脑卒中康复现状PPT参考课件.ppt

1、脑血管意外康复现状康复和研究热点、朱宗俊、1运动障碍(片麻理/肌张力/不随意运动/运动协调异常/平衡功能故障)语言/语言功能故障(失语症/构音障碍)吞咽障碍感觉障碍(普通感觉/特殊感觉)认知障碍(身份验证丧失/失用症/注意障碍/记忆障碍/思维障碍)视觉障碍心理障碍(脑卒中后抑郁)二便障碍、2脑血管意外恢复的主要因素决定脑血管意外预防和脑血管意外恢复治疗研究的转变新康复模式的未来研究发展方向；3 )脑血管意外恢复的主要因素，损伤的初期阶段：损伤程度(皮质脊髓通路功能)脑卒中后抑郁恢复治疗：类型、用量和持续时间等社会人口因素：性别、年龄， 种族、经济状况等基因；4 )决定损伤初期阶段脑血管意外后恢

2、复效果的最重要因素多能恢复脑血管意外患者(初期损伤严重者除外)的最大恢复可能性。 可通过做评估5、CST初期损伤的程度来预测慢性期运动功能故障。 用运动评价电大姨妈评价(经颅磁刺激TMS诱导健侧肢体诱发电位)功能性磁核共振fMRI技术观察脑活动模式等方法发现运动损伤有预测价值。 并存疾病(如糖尿病、重度侧脑室周围白质病变和既往脑血管意外史)对治疗效果有不利作用。 6、脑卒中后抑郁、脑卒中后抑郁(PSD )的发病率可达到40-50%。 早期脑血管意外抗抑郁治疗促进患者运动功能的恢复。 “氟西汀能恢复急性缺血性卒中运动功能”实验。 双盲安慰剂对照实验除简单治疗脑卒中后抑郁外，选择性血清素接纳体阻断

3、剂(SSRI )也许有利于恢复。 7、康复、类型、接触剂量、持续时间。 在脑血管意外的39个月后，对于存在少量腕关节和手指运动的患者，使用强制运动疗法(CIMT )比传统疗法更有效。 但是，急性期该疗法的疗效必须与传统疗法同等或在其以上。 8、社会人口因素、年龄、性别、人种、社会经济状况(保险类别、教育程度、家庭总收益等)接受治疗的程度9、基因、遗传多样性可以说明人与人之间恢复效果的多样性。 基因多态性、脑源性神经营养因子(BDNF )多态性是研究最广泛的一种。 在突触可塑性、学习、记忆方面发挥着重要的作用。1.0、脑血管意外预防、症状性脑动脉狭窄、症状性脑动脉狭窄是否需要心脏支架置换术治疗是

4、近年来脑血管疾病领域的争论点之一。 症状性颅内动脉狭窄(狭窄率70)/颅内外椎动脉狭窄5.0患者与积极的药物治疗相比，气球扩张心脏支架与wingspan自扩张心脏支架一样，在脑血管意外复发或并发症的发生上不占优势。 对症状性颅内动脉狭窄患者的积极内科治疗是不争的事实，目前药物治疗仍是主要的治疗手段，心脏支架治疗的可行性还需要循证医学证据。 1.1、”型高血压病是脑血管意外最主要的独立危险因素。 伴有同型半胱氨酸(Hcy )血症的原发性高血压被定义为“型高血压”。 叶酸是众所周知降低Hcy水平的最有效药物之一。 2015年，北京牌高等院校霍勇教授的研究工作团队在JAMA杂志上发表了降压治疗和云同

5、步加叶酸的中国脑血管意外一级预防性试验(CSPPT )结果。 为我国高血压患者的降压治疗和云同步补充叶酸，具有更理想的脑血管意外预防效果。1.2，脑血管意外康复研究与转换，1，脑血管意外康复干预的最佳时间是什么时候2，康复持续时间和密度研究3，新技术和设备被应用于康复4，康复干预脑反应历程研究5，动物实验转换，1.3， 脑血管意外康复干预的最佳时机和强度目标临床医师的担忧和治疗师的困难极早期康复(AVERT )多中心随机临床试验传统疗法组或极早期干预(VEM )组的死亡率、跌倒次数、早期神经功能恶化无明显差异步行能力恢复VEM与3个月Barthel指数之间存在相关性系统回顾-部分(有限)支持更

6、高治疗剂量，测试了脑血管意外后运动功能恢复的前瞻性量探索性研究方法、1.5 )、新技术和设备应用于康复治疗的挑战、减量支持跑步机Duncan等在减量支持跑步机和标准家庭物理治疗方面的差异。 本单盲试验参加者(脑血管意外后12-16周)随机分为3个持续时间组：脑血管意外后2个月开始的家庭运动计划组、脑血管意外后2个月开始的减量起搏点训练组、脑血管意外后6个月开始的减量起搏点运动组。 机械人鼎力相助技术、1.6、康复干预脑反应历程研究、功能性核磁共振成像(funcitionalmagneticresonanceimagingfmri )显示了脑各区域内静脉毛细血管中血氧状态导致的磁核共振信号微小变

