低钠血症临床诊治进展#专业荟萃

1、低钠血症临床诊治进展,顾 锋 岑晶 陈适 中国医学科学院65:246-249,低钠血症临床重要性严重危害,1,2,3,1,1,1,2,2,2,3,3,3,低钠血症临床重要性 PUMCH资料1,北京协和医院总值班共131天值班(2010年2月10日至2010年11月19日 ) 673例初会诊患者,6,专业知识,所有会诊患者病种分析,低钠血症临床重要性 PUMCH资料2,7,专业知识,DM,甲减,甲亢,肾上腺占位,HTN和PA,甲亢,低钠,DKA,DM,HTN和PA,急诊中电解质紊乱十分常见 低钠血症尤该注意,低钠血症临床重要性 PUMCH资料3,8,专业知识,会诊时表现为低钠血症(共34例) 年

2、龄 51 20岁， 女性21例，男性13例 会诊时血钠值为123.89.7mmol/l 明确原发或继发性肾上腺皮质功能减退史患者 急诊 15/20 平诊/重症监护 4/14,低钠血症临床重要性 PUMCH资料4,9,专业知识,低钠血症发病机制,低钠血症治疗及进展,肾上腺皮质激素,甲状腺激素,心钠素,脑钠素,饮食,渗透压中枢,心、肝、肾脏,抗利尿激素,低钠血症发病机制水钠平衡及其影响因素,钠,钠,水,水,低 钠 血 症,水钠平衡影响因素,饮食,11,专业知识,生理状态下血浆渗透压 280 295 mOsm/kg H2O 测定方法 freezing-point depression vapor p

3、ressure of pleasure Ion-selective electrodes（ISE）,低钠血症发病机制血浆渗透压/ 有效渗透压,血浆总渗透压,血浆渗透压,有效血浆渗透压,假性低钠血症 (Pseudohyponatremia) 火焰光度测定法(Flame photometry) 测量 Na+= Na 血浆容量(水93% +蛋白质+脂肪 7%） 不影响渗透浓度 Ion-selective electrodes（ISE）测量可避免,？,高渗性低钠血症住院患者10-20% 葡萄糖或甘油等渗透性溶质将细胞内液体转移至细胞外 稀释细胞外溶质，即血钠水平降低 直接测定血浆渗透压或校正Na+：,

4、Reddy P and Mooradian A D. Diagnosis and management of hyponatraemia in hospitalised patients. Int J Clin Pract, 2009, 63 (10): 1494-1508,低钠血症发病机制低钠血症与血浆渗透压注意问题,低 钠 血 症,低 渗,等/高渗,高脂、糖、 高渗物质,低血容,非低血容,低钠血症发病机制低钠血症分类,原因：体内有其他增高渗透压的溶质 诊断：直接测定血渗透压（280-295mOsm/H2O） 治疗：血钠并不真低，不处理低钠,胃肠道、汗液、第三间隙丢失,肾脏丢失,肾上腺皮质功

5、能低减 脑耗盐综合症 失盐性肾病 利尿剂治疗： 73% 噻嗪，20%联用保钾利尿，8%速尿,水摄入过多 心、肝脏功能障碍 肾水排泄不能,SIADH 糖皮质激素缺乏 甲状腺功能减退 尿溶质排泄减少,14,专业知识,等容量或高容量性,非低容量性 低钠血症,心、肝脏功能障碍,肾水排泄异常,SIADH,甲状腺功能减退,糖皮质激素缺乏,尿溶质排泄减少,水摄入过多,ADH过量造成肾远端小管重吸收水增多,水中毒,稀释性低钠血症,容量不低,细胞外液扩张 低钠血症(130mmol/l) 低血渗(280mmol/l),高尿钠症(20mmol/l) 高尿渗(100mmol/l),心钠素分泌增加，促进排钠 肾素-血管

6、紧张素-醛固酮系统受抑制 醛固酮保钠作用下降,低钠血症发病机制SIADH,15,专业知识,低钠血症发病机制SIADH病因1,CNS 疾病,恶性肿瘤,肺部疾病,其 它,药 物,SIADH,CNS疾病,恶性肿瘤,肺部疾病,其 它,药 物,.,SIADH,低钠血症发病机制SIADH病因2,北京协和医院2008-2009年入院诊治肺癌患者610例 来诊时血钠下降者27例（4.4%）,陈适，顾锋 等.初诊时表现为低钠血症的肺癌27例临床特点分析.中国实用内科杂志。 2010，9（30）：803-804.,低钠血症发病机制SIADH病因(肺癌)PUMCH 资料1,陈适，顾锋 ，等.初诊时表现为低钠血症的肺

