多器官功能障碍综-改

1、公元前1900多年 ,M O D S,MODS,多器官功能障碍综合征,Multiple Organ Dysfunction Syndrome,西京医院急诊科 黄 杨,掌握：,概念：MODS、SIRS、CARS、 bacterial translocation,熟悉：,MODS的病因、发病机制、临床特点与分期,了解：,MODS的认识过程和防治,目 的 要 求,多,器,官,功,能,障,碍,综,合,征,多,障,碍,综,合,征,MODS,MODS的历史故事,战争与医学的产物,创伤性休克,急性呼吸功能衰竭,战 争,一战至二战早期,朝鲜战争,越南战争,医 疗,急性肾功能衰竭,多个器官或系统功能衰竭的问题浮

2、出水面,多器官衰竭综合征(MOFS）,多器官衰竭(MOF),多系统器官功能衰竭 MSOF,序贯系统衰竭,多器官系统不全综合征,名 称 的 确 定,MODS,机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官序贯性、可逆性功能障碍及衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床综合征称多器官功能障碍综合征。,MODS 的概念,严重,急性损害,24小时后,多个器官,可逆性功能障碍,病因与发病机制 分期和临床诊断 预防和治疗,一、病因与发病机制,感染性病因,70%,非感染性病因,30%,北京协和医院ICU资料表明： 54名MODS患者中，15名多次血培养阴性。剖腹探

3、查或尸体解剖未发现感染灶，15名患者全部死亡。,MODS,休克,创伤,感染,复苏,中毒,失控的全身炎症反应 肠屏障功能障碍及肠道细菌移位 其它,代偿性抗炎反应 综合征(CARS）,炎症反应的转归将取决于炎症和抗炎介质的平衡,任何一方的过度优势均可以造成炎症失控。,70年代中期 至80年代中期,严重感染,有效地控制感染,ACCP/SCCM 1992年,全身炎症反应 综合征(SIRS),掀起炎症介质研究的高潮,1996年,重视抗炎因子 的研究,失控的全身炎症反应 Uncontrolled inflammatory response,MODS是一个失控的全身自我破坏性的强烈的炎症反应过程,造成了体内

4、多个远隔脏器的损伤。,病 因,炎症反应 失控,MODS,MODS是一个失控的全身自我破坏性的强烈的炎症反应过程,造成了体内多个远隔脏器的损伤。,局部 反应期,炎症反应始动 期,SIRS期,CARS 期,MODS,失控的全身炎症反应其过程分为5个阶段:,促 炎 反 应,抗 炎 反 应,Cell activation,Cell elimination,TNF-a,IL-1,IL-6,IL-8,IFN,TXA2,IL-10,IL-4,TGF-,IL-1ra,Lipoxin,局部反应期 / 炎症反应始动期,内环境稳定维持,抗 炎 反 应,Cell elimination,IL-10,IL-4,TGF-

5、,IL-1ra,Lipoxin,促 炎 反 应,Cell activation,TNF-a,IL-1,IL-6,IL-8,IFN,TXA2,TNF-a,TNF-a,IL-1,IL-1,IL-8,IL-8,TXA2,TXA2,IFN,IFN,IL-1,IL-1,IL-8,全身性炎症反应综合征（SIRS ）期,定义：因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞的炎症介质，从而引起一种全身性炎症反应的临床综合征。,符合以下两项或两项以上： 1 T38 2 HR90次/min 3 呼吸20次/min或PaCO212109/L或4109/L,诊断指标太松、太宽,增加了C反应蛋白与前降钙

6、素的炎性指标、高排低阻的血液动力学等指标。,1991年、ACCP/SCCM,SIRS诊断标准：,促 炎 反 应,抗 炎 反 应,Cell activation,TNF-a,IL-1,IL-6,IL-8,IFN,TXA2,代偿性抗炎反应综合征（CARS） 期,定义:指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。,抗 炎 反 应,Cell elimination,IL-10,IL-4,TGF-,IL-1ra,Lipoxin,IL-10,IL-10,IL-10,IL-4,IL-4,IL-4,TGF-,TGF-,TGF-,IL

7、-1ra,IL-1ra,Lipoxin,Lipoxin,SIRS,二类介质均大量释放，平衡无法恢复,SIRS+CARS=MARS,过度炎症反应,CARS,IL-10,IL-4,TGF-,IL-1ra,Lipoxin,IL-10,IL-10,IL-10,IL-4,IL-4,IL-4,TGF-,TGF-,TGF-,IL-1ra,IL-1ra,Lipoxin,Lipoxin,持续免疫抑制,MODS,Infection/Injury,Controlled inflammatory response,Infection/injury controlled,转归取决于平衡关系,失控的全身炎症反应的意义,对