7、化，能够在不损伤正常机体的情况下实现脑活动的功能定位。 fMRI检测出的只是血氧浓度的变化，而不是神经元自身的电活动。 从fMRI的观测结果对脑活动的结构、功能和反应历程进行了总体描述和解释，还在研究中。 1.7、磁核共振弥散张量成像是一种观察和评价脑白质纤维完全性的技术，可以定量测定表观弥散系数(ADC值)和部分各向异性现象值(FA值)，两者都可以清晰地反映脑白质纤维的损伤，而且是通常的mrr 脑白质纤维的轨迹形状、构造位置、局部解剖和相互的连接。 1.8、动物实验的转换挑战，脑血管意外动物模型实验的成功还未完全转换成人类研究的成功。 几乎没有可以用动物模型模拟的要素。1.9、新的康复模式、

8、1无创脑刺激2脑机接口3新型电刺激基于4镜像神经元理论的中枢干预技术5生物疗法6药物治疗、2.0、无创脑刺激、理论基础：运动皮质间的“大脑半球相互作用”该理论模式是脑血管意外后功能故障的原因，认为脑卒中后两半球运动相互作用不平衡(p 2.1、经颅直流刺激tDCS可重复经颅磁刺激rTMS 1，提高患侧运动皮质兴奋性，降低对侧运动皮质兴奋性，改善慢性脑血管意外患者的运动功能。 2 .调节两侧运动皮质兴奋性到云同步的途径。 3 .研究证明，联合使用双侧大脑半球tDCS或rTMS能够促进运动功能的恢复。 2.2、rTMS利用磁场对运动皮质部分诱导电流，改变诱发动作电位的皮质神经元细胞膜电位，并产生诱导

9、电流，影响脑内代谢和神经电活动. tDCS在运动皮质中直接流过微弱的电流。 tDCS的电流通过贴在头皮上的电极片而传递，不诱发动作电位，而是根据刺激的极性模拟了膜电位和皮质兴奋性。 由于2.3、tDCS计可以携带，所以患者在接受康复治疗后云同步只能接受这种刺激治疗rTMS在相对于固定位置不运动时只能刺激治疗患者，与康复治疗同步使不得。2.4、tDCS的临床应用： tDCS用于脑血管意外患者的运动功能恢复、吞咽困难、失语症和视觉感知障碍的研究，应用tDCS促进脑血管意外恢复的研究具有挑战性的问题是最佳接触剂量与配合、脑血管意外患者的长期安全性和tDCS效应量。 2.5、tDCS刺激方式有阳极刺激

10、、阴极刺激、假刺激3种。 阳极刺激通常增强刺激部位神经元的兴奋性，阴极刺激则降低刺激部位神经元的兴奋性。 模拟刺激多作为对照刺激。2.6、RTSS临床应用： RTSS被美国食品药品监督管理局(U.S.FDA )批准了“药剂耐受力抑郁”治疗。 RTSS近年来广泛应用于”失语症”的治疗，认为射频波RTSS刺激脑优势半球或次低频RTSS刺激脑非优势半球有利于脑血管意外后失语患者的康复. 2.7、次低频刺激损伤对方大脑皮质使运动区的兴奋性降低射频波刺激提高患侧大脑皮质的运动区的兴奋性。 rTMS可引起脑血管意外患者的癫痫，特别是射频波刺激。 双侧刺激对治疗效果有积极作用，但哪一侧的大脑皮质rTMS效果

11、更好还不清楚。 具有2.8、光、rTMS、光、2.9、光、tDCS、光、3.0、光、tDCS (高精度)、3.1、光、脑功能接口、运动功能故障的脑血管意外患者从其思想上在运动通路与执行实际功能的通路之间的连接被断开。 因此，脑接口技术的概念是读取来自脑的信号，使用去查询密码计程仪程序控制外围设备以打破此中断。 大脑-机器接口是建立在大脑与计算机和其他电子设备之间的直接交流和特罗尔通道，通过这个通道，人类可以直接通过大脑来表达想法，操作机器，不需要语言和动作。 这可以有效地增强身体严重残疾患者与外界的沟通和外部控制环境能力，提高患者的生活质量。 除3.2、电脑接口、3.3、基本构成：人外，BCI

12、系统主要包括放大电路、信号采集与预处理、特征提取、特征分类、外围设备、反馈系统等。 BCI系统读取脑活动的电信号并转换为数字形式，控制计算机的识别、处理，进而控制计算机光标的操作、电视的开关、机械假肢的控制等执行用户针织面料活动。 3.4、BCI系统基于表面脑电、皮质脑电、脑磁图、近红外光谱、功能性核磁等BCI技术，人类通过控制脑信号和环境的相互作用，可以影响、改变环境，取代损伤的功能，使残疾人群能够实现交流和移动，获得操作物品的能力3.5，3.6，应用前景：3.7，(1)信息传输率(带宽)经验人操作得最快的电脑接口系统，最大传输率也是25b/min，相当于每一分钟的3个字符，正常会话和通信还

