朱彬毕业论文ppt课件

1、.,1,颅内破裂动脉瘤手术时机和预后关系的临床研究The Operation Timing of Ruptured Intracranial Aneurysmand the Clinical Study on the Relationship of Prognosis,导师：孙志刚,.,2,摘 要,目的：探讨颅内破裂动脉瘤手术时机和预后的关系。方法：回顾性分析2010年9月2012年12月我科收治的60例颅内破裂动脉瘤病人的临资料。60例病人全部行动脉瘤夹闭术，按入院时 Hunt手术时机,.,3,前 言,颅内动脉瘤是因脑血管局部异常瘤样突起改变所引起的，多见于中年人（30-60岁），出血是其多

2、见发病原因，其他原因还有血管痉挛、大动脉瘤引起的占位效应。动脉瘤的发病率较高，在脑血管意外病人中仅次于高血压脑出血及脑梗死。动脉瘤多以蛛网膜下腔出血起病占80%左右。大多数蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage SAH）后主要症状为头痛，自我感觉为“撕裂样”或“电击样”头痛，常伴有脑膜刺激征，意识障碍，肢体运动障碍，恶心、呕吐，二便失禁，约有1015%的病人甚至出现呼吸、心跳停止死亡。在世界卫生组织 （ WHO）的 MONICA（ Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular

3、Disease）研究中， SAH发病后 24h、,.,4,48h、7d内死亡率分别为37%、60%和75%，而发病后28d内的总死亡率为41.7%。动脉瘤破裂出血致残率及致死率较高，是一种严重威胁人类健康的疾病。目前治疗颅内动脉瘤有两种手术方法，分别为开颅动脉瘤夹闭术和介入栓塞术。但现在有很多争议关于颅内破裂动脉瘤开颅夹闭手术的手术时机的选择 。因为颅内动脉瘤破裂不同时期手术治疗干预对病人的预后有重要影响，因此本文对我科自2010年9月2012年 12月收治的60例颅内破裂动脉瘤病例资料进行回顾性分析,以探讨早期 (蛛网膜下腔出血3 d内)或晚期(蛛网膜下腔出血11 d后)开颅动脉瘤夹闭手术对

4、预后的影响,为临床对不同时期动脉瘤手术时机的选择提供依据。,.,5,1 临床资料与方法,1.1一般资料 选取自 2010年9月2012年12月我科收治的60例颅内破裂动脉瘤病人的临床资料。入院后所有的病人均行脑CT血管造影(CTA)和/或数字减影血管造影(DSA)检查。病人入院时按 Hunt级1例（3.3%）。,.,6,1.2 临床表现,60例病人均以蛛网膜下腔出血起病，入院后所有的病人均行 脑CT血管造影( CTA)和/或数字减影血管造影( DSA)检查后确诊。早期手术组30例病人共发现34个动脉瘤，其中动脉瘤位于大脑中动脉9个,前交通动脉10个,颈内动脉-后交通8个,大脑前动脉4个，颈内动

5、脉-脉络膜前动脉3个,多发动脉瘤2 例，例病人伴有颞叶血肿,1例病人CT示脑室系统扩张明显。晚期手术组30例病人共发现35个动脉瘤，其中动脉瘤位于前交通动脉12个,后交通动脉8个,大脑中动脉10个,颈内动脉颅内段3个,大脑前动脉2个，多发动脉瘤4例，5例病人 CT示脑室系统扩张明显。,.,7,1.3手术方法,0例手术全部经翼点入路，气管插管全麻下显微镜下神经外科技术进行手术。病人取仰卧位，上头架，头偏向对侧。根据动脉瘤的位置情况，选择切口范围。分离时注意面神经分支的保护。常规钻孔，铣刀下骨瓣。咬骨钳和磨钻处理蝶骨嵴，剪开硬膜。对于脑压较高的患者，可行抬起额叶颅底池放液，或脑穿针侧脑室穿刺，放脑

6、脊液减轻压力。显微镜下小心分离外侧裂池，寻找载瘤动脉，分离瘤颈部，选择合适的动脉瘤夹夹闭动脉瘤。根据术中情况行荧光造影，了解有无动脉瘤夹闭不全，穿支损伤等情况。术毕用罂粟碱生理盐水冲洗术区，常规关颅。术后持续应用尼莫地平14天，同时给予3H治疗等预防脑血管痉挛的治疗。,.,8,1.4 统计学处理,统计采用 SPSS14.0 软件包。计量资料用均数标准差（xS）表示，组间比较采用成组设计的 t 检验；计数资料率的比较采用 X2检验。P0.05 为差异有统计学意义。,.,9,2 结果,2.1早期手术组治疗结果 本组术中动脉瘤例，术后因中枢性呼吸循环衰竭死亡，为 Hunt 本组病人平均住院时间18.

