心肌损伤标志物的使用

1、.心肌损伤标志物的使用与个人理解从Angiology，2005，5.6 (6) :677-691翻译介绍：在过去的数十年中，新的心肌标志物发展，原来的标志物也被重新评估。 心肌标志物不仅成为了重要的诊断工具，对疾病的预测意义也被认识到了。 另外，是否需要冠状动脉干预治疗这样的外伤性处理，心肌标记是决定性的因素。 本文就血清心肌标志物这方面的内容作一综述。传统急性心肌梗死(AMI )的诊断依赖于结合胸痛的生命体征、心电图特征和血清标志物。 但是胸痛不是频发的典型症状，有时还没有，心电图异常也不特异，有时也缺乏的心电图征象。 因此，AMI的诊断在很大程度上依赖于血清标志物的检查。 特别是肌红蛋白和

2、血清肌酸激酶(CK )及其同工酶的检查。 事实上，这些个蛋白升高是对心肌损伤的反应，而不是急性损伤的信号(即损伤后升高，升高后不是损伤的翻译者)。 最近，AMI的定义1、典型的肌红蛋白上升或下降，或者心肌坏死的标志物(CKMB )上升或下降快，至少有以下几项缺氧症状心电图上出现病理性q波心电图的变化通讯端口缺氧的诊断(ST升高或降低)冠状动脉介入治疗2、AMI的病理学发现现代医学实践需要迅速及时诊断患者，及早制定治疗措施。 实验室对患者心肌缺血/梗死的诊断要求迅速、简便、准确，且具有以下特点在所有怀疑AMI的患者中，具有胸痛特征的患者仅发生10%-20%的梗死。 分子标记(心肌标志物)可迅速发

3、现此类人，迅速采取血栓溶解治疗措施。区分血栓溶解治疗后冠状动脉是否再开通，明确是否需要进一步处理。心肌损伤的评估范围是评估AMI预后的好指标。历史回顾Karman于1945年首次报道了AMI患者AST水平的上升。 随后由于专一性更强的LDH和同工酶的出现，取代AST诊断心肌损伤。 尽管如此，CK及其同工酶作为心肌损伤标志物的出现，引起了心肌损伤实验室诊断的革命。心肌损伤的生物标记物(表1 )表1表现如下1、肌红蛋白：上升14小时； 67小时达到顶峰，持续18-24时间。2、总CK:3-12时间上升18-24时间达到峰值，继续36-48时间。3，CKMB:3-12时间上升18-24时间达到高峰，

4、24-36时间持续。4、CKMB2/CKMB1:2-6小时上升69小时达到峰值，持续时间未定。5、肌红蛋白I:2-12时间上升18-24时间达到高峰，持续7-10天。6、肌红蛋白T:2-12时间上升18-24时间达到高峰，持续10-14天。7、LDH:6-12时间上升24-48时间达到顶峰，持续68天。理想的心肌损伤标志物应具有以下特点心肌细胞球浓度高不存在于其他组织中，无论是微量还是病理心肌损伤时迅速释放在血浆中持续几个小时，可以提供方便的诊断时间，但不太长，不能发现新的心肌梗死有着很高的易感性和专一性正确使用心肌标志物对于快速诊断胸痛但ST段无增高的患者和其他患有急性冠状动脉综合征(ACS

5、 )的患者至关重要。 首先消除心肌损伤引起的胸痛有意义的更重要的是预测ACS的危险水平。 最后，它也有助于判断干预治疗措施，如低分子量肝素、遗憾单抗、手术治疗是否有效。 在过去的几十年里，许多新的标记，评价新的方法带来的革命，给我们留下了深刻的印象。 临床上正确使用这些个标记，必须以各标记的长处和短处为基础。 我们回顾了一些常规的心肌标记和新的心肌标记。 探讨了云同步正确使用这些个标记，达到准确诊断和ACS患者预测的目的。肌红蛋白以下内容主要论述了肌红蛋白的特性(翻译略，详情参照原文)。使用cTnT和cTnI进行诊断：比较过cTnT和cTnI的AMI诊断的易感性和专一性。 Hetland和Di

6、ckstein观察了170例疑似AMI的患者，6.8病例诊断为心肌梗死(至少需要以下两点历史： CKMB上升； 新出现的q波和/新出现的ST段上升或下降了0.1mV以上。 用ELECSYS2010系统测定cTnT含量(截止值：0.1ng/ml )，用存取法测定cTnT (截止值：0.1ng/ml )。 48小时内，cTnT和cTnI的易感性分别为99%和96%，专一性分别为78%和88%。 诊断标志物联合研究显示，955例胸痛患者观察CKMB、cTnT与cTnI、肌球蛋白专一性与敏感性，CKMB亚型(CKMB1和CKMB2 )为敏感性(91% )和专一性(89% )最好的早期诊断(6小时内)

