糖皮质激素治疗肾脏疾病ppt课件

1、.,1,糖皮质激素在肾内科的应用 糖皮质激素治疗肾脏病专家共识解读,郑大一附院肾内科 刘章锁,.,2,内容提纲,.,3,糖皮质激素的作用机制,糖皮质激素：隶属于肾上腺皮质激素，由肾上腺皮质束状带合成和分泌，其代表为皮质醇。正常人每天皮质醇的分泌量约为20mg，具有24小时的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后升高，上午8点左右浓度最高。,糖皮质激素典型的21个碳原子的固醇结构,.,4,糖皮质激素的作用机制,糖皮质激素的作用机制 基因调控途径（经典途径） 直接途径：糖皮质激素-受体复合物（GC-cGR）可直接调节基因转录。 间接途径：通过与其他核转录因子（如NF-kB）等的相互作用，发挥抗炎和免疫

2、抑制作用。,.,5,糖皮质激素的作用机制,直接途径,间接途径,.,6,糖皮质激素的作用机制,糖皮质激素的作用机制 GC-GR复合物介导的非基因作用：大剂量（200mg泼尼松）时通过 HSP90、eNOS发挥作用，数秒至数分钟即发挥抗炎和免疫抑制的作用，是糖皮质激素冲击治疗的可能机制。 细胞膜受体（mGR）介导的生化效应：通过第二信使发挥作用，在冲 击治疗时阻断免疫细胞的活化，维持脂膜的功能。 大剂量糖皮质激素与低亲和力受体：病理条件下高亲和力受体减少。,.,7,内容提纲,.,8,糖皮质激素临床应用的注意事项,糖皮质激素的生理作用 物质代谢： 糖代谢：开源节流，升高血糖 蛋白质代谢：促进蛋白质分

3、解，抑制蛋白质合成 脂肪代谢：促进脂肪分解，抑制脂肪合成 水、电解质代谢：降低入球小动脉阻力，增加肾小球率过滤，有利水的排出；较弱的盐皮质激素作用，保钠排钾；减少肾小管对P的重吸收，增加尿P的排出,.,9,糖皮质激素临床应用的注意事项,糖皮质激素的生理作用 血液系统：刺激骨髓造血功能、动员边缘池中的中性粒细胞 循环系统：允许作用，升高血压；降低毛细血管通透性，维持血容量 参与应激反应：提高机体的耐受性和生存能力 其他：促进胎儿肺表面活性物质的生成,.,10,糖皮质激素临床应用的注意事项,糖皮质激素的药理作用 抗炎作用：基因调节途径、GC-GR复合物介导的非基因作用 免疫抑制作用：在免疫过程的反

4、应期、增殖分化期、效应期均有作用 抗休克：强心扩血管、稳定脂膜、提高机体耐受力,.,11,糖皮质激素的药理作用：免疫抑制,糖皮质激素临床应用的注意事项,.,12,糖皮质激素的副作用,糖皮质激素临床应用的注意事项,一般不使用糖皮质激素： 活动性溃疡、消化道大出血、新近接受胃肠吻合术 应严格掌握适应证、密切随访： 严重感染、严重骨质疏松、严重糖尿病、严重高血压、精神病、青光眼、病毒性肝炎,.,13,糖皮质激素的应用方式： 药物种类的选择：药代、药效学特点 给药方式的选择：口服、静脉 给药间隔的选择：每日多次、每日单次、隔日单次,糖皮质激素临床应用的注意事项,.,14,糖皮质激素药物种类的选择药代学