7、3d,27例患者出院评分良好以上,总死亡率为3.3%,手术死亡率为0%,本组患者术后均行 CTA复查，均显示动脉瘤瘤颈夹闭完全，无复发，载瘤动脉无狭窄。 20例得到随访，时间16个月，恢复良好18例，轻残2例。,.,10,2.2晚期手术组治疗结果,2例病人伴有上眼睑下垂,出院时其中1例病人症状明显较好; 3例患者在出院时有轻度偏瘫; 3例病人因脑积水行脑室外引流术; 1例病人在等待手术期间因再出血死亡;本组病人平均住院时间28.8 d,总死亡率为3.3%,手术死亡率为 0%。 3例患者术后复查 CT显示脑梗塞。本组患者术后均行 CTA复查，均显示动脉瘤瘤颈夹闭完全，无复发，载瘤动脉无狭窄。 2

8、2例随访，时间16个月，恢复良好19例，轻残3例。,.,11,2.3两组病人治疗结果的比较,通过统计学分析,早期和晚期手术组的Hunt但早期手术可以减少死亡率。早期手术组脑缺血发生率明显低于晚期手术组。早期手术组的脑积水发生率较晚期手术组低。两组病人的治疗结果见表1。,.,12,.,13,3. 讨论,目前用于诊断颅内动脉瘤的血管造影的方法主要有数字减影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)、CT血管造影(CT angiography，CTA) 和磁共振血管造影（Magnetic resonance angiography，MRA）三种。CTA的优点是

9、损伤小、费用低和能快速确诊动脉瘤,为早期手术提供时间准备。 CTA获取图像时间短，并可旋转重建。它还能判断颅骨和颅内血管及动脉瘤的相对关系。随着3D- CTA 的分辨率不断提高,不但可以看出直径大于2 mm颅内动脉瘤, 而且还可以通过后期处理, 显示海绵窦附近动脉瘤和动脉瘤与颈内动脉、海绵窦及颅底骨质的关系。可以作为破裂动脉瘤的常规检查。本组所有患者入院后急诊行CTA检查。明确是否是动脉瘤，是否为多发。CTA诊断不明确的需进一步行DSA检查。（王运杰，颅内动脉瘤的诊治进展中国微侵袭神经外科杂志(CMINSJ) , 2008, 13( 7)）289291）此组病例出现假阴性1例，经DSA检,.,

10、14,查后明确，并经手术证实。我们认为绝大多数的蛛网膜下腔出血患者，经头颅CTA检查确诊后可直接行动脉瘤夹闭术。为早期手术提供时间保证。对于高度怀疑但影像不支持的患者可进一步行DSA检查，随着CTA检查技术的完善，可逐渐代替DSA检查。CTA还可应用于门诊复查。MRA检查在临床上应用较少，它的优点是：对于血栓性动脉瘤的诊断优于其他方法检查。此项检查可不应用造影剂。,.,15,与其他检查相比没有X线辐射。对于造影剂过敏的患者可应用。但缺点是诊断的阳性率较其它检查差，临床上应用较少。DSA检查：是动脉瘤检查的金标准。可以显示动脉瘤、载瘤动脉及其分支血管的三维立体形态, 能够准确判断动脉瘤颈与载瘤动

11、脉及其分支血管的关系。能实时了解血管情况。但费用较高，需住院，造影处要局部压迫，患肢制动，有一定的风险等缺点。,.,16,颅内动脉瘤手术在神经外科属于高难手术。早期手术与晚期手术相比手术难度加大，脑肿胀较重，术后手术效果没有晚期手术效果好，这也是有些学者认为晚期手术的原因，但随着显微技术的提高，手术设备的改进。已能使早期手术和晚期手术达到相同的效果。避免在等待手术过程中出现动脉瘤再次破裂，减少脑血管痉挛及脑积水的发生。本组资料结果进一步证实。我们的体会是：早期手术时要求术者有较高的显微手术技巧。术前认真评估动脉瘤。根据动脉瘤的分级决定手术与否。根据具体情况一般分级为IV级和V级的动脉瘤不建议手

12、术。充分利用CT、CTA、DSA等影像了解动脉瘤的大小、瘤颈的大小、动脉瘤的指向及与重要分支的关系。决定手术入路的选择和显露的重点。,.,17,分离外侧裂困难时可用脑穿针行侧脑室穿刺，抽吸部分脑脊液，减少压力有利于分离，侧裂的分离应从上向下分离，既从容易分离的部分向不容易的部分分离。夹闭前应充分分离瘤颈，夹闭前应先阻断载瘤动脉，减少动脉瘤的张力，利于夹闭以防动脉瘤在夹闭时破裂。夹闭后可应用荧光显微镜进行造影了解有无夹闭不全动脉瘤残留、穿支动脉的损伤及载瘤狭窄。本组有28例应用荧光造影技术，发现载瘤动脉狭窄2例，给予调整后血流恢复，避免了严重的后果。,.,18,另外可利用神经内镜进行观察有无夹闭