13、很慢。 (2)高误差率目前实验室研究阶段的BCI系统的判断正确率优于估计的正确率，但离实际应用的需要还有一定距离，BCI的特征信号提取和分类技术尚不完善。 改善和解决这些个问题可能需要较长的研究探索时间。3.8、对侧控制功能性电刺激、对侧控制功能性电刺激(ccfes) )创新功能性电刺激治疗。 Knutson在2007年提倡的是健侧手的运动中FES装置刺激患者侧手的同一部位进行类似运动。 根据健侧肢体的控制信号调节对患侧肢体的电刺激强度。基于3.9、镜像神经元理论的中枢干预技术，镜像神经元(mirror neuron，MN )是近年来神经科学领域最重要的发现之一，分布于不同脑区域的MN构成镜像

14、神经元系统(MNS )，该系统能够很好地统一动作感觉和动作执行。 研究表明，在语言、移情、动作理解与模仿、运动想象与运动学习等重要神经大姨妈过程中起着重要作用。4.0、运动想象疗法镜疗法虚拟仿真技术、4.1、运动想象疗法、运动想象疗法是不伴有明确的身体运动，在心中反复模拟、练习运动活动的训练方法。 最早用于技术性体育训练的，例如高尔夫技术训练、跳水等。 目前广泛应用于康复医学如脑血管意外肢体功能训练、脊髓损伤后神经源性膀胱排尿障碍训练。 心理神经肌肉理论(psychoneuromuscular theory，PM )目前是对本疗法的有力解释。 该理论基于个人神经中枢已经建立在运动计划和“程序流

15、程图”的概念上，假设运动和实际运动两者具有相似的运动神经元路径，通过训练神经中枢中已经记忆的运动模式，可以激活相应的运动控制区，实现运动技术的学习，达到与实际运动相同的效果4.2、镜像疗法、镜像疗法又称镜像视觉感知反馈疗法(Mirror Visual Feedback，MVF )或镜像疗法(mirror therapy )，Ramachandran于1995年提出，最初用于幻肢痛和脑血管意外后运动功能故障的治疗，现在是单侧肢体障碍在镜像治疗中，患者可以看到健侧肢体运动的镜像，激活相应皮质的镜像神经元，脑电图证明其放电形式与实际执行动作时的脑区电活动相一致，因此有助于恢复受影响的侧肢体的运动功能

16、。 视觉感知种子文件背影响中枢感觉、运动区皮质电活动并具有云同步，而中枢部分可塑性，因此通过视觉感知种子文件背实现康复训练的目的也成为可能。 4.3、虚拟仿真技术、虚拟仿真(VR )技术使计算机建构模拟现实世界效果的特殊环境，通过多种传感器数据老虎钳，使用户“没入”这个虚拟环境中，进行操作和控制，以达到特殊的目的。 为不同类型的功能故障患者提供不同的虚拟训练平台，以给患者男同性恋和完成兴趣工作的方式反复进行康复训练，激发患者的积极性。 4.4、生物疗法、生物治疗用药是采用生物法产生的治疗性材料。 恢复脑血管意外最常用的是干细胞技术，营养因子也包含在此类中。 4.5、干细胞技术：4.6、干细胞是

17、自我更新、多向分化潜能细胞球。 根据个体发育过程中出现的前后顺序，干细胞可分为胚胎干细胞和成体干细胞。 按其功能可分为无所不能干细胞、多能干细胞和专门干细胞。 4.7、移植方式：立体注射病灶：所需细胞球量少，可直接在病灶部位发挥作用，但该方法侵袭相对大，可能损伤正常脑组织。 经血管移植：损伤小，细胞球分布广，有输送大量细胞球的能力，对神经组织的干扰作用少。 但是，需要通过血脑障壁，移植的细胞球的一部分被吸入脾脏和肺，根据需要需要使用适当的方法将移植的细胞球移动到病变部位。 穿腰注射蛛网膜下腔：避免血脑障壁损伤，有助于更多移植细胞球进入脑内。 4.8、移植部位：缺血半暗带区是最佳移植部位。 该区仍有侧支循环，炎症反应轻，避免了供血不足和炎症环境的不良影响。 4.9、移植时间：移植的细胞球在脑血管意外的各个阶段都能生存，但脑血管意外急性期的细胞球成活率低于亚急性期和晚期，其原因是严重的动脉梗塞导致血液供给减少，移植的细胞球减少营养，如急性期的炎症介质和氧自由基等影响移植细胞球生存的急性期发生的神经营养因子(NTF )少，移植5.0、红紫素(EPO )干细胞信号分子血管内皮生长因子(VEGF )胚胎成