5、特点,糖皮质激素临床应用的注意事项,.,15,糖皮质激素药物种类的选择药效学特点 糖皮质激素的基本结构为21个碳原子的固醇结构，构效关系十分密切,糖皮质激素临床应用的注意事项,.,16,糖皮质激素药物种类的选择药效学特点,糖皮质激素临床应用的注意事项,免疫抑制效能： 甲泼尼龙地塞米松氢化可的松泼尼松龙泼尼松=可的松 抗炎效能： 地塞米松甲泼尼龙泼尼松=泼尼松龙氢化可的松可的松,Int. J. Immunopharmac, Vol 9,No.4,469-473,1987,.,17,糖皮质激素给药方式的选择 严重水肿： 口服片剂吸收差，宜选用组织渗透性较强的药物静脉应用 肝功能异常： 使用活性形式

6、药物，减轻肝脏负担,糖皮质激素临床应用的注意事项,.,18,糖皮质激素给药间隔的选择： Dr A Clement Systemic Corticosteroid Therapy,糖皮质激素临床应用的注意事项,.,19,糖皮质激素给药间隔的选择 晨起8-9时顿服不易抑制垂体-下丘脑-肾上腺轴,糖皮质激素临床应用的注意事项,内源性糖皮质激素昼夜节律,.,20,内容提纲,.,21,糖皮质激素在肾内科的应用,.,22,原发性肾小球疾病微小病变病 治疗效果好，但随患者年龄增加，糖皮质激素的有效率有下降趋势。 儿童MCD-NS患者 泼尼松60mg/m2/d或甲泼尼龙48mg/m2/d治疗4-6周 （90%

7、患者可完全缓解） 隔日泼尼松40mg/m2或甲泼尼龙32mg/m2 标准疗程为8周，但停药后复发率高，可延长维持用药治疗时间。隔日疗法治疗4周后，每月减少隔日剂量的25%，总疗程6个月以上，可减少复发。,糖皮质激素的适应证,.,23,原发性肾小球疾病微小病变病 成人MCD-NS患者：单用激素有效 泼尼松1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d （60%患者8周缓解，15%-20%患者12-16周缓解） 缓解2周后每2周减去原剂量的5%-10% 每日或隔日5-10mg泼尼松或4-8mg甲泼尼龙维持 根据并请选择疗程，一般总疗程不短于4-6个月,糖皮质激素的适应证,.,24,原发性肾小球疾病

8、 局灶阶段性肾小球硬化症 对激素反应差，顶端型单用激素或有效，其他各型单用激素多无效。治疗方案参照微小病变病，但需延长维持治疗时间。 特发性膜性肾病 40%-50%病变呈良性进展，25%有自愈倾向，25%进展至ESRD。期单用激素或有效，期以后单用激素常无效。表现为严重肾病综合征（尿蛋白4g/d）、肾功能减退时应用激素。起始泼尼松0.5-1.0mg/kg/d或甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d，缓解后酌情减量维持，总疗程至少6-12个月。 膜增生性肾小球肾炎 单用激素无效,糖皮质激素的适应证,.,25,原发性肾小球疾病IgA肾病 单纯性镜下血尿 不主张激素治疗 肾功能明显减退，病理表现为重度

9、慢性硬化性病变 不建议激素治疗 尿蛋白定量1.0g/d 尚无足够证据证明糖皮质激素治疗有效 1.0g/d尿蛋白定量 3.5g/d 肾功能正常者，可应用激素，肾功能减退肾病理为活动性、增殖性病变为主时，可考虑激素联合免疫抑制剂。泼尼松0.5-1.0mg/kg/d或甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d，6-8周后减量，5-10mg维持，总疗程至少6个月或更长。,糖皮质激素的适应证,.,26,原发性肾小球疾病IgA肾病 尿蛋白定量3.5g/d 病理表现轻微者，治疗同MCD。严重的小球硬化、间质纤维化时，激素疗效差，如用药后无效，应据病情及时减量停药。 急进性肾炎 治疗同急进型肾炎，甲泼尼龙0.5-1