13、不全及穿支损伤。本组有4例利用神经内镜观察，可观察到显微镜无法观察到的死角。了解夹闭情况。夹闭后充分打开各脑池，应用生理盐水反复冲洗，置换血性脑脊液。夹闭后可行腰大池置管，继续引流脑脊液减少脑血管痉挛和脑积水的发生。术中应用罂粟碱预防血管痉挛。,.,19,脑血管痉挛发病率在动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病人中约占70%左右,其中约36%的病人会出现脑梗塞和症状性脑缺血。因出血后314 d是脑血管痉挛发病率最高的时候,所以一些专家主张等过了脑血管痉挛高峰期再行手术治疗。但因脑血管痉挛的发生与蛛网膜下腔出血关系密切，所以一些专家认为通过早期手术可清除蛛网膜下腔出血从而降低脑血管痉挛的发生。,.,20,随

14、着显微技术的提高，目前大多数专家主张对Hunt&Hess分级较低的患者应早期手术,不但可以降低动脉瘤再次破裂出血的发生率,还可以使脑血管痉挛的发生率降低。本研究中出现症状性脑血管痉挛6例，应用尼莫地平后好转4例。1例行去骨瓣减压术，术后重残。1例病人死亡。我们体会预防和治疗脑血管痉挛主要有以下几个方面：,.,21,蛛网膜下腔出血的清除。术中尽可能的清除蛛网膜下腔的凝血块。置换血性脑脊液，包括术中用生理盐水反复冲洗及术后行腰穿或腰大池引流。3H疗法，即高血压、高血容量、脑血液稀释。尼莫地平的应用。尼莫地平应用要早期、足量、全程。24小时持续泵入。早期指动脉瘤发病后就可少量给予，夹闭后发现血管痉挛

15、术中足量给予。足量是按照患者的公斤体重给予足量的尼莫地平。全程主要是应用2周根据情况进行减量。,.,22,在评价颅内破裂动脉瘤手术时机对预后的影响时,因动脉瘤再次破裂出血或发生脑血管痉挛未行手术死亡的患者也应该考虑在内,但目前对这部分未手术的患者如何划分仍有争议。大部分研究把这部分患者算在研究范围之内,但一些研究将其排除在研究范围之外。因为 Hunt& Hess分级为级患者多数死于基层医院或转院途中,所以在本研究中 Hunt& Hess分级较高的患者（）病例较少(共3例)。因这部分患者症状较重,多数在手术前死亡,所以大大影响了 Hunt& Hess级以上的患者的预后统计结果。因为受限于种种客观

16、原因,本研究仅收集了患者出院时的预后评估资料,动脉瘤术后的长期随访结果将有待于今后的进一步研究。,.,23,参 考 文 献,1 毛颖. 脑动脉瘤治疗的规范与创新. 中华神经外科, 2007, 23 (11): 801-801. 2 Kassel NF,Torner JC,Jane JA,et al.The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 2:Surgical results.J Neurosurg,1990,73:37-47 3 王忠诚神经外科学M武汉：湖北科学技术出版社，1998：

17、503-505 4 王吉耀循证医学与临床实践M科学出版社，2003 5 Sanjay Behari, Rupant K, Awadhesh K, et al. Fronto-temporo-orbitozygomatic craniotomy and “half-and-half” approach for basilar apex aneurysms. J Neurology India, 2009, 57(4): 438-446. 6 Raabe A, Nakaji P, Beck J, Kim LJ, Hsu FPK, Kamerman JD, Seifert V, et al. Pro

18、spective evaluation of surgical microscope-integrated intraoperative near-infrared indocyanine green videoangiography during aneurysm surgery. J Neurosurg 2005, 103: 982-989. 7 刘翼，游潮，贺民，等.颅内破裂动脉瘤手术时机的探讨(附237例分析).中国微侵袭神经外科杂志(CM1NSJ)，2007,12(5):199-201 8郗福忠,王智,等.颅内动脉瘤破裂治疗选择J1中国临床神经外科杂志,2005,6(3):367-68 9徐凤科.颅内动脉瘤手术时机和预后的探讨.吉林大学第一医院神经外科研究论文，2005,.,24,10 李淼.Hunt-Hess III级及其以上颅内动脉瘤的处理.吉林大学研究论文，2003.3-2004.4 11王鹏宇.颅内动脉瘤破裂后Hunt&Hess级患者的早期治疗.医学理论与实践，2007,20(1):4243 12杨大为,杨新建,等.病情