DVT诊断治疗指南

1、DVT诊断治疗指南，浙江省嘉兴市第二医院ICU蔡氏诫命，基本概念，下肢深静脉血栓(DVT) :纤维素，血小板，红细胞等血液成分在深静脉血管内形成凝血块(血栓)。肺血栓栓塞症(pte) :是指静脉系统或右心血管系统堵塞肺动脉，或其分枝引起肺循环障碍的林爽及病理生理综合症。静脉血栓栓塞(VTE) : pte和DVT是同一疾病过程中的两个不同阶段：VTE、guidelins on the diagnos and management of acute pull monary embalolism、European heart 与患者相关的环境相关的重要因素(OR10)骨折(臀部或腿)臀部或膝盖更换一

2、般外科大创伤脊髓损伤易感因素(OR2)卧床3天，如长车或空中旅行，年龄增加腹腔镜手术(如胆囊切除术)肥胖妊娠/产前静脉曲张，中风发生妊娠/产后下腔静脉血栓倾向guidelines on the diagnsis and management of acute pull monary emolism，European heart journal (2008) 29，22762315，geerts web Chest、2008、133(suppl 6)、Geerts WH、bergqvista、Pineo GF、Et al。prevenon of venous throombombolism :

3、American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines(8 th edition)chest，2008，133(suppl 6)，下腔静脉解剖学，下腔静脉分为两种深浅。肌肉中间和动脉在一起，小腿叫颈静脉，小腿叫颈静脉，大腿叫大静脉，接着是髂外静脉。皮下，主要是大隐静脉和小隐静脉的浅组。大隐静脉将四肢内侧转移到腹股沟韧带下的椭圆形巢，进入股静脉。DVT形成机制，1856年Virchow是深静脉血栓(DVT)的三大因素，血液的高凝固状态血管壁损伤血流缓慢的三个因素中，单个因素的发病较少，经常有

4、两个或三个因素复合，导致深静脉血栓形成，其中血液成分变化导致高凝固状态是最主要的原因。DVT林爽症状、下肢水肿、疼痛和静脉曲张是下肢DVT的三大症状。根据下肢水肿的平面图，静脉血栓的上限一般可以从腘静脉推测下小腿水肿病变。股静脉膝关节水肿疼痛；股静脉中大腿水肿；臀部水肿，用于髂总静脉；双侧下肢水肿是下腔静脉。疼痛大部分是冲突或钝器，静脉曲张大部分是慢性横向循环的征兆。为DVT林爽症状类型，小腿肌肉静脉血栓(周边类型)，术后下肢深静脉血栓的好部分。病的范围小，炎症反应轻，林爽症状不明显，容易忽略。通常感觉到小腿痛或肿胀，腓肠肌有压痛，脚踝有点肿。Homans是阳性的。髂股静脉血栓(中心型)，突发

5、疾病；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下四肢扩张明显。浅静脉扩张，尤其是腹股沟和下腹壁明显。股三区，股静脉和股静脉填充血栓形成带；伴随发烧，但一般不超过38.5。侵犯下腔静脉的巡航扩张。血栓脱落会导致肺栓塞。，DVT林爽症状类型，股静脉血栓逆行扩张或小腿肌肉神经丛血栓，血栓生长，四肢全静脉系统，几乎全部闭合，动脉痉挛，同时，特别是被称为股青瘤。疼痛严重，四肢全部明显肿胀，皮肤紧张，闪亮，呈蓝色，起泡，皮温明显减少，背部、胫骨动脉搏动消失。全身反应明显，体温超过39，会出现休克和四肢静脉坏疽。大白瘤：下腔深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛，Homans综合征阳性：四肢伸展，脚踝弯曲，gastrocnemi

6、us肌肉和比目鱼肌肉手动拉出，刺激小腿肌肉内病变的静脉引起小腿肌肉的剧烈疼痛。Neuhof综合征(即腓肠肌压迫检查)阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉的深层疼痛。DVT后综合征(PTS)，PTS的发生率约为20P%，被称为晚期血栓、经常静脉曲张、色素沉着、溃疡、水肿等。DVT辅助检查，1阻抗体积跟踪测量：对有症状的近端DVT的灵敏度、特异性高，操作简单，成本低。但是对无症状DVT的敏感度低，阳性率低。2血浆d二聚体测定三色多普勒超声探查：4 .放射性核素扫描检查：扫描显示，利用核素进行深静脉血流或血液微量成分浓度增加，DVT诊断是有价值的郑智薰侵入性检查。5.螺旋CT静脉造影(CTV