7、癌27例临床特点分析.中国实用内科杂志。 2010，9（30）：803-804.,低钠血症是肺癌的临床表现之一, 在小细胞肺癌中比例更高 肺癌脑转移的患者低钠血症也有较严重的趋势, 常规化疗对纠正患者血钠疗效不佳,* P0,05,* P0,05,低钠血症发病机制SIADH(肺癌)PUMCH 资料1,卟啉病患病率 0.5-10/1000 000 急性间歇性卟啉病内分泌科低钠血症 异质性临床表现 误诊与不适当的治疗 (死亡主要原因 10-40%) 诱因 药物(P450诱导剂)、酒精、 性激素(月经、妊娠)、感染、饥饿等 常青春期后发病，男/女=2/3 预后不良因素 肌无力，意识丧失，机械通气，球麻

8、痹 SIADH导致的低钠血症 早期诊断和治疗非常必要,Kauppinen R. Porphyrias. Lancet 2005; 365: 24152,低钠血症发病机制SIADH(急性间歇性卟啉病),Kauppinen R. Porphyrias. Lancet 2005; 365: 24152,常染色体显性遗传(PBGD基因突变) 基因与环境相互作用，一定外显率 尿卟啉原合酶缺陷，卟啉及前体物质积聚 神经毒性(-氨基-酮戊酸(ALA)与卟胆原) 自主神经 周围神经 下丘脑 原发疾病相关生化检测指标,注：N-正常， =5倍， =10倍， =10倍,下丘脑无血脑屏障保护 ALA与卟胆原具有神经毒

9、性 作用于下丘脑视上核与室旁核 ADH不适当分泌,低钠血症发病机制SIADH(急性间歇性卟啉病),急性间歇性卟啉病 抗利尿激素不适当分泌综合征 低钠血症,青年女性，隐匿起病，慢性病程，急性加重 间断腹痛5年，加重一周，反复抽搐3天 本次腹痛重，伴恶心、呕吐、便秘，尿色变深 反复抽搐，血钠最低101mmol/l，血压最高170/110mmHg ，HR120bpm，伴大量出汗 无铅接触史，父亲亦有腹部剧痛史 血钠低时尿钠40mmol/l，甲功正常，血F不低 日光晒尿（+），尿卟胆原（+），尿卟啉（-） 血红细胞锌卟啉原基本正常,低钠血症发病机制PUMCH case,22,专业知识,低钠血症发病机制

10、CSW vs.SIADH,脑损伤,心血管系统,肾脏,肾脏失盐,脑钠素 心钠素,肾上腺素能 活性增强,肾灌注增加,肾上腺皮质激素？,不由肾上腺皮质激素介导 的肾上腺皮质功能亢进?,CSW (cerebral salt wasting) 常见于头颅外伤或手术后 尿排钠和排氯首先增加，ADH继发性升高 治疗目的 纠正低钠血症 改善低血容量 明确诊断CSW或SIADH非常重要 不同的发病机制及治疗原则,23,专业知识,甲减,心血管系统,消化 系统,呼吸系统,低代谢,神经肌肉 系统,血液系统,粘液性水肿,循环减慢,肾灌注少,GFR下降,水排出受损,发生远低于肾上腺皮质功能减退症 发生于严重甲减患者 年龄

11、大，有粘液性水肿,低钠血症发病机制甲状腺功能减退症,24,专业知识,垂体前叶功能减退患者血容量不少 垂体前叶功能减退患者AVP增高 切除肾上腺，盐皮质激素替代的大鼠实验尿稀释能力减弱 糖皮质激素对ADH的容许作用 足够醛固酮分泌,保钠、排钾,低钠血症发病机制肾上腺皮质功能减退症,25,专业知识,低钠血症临床诊疗常规,低钠血症治疗及进展,低钠血症临床诊疗常规临床表现,体重增加,临床表现与低钠血症的程度与病程明显相关,神经系统 神志异常、癫痫、昏迷、死亡 肌肉系统 乏力、软瘫、腱反射减弱 消化系统 恶心、呕吐,急性/慢性低钠血症 症状/无症状低钠血症 病史 既往糖皮质激素使用 近期致低血钠相关药物

12、使用 急性疾病(胃肠炎、恶性、腹泻) 基础疾病恶化 心衰、肾衰、肝硬化 恶性肿瘤病史 液体摄入增加(4L)或减少 既往存在的内分泌疾病 原发或继发性肾上腺皮质功 能/甲状腺功能减退 既往颅脑损伤、放疗 既往垂体/甲状腺手术,血容量的判断（综合判断） 临床征象：体位性低血压，心率，皮肤干燥 血液动力学指标：中心静脉压，肺A楔压 BUN/CR值，HCT值，BNP值 RAAS系统 低血钠时，随机尿钠浓度30mmol/l 补液试验（500ml1000ml NS ）,低钠血症临床诊疗常规诊治要点,低钠血症治疗及进展,低钠血症治疗及进展,个体化治疗方案！,低钠血症治疗及进展,低钠血症及其治疗相关并发症 未

