中心性浆液性脉络膜视网膜病变.ppt

1、中心性浆液性脉络膜视网膜病变，黔东南州人民医院，1，认识过程。 2、发病机制。 3、病因。 4 .临床表现。 5 .鉴别诊断。 6 .治疗。 一、中浆的认知史，1866年von Graefe首次报道，当时称为复发性中央性视网膜炎。 1927年Horniker被命名为中心性血管痉挛性视网膜炎，但当时认为“中浆”与视网膜血管痉挛有关。 1965年，Maumenee通过FFA发现“中浆”失去了RPE的代偿，屏障功能受损，浆液泄漏导致浆液性RPE和神经上皮脱离，因此认为其原发病巢位于RPE层。 近年来，ICGA技术发现“中浆”有脉络膜毛细血管的异常灌注，因此认为其原发部位为脉络膜，RPE和视网膜病变为

2、继续发病病变。 二、发病机制是导致RPE和脉络膜毛细血管发生缺血、炎症、外伤、变性、生化或免疫学变化。 FFA认为“中浆”主要是失去RPE细胞球的代偿，显示RPE连续性中断，出现RPE漏出染料，这是RPE连接复合体的屏障功能破坏的结果，而不是RPE细胞球坏死。 色素上皮连接复合物由于RPE细胞球屏障功能的破坏以及RPE细胞球转运络离子泵功能的异常，在视网膜下形成积液，形成黄斑区的圆板状视网膜脱离。 ICGA发现“中浆”病例不仅有RPE渗漏性变化，而且主要是相应区域脉络膜毛细血管充盈迟缓或高灌注，渗透性增强的现象。神经上皮脱离形象、三、病因、本病病因至今不明，可能是多因素作用的结果。 其发病可能

3、与a .年龄： 2050岁青壮年，其中8.0岁为3545岁有关。 b .性别：男性比女性多7倍以上。 c .精神紧张： a型性格者交感神经紧张，容易产生情绪变动，血中儿茶酚胺高，容易发生中浆。 d .吸烟、饮酒或长期大量应用皮质类固醇。 e .其他：疲劳、感冒病、细小病毒感染、肝炎等。 四、临床表现，一、症状，不同程度的视力下降和视力模糊，一般为0.8 4.0，很少低于0.2。 视物的变形、变小：由于浆液性脱离导致视细胞球排列不规定性或间隔扩大。 中心或横中心相对或绝对暗的点。 无法承受强光的刺激，经常伴有色视野变化。 部分患者早期有远视性屈光变化。 2、眼底见，视神经乳头和视网膜血管无反常的

4、改变。 早期后极部视网膜出现闪烁反射，中心凹光反射消失。 发作期黄斑部可见大小不同的圆形或椭圆形圆盘状浆液性视网膜脱离，轻度隆起，颜色稍暗，其边缘有轮状反光晕环。 发病时期老年人浮肿区色素上皮表面和脱离的视网膜内表面有黄色、白色针尖样、颗粒样渗出。 可以认为视网膜下的血浆含有的蛋白类物质和脂肪成分的凝集。 恢复期，原浮肿区视网膜见粟粒黄色、白色小斑点和色素斑，成为在先发病的残留特征。 3、荧光造影中可见的FFA是“中浆”诊断和治疗不可缺少的检查技术，至少有以下表现形式： (1)漏出点类型： a .喷出型b .点扩大型c .横中心漏出点d .非典型漏出点，a .喷出型、发烟状或蘑菇云状，中浆10

5、20，荧光色素为色素上皮出现针尖大漏点，迅速扩展，向上方喷出，到达视网膜剥离的最上缘后，前端向两侧或单侧折断。 最后荧光减弱，描绘脱离区的轮廓。 b .点扩大型(墨水浸分散型)以染料漏出的点为中心向周围扩大，占7080，晚期会聚集萤光素。 有时漏出性病灶多处，除黄斑区主要损害外，周围还有类似的漏出点，称为卫星炉。 多发性中浆，c .不是典型的渗漏，FFA显示极缓慢的渗漏或极不明显的渗漏。 呈现极薄的中央低荧光，外周高荧光组成的丛状变化，是中拉力赛恢复期的表现，或者是激光治疗后恢复的表现。d .横中心的漏出点，其漏出点不在黄斑区的范围内，除了颞侧上下血管弓以外，偶尔也在视神经乳头侧。 (2)无渗