7、):是近年来同时检查腹部、骨盆和下肢深静脉状况的新DVT诊断方法。6.静脉造影：除DVT诊断的“金标准”、静脉超声、常规下腔静脉超声外，建议可疑患者进行压迫静脉超声成像(compression venous ultrasonography，cus)检查。也就是说，通过探针压迫观察等诊断下腔静脉血栓，应该没有静脉压迫或静脉血流信号为DVT的特定迹象。CUS在诊断近端血栓时的敏感度为90%，特异性为95%，中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识2009，DVT林爽可能性评估：Wells林爽得分，林爽可能性：低0；一般，12分；高度，3。如果双方下肢都有症状，首先是出现严重症状的一方。DVT诊断过程，

8、深静脉血栓诊断和治疗指南2007，中国医学会外科学系血管外科学，急性下肢DVT的治疗，抗凝治疗溶栓治疗手术介入放疗，下肢急性DVT抗凝治疗，ADVT患者诊断，短促治疗SCL mwh(grad 11急性DVT、LMWH、UFH推荐，Or fondaparinux为INR 2.0 24小时(grade 1c)。aDVT建议在LMWH、UFH、fondaparinux开始治疗，同时服用vka (grad1a)。iv ufh是DVT早期治疗，IV UFH是ADVT治疗，建议负荷(80 U/kg or 5，000 U)，稍后提供(initially at a dose of 18u/kg/h or 1，

9、300u/h)治疗达到稳定水平后，以每天为单位测定APTT1。，根据体重控制一般肝素量的“拉斯克”程序APTT肝素容量的调节秒调节剂负载量80IU/kg，之后18IU/(kg.h)保持90 3.0定药1h，减少3IU/(kg.h)继续服用，反系数xalevel (grad1a)。重症肾功能衰竭ADVT患者建议使用UFH代替LMWH (grad2c)。由于暂时性或可逆性诱发因素引起的DVT患者建议VKA抗凝期为3个月，而不是短时间(grad1a)。对于没有明显诱发因素的DVT患者(特发性静脉血栓)，评估VKA抗凝建议的最少3个月(grad1a)，3个月后出血和收益的危险，决定是否进行长期抗凝治疗

10、(Grade 1A)，对于没有出血危险且易于抗凝检查的特发性近端DVT患者，进行长期抗凝治疗(grad1a)没有明显诱发因素的首发长距离隔离DVT建议3个月，而不是长期抗凝剂(grad2b)，建议长期治疗的头3到6个月使用LMWH抗凝剂(grad1a)，然后使用VKA or LMWH长期抗凝剂，直到癌症痊愈为止。接受长期抗凝治疗的患者应定期个体化后，重新评估风险和好处(Grade 1C)，抗凝强度，在DVT患者VKA抗凝治疗整个过程中，INR 2.5 (2.0 to 3.0) (grad1a)特发性DVT患者VKA抗凝治疗3个月后，建议抗凝强度(INR rad)与INR range of 2.

11、0 to 3.0相比，反对高强度治疗(INR range，3.1 to 4.0) (grad1a)。下半部没有症状的DVT治疗，无症状DVT患者的早期和长期抗凝治疗与症状为DVT的情况相同(grade 1c)。(advt导管溶栓(CDT)，如果医疗条件适当，有选择性低出血风险的大范围近端ADVT(在这里静脉异常血栓)患者(eg，iliofemoral DVT，symptoms for 1 year)建议CDT治疗，或急性症状和栓塞后障碍(Grade 2B)。ADVT患者CDT成功治疗后，建议使用静脉基础病变(grad2c)的球囊成形术和支架，如果医学条件符合，建议使用药物机器溶栓剂(如溶栓碎片

12、和/或吸入)而不是单独CDT，治疗时间(Grade 2C)。如果ADVT患者CDT成功，就像没有给CDT患者注射的抗凝剂和治疗强度(Grade1c)，ADVT系统溶栓治疗，如果CDT不适合，就有低出血风险的大范围近端ADVT患者(eg，iliofemoral DVT，symptoms for 1 绝对禁食任何时候出血性或原因不明的中风6个月内缺血性中风中枢神经系统损伤或肿瘤3周内外伤、手术、头部损伤被称为1月内胃肠出血的活性出血、相对禁忌症6个月内短暂性脑缺血发作顾颉刚抗凝剂妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏术不适应高血压(收缩期180 mmHg)进行性肝病感染性心内膜炎活性消化

13、性溃疡、 国内专家协议溶栓禁忌，绝对禁忌：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌：(1)两周内的大手术或不能压迫分娩、器官活检或止血部位的血管穿刺；(2)2个月内缺血性脑卒中；(3)10天内消化道出血；(4)15天内严重创伤；(5)1个月内神经外科或眼科手术；(6)严重高血压(收缩期血压180 mm Hg，舒张期压力110mm Hg)，难以控制；(7)最近进行了心肺复苏。(8)血小板数低于100109/l。(9)怀孕；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能衰竭；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左房血栓形成；(16)75岁。经皮静脉栓塞切除术，ADVT患者不建议单独经皮栓塞切除术(grad2c)。advt手术静脉栓塞移除建议在医疗条件适当的情况下，选择性i