13、治疗 低钠血症性脑病、脑疝,低钠血症治疗及进展低钠血症相关并发症,急性低钠血症（48小时）,脑水肿,死亡,慢性低钠血症（48小时）,脑细胞排出有机溶质,死亡,重新建立平衡,低钠血症及其治疗相关并发症 过快纠正低钠血症 渗透性神经系统脱髓鞘疾病 慢性低钠血症患者，快速补钠后，逆转细胞内外渗透梯度 引起脑细胞脱水及萎缩，从而引起中央脑桥脱髓鞘症 临床表现 神志改变、惊厥、肺换气不足、低血压 最终出现假性延髓麻痹、四肢瘫痪、吞咽困难,低钠血症治疗及进展过快纠正低血钠(相关并发症),T2高信号 髓磷脂 常见于脑桥中央，同时也可影响其他白质区，致基底节区/胼胝体/大脑白质脱髓鞘 2007年低钠血症指南要

14、求 24小时内增加小于10-12mmol/L 48小时内增加小于18mmol/L,低钠血症治疗及进展过快纠正低血钠(渗透性脱髓鞘),33,专业知识,CSW,针对不同发病机制 个体化治疗方案,低钠血症,低钠血症治疗及进展传统个体化治疗方案,补容量,等渗盐水,低容量性 低钠血症,胃肠道，失汗,利尿剂（停药）,脑性耗盐综合征,盐皮质激素缺乏,补液公式： 补钠量： 男 （142-Na） 体重0.6 mmol 女 （142-Na） 体重0.5 mmol NSmmol58.5/9ml，先1/3，后视情况而定 血Na：120mmol/L 4500mlNS 46g 血Na：130mmol/l 3000mlNS

15、 30g,低钠血症治疗及进展低血容量性 (补充容量）,35,专业知识,限水 如果低钠血症严重持续存在，或患者不配合限水，联合药物治疗 传统治疗药物 抗利尿激素受体拮抗剂使用（有适应症时）,The syndrome of inappropriate antidiuresis: pathophysiology, clinical management and new therapeutic options. 2011,低钠血症治疗及进展SIADH,3%高渗盐 计算：kg预想升高的Na浓度/mmol/hr （70kg，预想升高1mmol/l，则70mmol/hr） 符合以下条件时，终止快速治疗 症状

16、消失 Na升至120mmol/l 纠正至10-12mmol/l的日限 治疗过程中每2小时测血Na一次； 注意心衰，若预计会心衰，可用20-40mg速尿,急 症,非 急 症,补容量,糖（盐）皮质激素的使用 小应激 发热38摄氏度，小手术、外伤 增加一倍 中应激 发热39摄氏度，中手术、外伤 氢可50-100mg/d 大应激 发热40摄氏度，大手术、外伤 氢可100-200mg/d,氢化可的松 20-30mg/day（强的松5-7.5mg/日）早8AM, 下午56点 分服 个体化原则,临床表现：恶心、呕吐、纳差、高热、脱水、低血压 低血钠、低血糖、神志萎靡 处 理：琥氢可 100mg iv st，

17、初始24小时200-400mg 控制后，次日减半，4-5日至维持量,低钠血症治疗及进展肾上腺皮质/甲状腺功能减退,无危象,危 象,甲状腺功能减退 甲状腺激素中度限液,肾上腺皮质功能减退,37,专业知识,Vaptans(Vasopressin antagonist)-抗利尿激素受体拮抗剂 Vaptans+V2R 阻断腺苷酸环化酶信号途径 排自由水 对尿钠、尿钾无作用,低钠血症治疗及进展Vaptans作用机制,管腔侧,基底侧,V2R,Vaptans,Veeraveedu P T, Palaniyandi S S, Yamaguchi K i et al. Arginine vasopressin

18、receptor antagonists (vaptans): pharmacological tools and potential therapeutic agents. Drug Discovery Today, 2010, 15 (19-20): 826-841.,Veeraveedu PT, Palaniyandi SS, Yamaguchi K, et al. Arginine vasopressin receptor antagonists (vaptans): pharmacological tools and potential therapeutic agents. Dru

19、g Discov Today 2010; 15:826841. Mark Sherlock, C.J.T.: The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone: current and future management options. European Journal of Endocrinology. 2010; 162 S13S18.,低钠血症治疗及进展Vaptans临床应用, 安慰剂组(N=119) 托伐普坦组(N=122) AEs 例数 例次 发生率(%) 例数 例次 发生率(%) 合 计 41 52 34.45 68 110 5

20、5.74 口干 9 10 7.56 26 27 21.31 口渴 3 3 2.52 19 20 15.57 发热 3 3 2.52 12 12 9.84 血葡萄糖升高 3 3 2.52 12 12 9.84 心力衰竭 8 11 6.72 1 2 0.82 腹泻 6 6 5.04 6 6 4.92 头晕 2 2 1.68 8 8 6.56 咳嗽 1 1 0.84 7 7 5.74 天门冬氨酸氨基转移酶升高 6 6 5.04 1 2 0.82 血尿素升高 3 3 2.52 7 7 5.74 白细胞计数降低 3 4 2.52 7 7 5.74 ,Plosker G L. Tolvaptan. Drugs, 2010, 70 (4): 443-454. Soupart A, Gross P, Legros JJ,