6、漏点类型，部分晚期患者造影时未见渗漏点，证实病变已治愈，但馀下的视网膜下拉力赛尚未完全吸收，一般仍需2.4周。 (3)色素上皮脱离，偶见于中浆患者，占1.7。 眼底镜下有圆形或椭圆形隆起，颜色均匀，比其他部分稍暗。 多数情况下，围着灰色的红光晕，呈囊样外观。 色素上皮与Bruch膜密切相连，因此脱离范围不大，约为1/41/3盘径。 离缘几乎成了垂直角。 FFA :动脉前期有荧光，描绘范围，随着背景荧光的增强而增强，但其大小、形态不变。 色素上皮脱离对象、1.5动脉期、1.9动静脉期、动静脉期、晚期、(4)透射荧光、陈旧性病变中局限性和弥漫性色素脱离、FFA中色素脱离的斑点如小窗，透射脉络膜的荧

7、光也称为“窗样缺损”，其边缘清晰，大小范围不变不是动态的，而是静态的。 3种病变的FFA表现对比，中浆的OCT表现，五，鉴别诊断，一、中心性渗出性脉络膜病变好发于青壮年，女性多于男性。 眼底镜下：黄斑区水肿，灰黄色渗出，多数出血。 FFA :中渗透的CNV渗漏点出现在动脉早期，中浆渗漏点出现在静脉期的中渗透早期为CNV形态，中拉力赛为针尖一样的渗漏点。 2、先天性视乳头小凹，浆液性视网膜剥离的边界达到视乳头侧缘。 FFA :乳头上早期有边界明显的局限性弱荧光区，晚期为高荧光，区外没有荧光素泄漏。 六、治疗、保守治疗： (1)有学者认为，本病具有局限性，8090名患者一般在3.6个月内可以自行治

8、愈，故不进行治疗。 (2)降低毛细血管通透性的药物：可以使用vitC、vitE、芦丁等。 一般情况下，强血管扩张药无效，以免病变部位渗出恶化。 精神紧张和休息不好的人，可以适量服用镇静剂。 避免过度劳累，注意营养、休息，减少刺激性食物的摄取，停止禁止吸烟。 严禁使用糖皮质激素。 激光光凝治疗：成功的光凝治疗可以缩短病程，减少复发，目前光凝疗法是治疗中拉力赛的安全有效的方法。 1、激光光凝的目的是由于中浆与色素上皮屏障功能损伤有关，激光的目的是利用激光热效应破坏失代偿的RPE细胞球，刺激周围正常RPE细胞球增殖，形成新的RPE屏障功能。 随着光凝损伤的修复，漏出点被封闭了。 2、光凝治疗的适应证

9、，所有接受光凝治疗者，漏点应在黄斑无血管区以外，即距中心200m以内。 长期药物保守治疗，无明显改善者。 有发作史、预后视力差、复发或发作时，请考虑使用激光。 由于工作和生活的需要，要求尽快恢复视力，减少眼睛的症状。 病情不反复发作、病情不延迟者，提前照射激光。 3、激光治疗残奥表，波长：氪黄激光最为理想，氪红激光及氩绿激光也可以使用，不使用蓝光。 光点直径： 50200m。 电力：开始为75mw，逐渐增加到100200mw。 曝光时间：0.10.2s。 分数： 110分。 点反应：级。 4、激光预后，若封闭成功，渗漏点2周内消失，2.3周黄斑水肿消退。 大多数患者视力会立即提高(1周后)，但视力变化、物色暗淡等感觉会持续很长时间。 5、激光并发症；(1)误伤黄斑：光凝治疗时患者转动突然地眼乌珠，光凝斑接近中心凹陷，使用激光功率大，引起中心凹陷损伤，中心视力下降或形成中心暗点。 (2)脉络膜出血：使用的激光功率高会损伤脉络膜血管，引起视网膜下出血。(3)视网膜下新生血管膜形成：使用高功率、小点治疗，Bruch膜容易破裂，脉络膜新生血管