8、MODS认识的重大突破。 MODS研究重点从感染创伤本身转移到机体炎症反应。 MODS治疗从控制感染、创伤，延伸到调节炎症反应。,痰培养中为什么有大肠杆菌,细菌移位,1966, Wolochow,肠道是MODS的启动器官,1985，Meakins,肠屏障功能障碍及肠道细菌移位Damage of Intestinal Barrier & Bacterial Translocation,原存在肠腔内的细菌/内毒素,通过某种途径越过肠屏障, 进入体循环及肝、脾、肺等远隔器官的过程。,细菌移位,各种原因引起肠黏膜 损伤、萎缩、肠道透性 增加、肠菌群失调,导 致细菌移位。,肠屏障功能障碍,概 念,复 合

9、 肠 屏 障,肠屏障功能障碍,细菌移位可能途径：:,SIRS,MODS,细菌移位与MODS,肠道既是SIRS始动器官,又是SIRS靶器官,MODS,失控的全身炎 症反应,肠屏障功能障碍及细菌移位,其 它,发病机制,缺血和再灌注损伤学说 持续高代谢状态和氧代谢障碍 基因诱导假说 ,二、MODS的分期与临床诊断,MODS是危重病 患者的主要致死原因,ICU患者 54%并发MODS,20世纪90年代,47.5%,2002-2005年,MODS 死亡率,55.9%,1个器官：15%一30% 2个器官：45%一55% 3个器官： 80% 4个以上器官：很少存活,30-100%,第一期初 期,第二期进展期

10、,第三期终末期,MODS 的临床分期,呼吸性酸中毒 血容量的需求增加 肾小管功能的恶化，发生少尿 轻度的肝功能损害、肠扩张 应激性高血糖 意识模糊、伴白细胞变化的轻度血小板减少,第一期初 期,第二期进 展 期,肺间质水肿，氧耗增加：呼吸急促、缺氧 循环高动力学状态：需要依赖小剂量的多巴胺使血流动力学达到稳定状态 氮质血症： 其它：高胆红素血症、低蛋白血症、病人嗜唾，普遍存在全身性轻度浮肿。,第三期终 末 期（MOF）,全身明显浮肿，与体液控制相矛盾的不稳定休克； 低氧血症和感染：ARDS 肾功能进行性恶化 消化系统衰竭：肠梗阻、应激性溃疡出血和DIC 反复院内感染 代谢反应异常：高血糖、蛋白分

11、解代谢增高致尿素氮增高。,目前MODS诊断标准不统一,欧洲危重病学会制定的SOFA评分,加拿大Marshall MODS评分,国内使用的是1995年通过的 评分标准,诊断标准中应当包括哪些脏器,各个脏器功能障碍的判定指标及其病情严重程度等级分值的划分。,SIRS的有效的生化指标、评分系统等。,早期诊断标准意见不一致,主要的分歧在于:,三、MODS的防治,缺乏特效的治疗措施,预防是降低其病死率的最重要途径,脏器功能障碍的预防,原发病的治疗: 防治策略的根本所在 预防及控制感染源，合理使用抗菌药 保护消化道 营养支持 加强监测与护理,脏器功能的支持治疗,呼吸功能支持,MODS中功能障碍发生率最高的

12、器官 维持机体的正常通气和氧合功能 选择药物或机械方法,循环功能支持,维持重要脏器的血液供应。 用药物、生物制剂或机械及手术方法。,肾脏功能的支持,清除体内蓄积的有害代谢产物,维持机体水电解质和酸碱平衡等。 采取药物或血液净化治疗（CRRT）,肝功能支持,调整功能紊乱,清除体内异常代谢产物,维持内环境稳定。 人工肝、生物型人工肝和分子吸附再循环系统(MARS)的问世,给肝功能支持及替代技术带来了曙光。,胃肠道功能支持,保护胃肠黏膜,调节肠道菌群,防治消化道出血。,中医治疗：中医多称MODS为“脏衰证”。由于中医药防病治病的“整体观念”优势以及中医理论中的“治未病”和“防传病”思想,使得中医药防治MODS成为一个重要发展方向,扶正与祛邪并重,努力提高MODS的防治效果。,基因治疗：现主要处在理论探讨阶段,可望通过干预炎性刺激信号转导及基因表达来改变SIRS和MO