10、.0g/d冲击3天，据病情可重复1-2个疗程，然后给予泼尼松0.6-1.0mg/kg/d或甲泼尼龙0.5-0.8mg/kg/d，总疗程至少6个月或更长。,糖皮质激素的适应证,.,27,原发性肾小球疾病新月体肾炎 型：抗GBM型 足量糖皮质激素泼尼松1.0mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d，或先给予甲泼尼龙1.0g/d（或30mg/kg/d）3天，可据病情重复冲击治疗继之使用足量激素，据病情决定维持治疗时间。 型：免疫复合物型 参照型新月体肾炎 型 参照系统性血管炎,糖皮质激素的适应证,.,28,继发性肾小球疾病狼疮性肾炎 个体化治疗方案，以肾脏病理为主要治疗依据 型、型 尿检基本正常

11、者，不需针对狼疮性肾炎特殊治疗，但应根据肾外病变确定激素治疗方案。 型、型 糖皮质激素为基本药物。治疗分为诱导治疗和维持治疗。前者处理狼疮活动引起的严重情况，后者维持缓解、预防复发，保护肾功能。,糖皮质激素的适应证,.,29,继发性肾小球疾病狼疮性肾炎 轻至中度 型狼疮性肾炎 病理变现为轻至中度局灶节段性系膜增生，累及肾小球少，没有明显的袢坏死、新月体形成等活动性病变。 泼尼松1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d口服，共4-8周。如反映良好，可于6月内缓慢减量至每日或隔日泼尼松5-10mg或甲泼尼龙4-8mg维持，如效果不佳，加用免疫抑制剂。 重度度 型狼疮性肾炎 有严重的节段性病变

12、、袢坏死及新月体形成，治疗同型。,糖皮质激素的适应证,.,30,继发性肾小球疾病狼疮性肾炎 型狼疮性肾炎 泼尼松1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d，需要联合免疫抑制剂。 冲击治疗：甲泼尼龙0.5-1.0g/d，3天一疗程，必要时重复。 冲击指征：临床表现为急进型肾炎综合征，肾脏病理有肾小球大量细胞浸润、免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、袢坏死，严重血细胞减少、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺出血、狼疮性脑病、狼疮危象及严重皮损。 冲击后给予泼尼松0.5-1.0mg/kg/d或甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d，4-6周后减至每日或隔日泼尼松5-10mg或甲泼尼龙4-8mg维持。,糖皮

13、质激素的适应证,.,31,继发性肾小球疾病狼疮性肾炎 型狼疮性肾炎 单纯型可给予泼尼松1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d，共8周，有反应者3-4个月内缓慢减至每日或隔日泼尼松5-10mg或甲泼尼龙4-8mg。疗效不佳时加用免疫抑制剂。 一般不主张大剂量甲泼尼龙冲击治疗 型狼疮性肾炎 一般不使用激素。如有狼疮性肾炎以外的狼疮活动可用激素治疗或联合免疫抑制剂。,糖皮质激素的适应证,.,32,继发性肾小球疾病系统性血管炎 绝大多数成人寡免疫复合物型系统性小血管炎与ANCA相关，累及肾脏，表现为 型即寡免疫复合物型新月体肾炎。 冲击治疗 重症患者可给予甲泼尼龙0.5g/d，连续应用3-5天

14、。 激素治疗 足量泼尼松1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗4-8周后减量，于6月后减至每日或隔日泼尼松5-10mg或甲泼尼龙4-8mg维持，总疗程一般不短于12个月，必要时延长维持治疗时间。,糖皮质激素的适应证,.,33,肾小管-间质疾病 根据不同病因和病情严重程度给予相应治疗 特发性急性间质性肾炎 泼尼松1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗2-4周，病情好转后逐渐减量维持。部分患者可于4-6周停药，继发性据病情决定维持时间。 药物所致急性肾小管间质肾炎 首先停用可疑药物，肾功能损害、炎细胞浸润明显者，可给予泼尼松0.5-1mg/kg/d或甲泼尼龙0.40.8mg

