CVVH治疗剂量计算及选择

1、1,CVVH治疗剂量计算及选择,刘乐欢 血液净化科 济宁医学院附属医院,目录,CVVH的基本原理 CVVH治疗剂量计算 CVVH时治疗剂量选择,肾小球滤过率(GFR) 单位时间内肾小球滤过的血浆量 正常成人约120ml/min,肾小球滤过的基本原理,CVVH的基本原理,A,V,滤出液,CVVH溶质清除机制对流作用,溶质随液体移动-“溶剂拖移”,CVVH溶质清除机制对流作用,对流 液体从半透膜压力高的一侧流向压力低的一侧，溶质随之移动 跨膜压为源动力 肾小球清除水和溶质的方式 血液滤过的溶质主要清除机制 受滤过膜面积、跨膜压、筛选系数、血流量影响 清除中、小分子物质,CVVH液体清除机制超滤,超

2、滤 在跨膜压(TMP)作用下，溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动 在同一滤器下，TMP越高，超滤的溶剂就越多，溶质的清除也就随之增加,CVVH治疗评价指标,治疗剂量：指CRRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。临床上只能按超滤率给予处方。 超滤率: 单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量 单位： ml/(kgh) 超滤率 是单位时间内血流速度进 血流速度出 超滤率 = 滤器膜超滤系数*滤器面积*TMP,CVVH治疗评价指标,滤过分数 单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数 滤过分数= 超滤速率 / 血浆流量 超滤速率 (ml/h) = 每小时从流经滤器的血浆

3、中清除的液体量 血浆流量 (ml/h) = 每小时流经滤器的血浆量 血液流量增加=滤过分数下降 滤过分数增加=血液浓缩(滤器凝血) 基于血浆的滤过分数 30%基于血浆的滤过分数 30%,CVVH基本概念,前稀释 置换液在滤器前与血液混合进入滤器 后稀释 置换液在滤器后与血液混合进入病人体内,病例分析1,病史 老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并急性肾衰 CRRT治疗条件 后稀释CVVH模式，置换液速度2000ml/h，实际脱水速度100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%。 问题 超滤率和滤过分数是多少？,CVVH后稀释超滤率计算,基本条件 体重

4、75kg，HCT30% 血流速度=150ml/min，置换液速度=2000ml/h 每小时脱水100ml 计算 超滤率=（置换液速度+实际脱水速度）/体重 超滤率=（2000+100)/75 =2100/75 =28 ml/(kgh),CVVH后稀释滤过分数计算,基于血浆的滤过分数计算 滤过分数=（置换液速度+实际脱水速度）/血流速度.(1-HCT).60 滤过分数=(2000+100)/150.(1-0.3).60 =2100/(150.0.7.60) =0.33,病例分析1,病史 老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并急性肾衰 CRRT治疗条件 后稀释CV

5、VH，置换液速度2000ml/h，实际脱水速度100ml/h，血流速150ml/min，HCT30% 问题 1.要使超滤率达到URF35 ml/(kgh)剂量需将置换液速度增加到多少？此时的滤过分数是多少？ 2.后稀释CVVH局限性？是否考虑更改模式？,CVVH后稀释超滤率计算,基本条件 体重75kg，HCT30% 血流速度=150ml/min，置换液速度=2000ml/h 每小时脱水100ml 计算要使超滤率达到35 ml/(kgh)需将置换液速度调到多少 超滤率=（置换液速度+实际脱水速度）/体重 35=（X+100）/75 (X+100)/75=35 X=2525ml,CVVH后稀释滤过

6、分数计算,将超滤率提高到35 ml/(kgh)时的滤过分数计算 滤过分数=（置换液速度+实际脱水速度）/血流速度*(1-HCT)*60 滤过分数=(2525+100)/150*(1-0.3)*60 =2625/(150*0.7*60) =0.420.3,CVVH后稀释局限性,滤器内容易凝血 需要充分的抗凝 出血并发症增加,CVVH前稀释超滤率计算,基本条件 体重75kg，HCT30% 血流速度=150ml/min，置换液速度=2000ml/h，前稀释 每小时脱水100ml 计算 血浆流量=血流速度*(1-HCT)=150*0.7=105ml/h 前稀释对血流速度的稀释分数A =血浆流量/(血浆

