持“

30、细水长流、不求全效”的原则，调整剂量坚持“low”和“slow”的原则，尽可能维持低剂量，以最小的剂量达到最满意的疗效。,.,84,老年前期患者（65岁）,不伴有智能减退： 非麦角类DR激动剂 MAO-B抑制剂/+WitE 金刚烷胺 复方左旋多巴+儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂 复方左旋多巴：前三项疗效不佳时选择。,.,85,复方左旋多巴 +DR激动剂、 MAO-B抑制剂、 COMT抑制剂 苯海索：除非严重震颤，一般不选择,老年期患者（65岁），或伴智能减退,.,86,四、外科治疗,立体定向手术 神经核毁损术 脑深部电刺激术(DBS)：其原理都是纠正基底节过高的抑制性输出。 现多主

31、张：脑深部电刺激术(DBS) 微创 适应证:晚期、药物治疗失效、不能耐受或出现运动障碍(异动症)的患者。对症状以肢体震颤、强直为主且偏于一侧者效果较好，但术后仍需应用药物治疗,.,87,五、细胞移植及基因治疗,细胞移植： 异体胚胎中脑黑质细胞移植到患者纹状体，可纠正DA递质缺乏。 供体来源有限、伦理、远期疗效不肯定、免疫排斥等 干细胞移植：实验阶段，技术不成熟。 干细胞和基因治疗：前景看好，目前仍在研究阶段。,.,88,六、康复治疗,体疗训练：近年研究表明可延缓疾病所致的运动障碍，使患者的日常生活和活动能力好转。应鼓励患者参加专业的体疗活动，或者尽可能地进行各种日常生活活动、体力活动和继续工作

32、，并且培养业余爱好，保持乐观心态，更好地配合各种治疗。 心理疏导： 晚期卧床者应加强护理，减少并发症的发生。 康复治疗：包括语音语调的锻炼，面部肌肉的锻炼，手部、四肢及躯干的锻炼，松弛呼吸肌锻炼，步态及平衡锻炼，以及姿势恢复锻炼等。 中医和针灸治疗。,.,89,Clinical Stage,.,90,预后,PD是一种慢性进展性疾病 目前尚无根治方法 多数患者在发病数年内尚能继续工作，也有迅速发展致残者 至疾病晚期，由于严重肌强直、全身僵硬终至卧床不起,本病本身并不对生命构成威胁 死亡的直接原因是肺炎、骨折等各种并发症,.,91,案例,.,92,案例,患者，男，63岁。 渐进性四肢不自主抖动伴行

33、动迟缓3年。 患者于3年前无明显诱因下先后出现右手、右上肢不自主抖动，紧张后加重，睡眠时消失。数月后累及右下肢，渐波及左上肢、左下肢，同时伴有动作缓慢，尤其是写字、刷牙等重复动作，越来越困难。近2年多来，患者常感疲乏，情绪低落。既往无特殊病史。 入院体检：神志清楚，面具脸，身体前倾，行走时上肢摆动消失，慌张步态，转身缓慢；颅神经检查（-），四肢静止性震颤，肌张力呈齿轮状增高，腱反射（+），肌力5级，病理征（-）；深浅感觉、皮质觉正常；其他神经系统检查无阳性体征。 辅助检查：血、脑脊液及头颅CT和MRI检查均无异常。 问题：该患者的诊断、鉴别诊断与治疗？,.,93,定位诊断：根据患者中老年起病，渐进