15、/kg/d治疗2-4周，病情好转后逐渐减量，总疗程1-4个月。明显肾衰竭时可考虑冲击治疗。 慢性间质性肾炎 剧不同病因、病情给予相应治疗，少数情况可考虑激素治疗。,糖皮质激素的适应证,.,34,肾移植排斥反应的防治 糖皮质激素是肾移植免疫抑制治疗的基础药物 手术前即刻或手术时：甲泼尼龙240-1000mg静推 术后1周：泼尼松30mg/d或甲泼尼龙24mg/d 术后1-6个月：泼尼松10-20mg/d或甲泼尼龙8-12mg/d 术后6-12个月：泼尼松10-15mg/d或甲泼尼龙8-12mg/d 术后1年：泼尼松5-10mg/d或甲泼尼龙4-8mg/d 急性排异反应：甲泼尼龙500-1000m

16、g/d冲击治疗3-5天,糖皮质激素的适应证,.,35,评价时间： 8周，FSGS可延长至16周 评价指标： 连续三天的尿蛋白定量 完全缓解：尿蛋白0.3g/d 部分缓解：0.3-0.5尿蛋白2-3g/d 尿蛋白下降超过50%或尿蛋白3.5g/d,糖皮质激素的疗效评价,.,36,糖皮质激素的疗效评价,Kideny Int, 2007, 72: 1429-1447,.,37,激素疗效不佳的对策,病：病理类型不好，如MPGN、 FSGS、MsPGN、MN 症：合并症，如感染、脂质代谢 紊乱、高凝状态、血栓和栓塞 药：激素使用不规范、长期使用激 素和免疫抑制剂、药物的相互 作用 人：基因突变、免疫异常

17、,查找病因,.,38,激素疗效不佳的对策,查找病因合并症：感染,.,39,激素疗效不佳的对策,查找病因合并症：脂质代谢紊乱,.,40,激素疗效不佳的对策,查找病因合并症：血栓、栓塞,.,41,查找病因长期使用激素和免疫抑制剂,激素疗效不佳的对策,.,42,查找病因增加糖皮质激素血药浓度的药物,非双氢吡啶类CCB：硫氮唑酮和维拉帕米，抑制CYP3A4，甲泼尼龙的 AUC上升，泼尼松龙清除略有减慢 克拉霉素和红霉素：抑制CYP3A4 ，甲泼尼龙清除率下降，对泼尼松龙影响不大 抗真菌药物：咪唑、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、咪康唑，抑制CYP3A4 ，甲泼尼龙的AUC上升，对泼尼松龙影响不大 环孢素A：

18、使泼尼松龙的清除率略有下降 雌激素和孕激素（避孕药）：升高血浆中糖皮质激素总浓度，但游离的糖皮质激素量多保持不变（一般不需要调整剂量）,激素疗效不佳的对策,.,43,查找病因降低糖皮质激素血药浓度的药物,抗酸类药物：降低口服糖皮质激素的吸收 巴比妥类：诱导CYP4，使泼尼松龙、甲泼尼龙的代谢速度提高 胆汁酸结合剂：在肠道内结合口服的糖皮质激素，减少其吸收 利福平：诱导CYP4，可使强的松龙的AUC下降60% 卡马西平：诱导CYP4，可使强的松龙及甲基强的松龙的半衰期缩短一半,激素疗效不佳的对策,.,44,激素疗效不佳的对策,积极应对,.,45,合并症： 感染 血栓栓塞 蛋白质营养不良 急性肾衰竭 糖皮质激素用法不当,激素疗效不佳的对策,积极应对纠正可逆性因素,.,46,痤疮： 局部治疗为主：碘酒、酒精 隐性感染： 口腔、肛周脓肿等：切开引流 特发性腹膜炎：压痛（-）、反跳痛（+）、 腹水WBC 去除感染：积极寻找感染灶、合理应用抗生素、 使用免疫增强剂,激素疗效不佳的对策,积极应对纠正可逆性因素：感染,.,47,高危因素：血浆白蛋白10g/L，高纤维蛋白原血 症，低血容量 预防性抗凝治