7、MI标志物，而cTnI的诊断敏感性CTnT的诊断易感性和专一性分别为62%和96%。 cTnT和cTnI在MI后持续约1.0日以上，可用于后期诊断。 对比，血清CKMB在36-48时间恢复正常水平。 因此，CKMB不能用于晚期诊断，但其上升可以用于估计心肌梗死的范围。心肌肌红蛋白在MI时比CKMB上升幅度大，是具有高专一性和易感性的心肌标志物。 因此，当CKMB正常或有骨骼肌损伤障碍时，cTnT和cTnI可以提供许多重要的诊断信息。 肌红蛋白上升的时间与CKMB相似，但其持续时间比CKMB长，约MI后为1.4日。 因此心肌肌红蛋白在诊断数日至两周以内心血管事件中非常重要，此时CKMB下降到正常

8、范围。 尽管如此，心肌肌红蛋白在诊断心肌梗死方面仍存在不足。 因为他们上升的持续时间过长(cTnT:14； cTnI:7-10 )。肌红蛋白与预后心肌肌红蛋白对ACS预后的预测也有重要作用，其上升的预后判断价值已经在ST诊断上升(q波)的MI(STEMI )、ST诊断上升(无q波)的MI(NSTEMI )、不稳定狭心症下进行了调查。肌红蛋白和MI预后预测在AMI患者中发现了以下事实对没有ST上升的ACS患者进行血栓溶解治疗时，cTnI的上升与4.2的死亡率呈正相关。2.1合作组18982例ACS患者参加的调查研究发现血清cTnT和cTnI浓度升高与3.0日内心脏死亡和梗死密切相关(or:3.4

9、4，9.5置信区间： 2.94-4.03 )。 肌红蛋白的上升对ST上升心肌梗死(OR:3.11 )和非ST上升心肌梗死(OR:2.79 )的长期生存(5月到3年)有预测性。gusto-iia调查者曾报道过类似的研究，gusto-iia实验收集了734ACS患者血清cTnT测定的基础值、峰值、8小时和1.6时间的cTnT浓度。 CTnT基础值为阳性的患者(0.1ng/Ml )，3.0日内死亡率为10%； 后期cTnT上升的患者死亡率仅为5%； cTnT未出现阳性患者，死亡率为0%。 通过判断基线特征，cTnT阳性测试可用于从3.0日预测一年死亡率，8小时和1.6时间浓度可用于加强这方面的预测。

10、肌红蛋白和不稳定型狭心症以及NSTEMI的预后评估血清cTnT和cTnI升高可用于诊断不稳定狭心症和NSTEMI的微小心肌梗死，也可用于反映疾病严重程度。 frings实验证实了这一点，在非干预治疗的患者中，肌红蛋白上升可增加严重的3腔病(severe 3-vessel disease？ 什么？)的风险。在不稳定型狭心症(UA )和NSTEMI中，血清肌红蛋白的升高与早期及晚期预后不良有关。7个临床试验、1.9的多中心合作研究、5360例cTnT和6603例cTnI检测患者为资料的meta分析发现，cTnT阳性(6.0vs1.5%，2.8周)或cTnI(5.5 vs 1.7%，1.0周)中的一

11、个阳性患者死亡率高。另一元分析基于2.1组研究，对3579例无ST段抬高的ACS患者，进行3.0随访，2227例进行长期随访(5个月至3年)。 心肌肌红蛋白阳性(cTnT或cTnI )患者最近死亡率(5.9% vs 1.3% )和长期死亡率(10.1% vs 4.0% )较高。来自TIMI 11A的报告评价了597例UA和NSTEMI患者，1.4日内非致命性梗死和缺血复发率较频繁。 心肌肌红蛋白的升高在CKMB正常的ACS患者中成为更微小的心肌梗死。 加上心肌肌红蛋白的这个特征，UA患者的30%出现了肌红蛋白的上升，产生了今天的“微信息”概念。 这个(微小梗塞)时间很短，虽然有心肌梗死，但CK

12、MB不能敏感地检测出来。 心肌肌红蛋白单独升高可能是由于心肌胞质膜通透性增高，心肌缺氧未发生梗死时，游离存在于心肌细胞球内的心肌肌红蛋白释放2%-6%。目前对缺氧的定义尚不明确，但肌红蛋白升高、CKMB正常的ACS患者是死亡、非致死性心肌梗死复发、血管再通等预后不良的高风险因子。 目前正在积极探索用于治疗不稳定冠状动脉粥样硬化(CAD )的新治疗措施。 肌红蛋白作为高风险的标志，为不稳定的CAD患者选择适当的治疗措施改善预后是有势力的工具。肌红蛋白在术中心肌梗死中的应用术中心肌梗死的诊断尤为困难，手术中骨骼肌损伤较为常见，因此肌红蛋白起着重要作用。a、CABG :术中心肌梗死在术中心电图中发现