7、流量+置换液速度/60) A=105/(105+2000/60) 超滤率=A*(置换液速度+每小时脱水)/体重 超滤率=A*(2000+100)/75=21.3 ml/(kgh),CVVH前稀释滤过分数的计算,血浆中每小时从滤器中滤出的液体为超滤率*体重 前稀释，置换液对进入滤器的血浆有稀释作用 置换液经滤去后留在血液中的液体 2000-(2100-超滤率*体重) 实际每小时从血浆中滤出的液体量 超滤率*体重-2000-(2100-超滤率*体重)=100ml 仅为每小时实际脱水量 滤过分数=每小时实际脱水量/血流速度*60*(1-HCT) 滤过分数=100/150*60*(1-0.3)=0.0

8、16,CVVH前后稀释的比较,前后稀释的结合会起到较好的效果,病例分析2,病史 多发伤，体重85Kg，颅内出血伴横纹肌溶解急性肾衰，HCT0.3 治疗方案 CVVH前后稀释 血流量150ml/h 前稀释1500ml，后稀释1500ml 每小时脱水100ml 要达到超滤率40 ml/(kgh)，前后稀释应如何分配?,CVVH模式前+后稀释超滤率计算,血浆流量：150*(1-HCT)=105ml 滤出液量：1500+1500+100=3100ml 前稀释对血流速度稀释分数 A=105/(105+1500/60) 超滤率=(A*滤出液)/体重=29.5 ml/(kgh),CVVH模式前+后稀释滤过分

9、数计算,滤过分数：单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数 滤过分数=(后稀释置换液速度+实际脱水速度)/血流速度BFR*60*(1-HCT) 滤过分数=(1500+100)/（150*60*0.7）=25.4%,病例分析2,病史 多发伤，体重85Kg，颅内出血伴横纹肌溶解急性肾衰，HCT0.3 治疗方案 CVVH前后稀释，前稀释1500ml，后稀释1500ml 血流量150ml/h 每小时脱水100ml 要达到超滤率40 ml/(kgh)，前后稀释应如何分配,治疗剂量计算,假设前稀释剂量为X，则后稀释剂量为3000-X 超滤率(UFR)=(A*滤出液)/体重kg 40=(A

10、*3100)/85 A=105/(105+X/60) 85*40/3100=105/(105+x/60) X=567ml 前稀释为567ml，后稀释为2433ml,治疗剂量选择,急性肾功能衰竭患者 在Ronco 等一项多中心、大样本（425例急性肾功能衰竭患者）的RCT研究中，按CVVH的剂量将患者分为20 ml/(kgh) 、35 ml/(kgh) 、45 ml/(kgh) 3组，采用后稀释法，结果发现20 ml/(kgh) 组的患者存活率显著低于后2组，提示急性肾功能衰竭患者的CVVH治疗剂量不低于35 ml/(kgh)。另一项RCT交叉研究比较了11例感染性休克并发急性肾功能衰竭的患者，

11、也发现高剂量CVVH（6L/h）可以降低去甲肾上腺素的用量，也更容易维持平均动脉压在目标水平。 目前，急性肾功能衰竭患者接受35 ml/(kgh)的CVVH治疗剂量已被广泛接受。,治疗剂量选择,全身感染 CRRT能否改善全身感染的预后，主要与其清除炎症介质的能力有关，这不但与模式有关，治疗剂量也是影响因素之一。高治疗剂量对全身感染、感染性休克有一定的疗效，但还需要更强的循证医学依据。目前文献报道的HVHF治疗剂量范围较大，最低的采用45 ml/(kgh)，最高在100 ml/(kgh)。 高剂量效果好，目前文献的高剂量范围在45-100. CRRT用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于 45 ml/(kgh)。,治疗剂量选择,重症急性胰腺炎早期 目前获得的循证医学证据均为高治疗剂量。37例重症急性胰腺炎患者的RCT研究显示，高治疗剂量的CVVH(4L/h)可显著改善血液动力学和短期存活率。采取3L/h的治疗剂量持续34小时也可显著提高重症急性胰腺炎的治愈率，而对暴发性胰腺炎则采取50 ml/(kgh)的治疗剂量，持续4896小时获得显著疗效。均为高剂量，但由于未按照体重计算，难以推荐 ml/(kgh) 血液滤过用于重症急性胰腺炎患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量