13、异常q波，发生率定义为约2%-4%。 心肌损伤在心电图没有变化的时候也会发生。 肌红蛋白是专一性和易感性强诊断术后和冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG )新梗死的标志。 有590例患者的研究表明，血清cTnT浓度超过3.9ng/ml时，CABG在术后2.4时间诊断为术中心肌梗死，其专一性和易感性分别为94%和90%。b、非心脏手术：肌红蛋白是诊断非心脏手术(通常为血管手术)术中心肌梗死的理想指标。 血管手术患者的分析显示，cTnT诊断技术可期待心肌梗死(被定义为在医学超声心电图中发现新的心壁区域运动异常)。 6个月内的死亡率也可以预测，c

14、TnT在1.5ng/ml以上的患者2.8例，与低值组相比死亡率明显高(21% vs 6% )。 在229例主动脉手术患者中，8例(3% )被诊断为术中心肌梗塞，随着cTnI的上升和ECG的变化，或者尸检被发现。 有1.8病例的患者(8% )于术后6个月死亡。 这些个结果表明，cTnI不仅可以作为院内危险因素(in-hospital risk )，还可以作为长期指标判断晚期疾病的发展。表2、心肌肌红蛋白的优点和缺点(将表转换为表达)。优点： 1、利苏克雷贝尔区分的有势力工具2、有高易感性和专一性，骨骼肌有损伤或手术发生时，应检查3、2周以内的心肌梗死，检查微小心肌梗死(CKMB不能)。缺点： 1

15、、由于其窗口过长，不能诊断梗死，判断梗死范围能力差2、发生症状后6 h诊断易感性差。美国血清肌酸激酶CK存在于骨骼肌和心肌细胞球，由于这些个细胞球坏死时释放血，所以CK是心肌坏死的敏感指标，但其专一性不强，骨骼肌损伤时血清CK浓度升高。 CK有3种同工酶(CKMM、CKMB、CKBB )，可由阳离子电泳区分，CKMM的骨骼肌和心肌含量较高，而CKMB心肌含量较高，所以对全CK专一性、易感性更强。 该同工酶占骨骼肌CK的3%，在小肠、横隔膜、卵巢、前列腺中也少量存在。 因此，以上器官受损时，其专一性也受到限制，尤其是骨骼肌受损。 骨骼肌损伤时，CKMB增强表达，增加CKMB同工酶含量，进一步限制

16、其专一性。CKMB可以快速、可靠、低成本、自动检测，在临床实践中得到广泛应用，是诊断金的标准，直到新指标出现。 血清CKMB在症状6小时后上升，在症状发生前检测灵敏度差。 不能用心电图诊断的患者，每隔3小时测定一次CKMB，其易感性为90%。 另外，对于最初没有ST上升的患者来说，可以认为比连续心电图监测更为正确。CKMB在心肌梗死发生后34小时内上升，与肌红蛋白持续10-14天相比，24-36时间下降到正常范围。 这意味着CKMB不像肌红蛋白，可以用于晚期AMI的诊断。 仍用于判断心肌梗死范围，CKMB下降后上升，意味着再次发生心肌梗死。 通过一系列的检查，升降绘制曲线对于维持心肌梗死的诊断

17、专一性是非常重要的。 该方法不包括早期诊断心肌梗死(13小时)，但可用于发生数日后诊断心肌再梗塞。表2:CKMB的优缺点(转换为以下表现)优点： 1、快速、廉价、准确检查2、所有检查均有较高的易感性和专一性3、可用于再梗死的诊断。缺点： 1、骨骼肌损伤或手术时专一性降低2、症状在6 h以内及3.6时间后诊断效率差表3:CKMB子类型的优缺点(转换为以下表现)优点：早期诊断心肌梗死缺点： 1、专一性类似于CKMB、目前检测方法不成熟、方便CK子类型CKMB特殊的亚型已确定，这些个的亚型与羟肽酶(carboxypeptidase enzyme )活性有关，羟肽酶可清除CKMB2末端的赖氨酸残化学基，产生CKMB1。 赖氨酸残馀化学基的数量可以用阳离子电泳求出，远离阳极的子类型的数量很少。 基础氨基酸的丧失导致配置的变化，可以用阳离子电泳分离。 有4种潜在的亚型存在，但体内只存在3种：两端赖氨酸