呼吸机相关性肺炎诊断与预防策略探讨(黎毅敏)

1、呼吸机相关性肺炎诊断与预防策略探讨,广州医学院 第一临床学院 广州呼吸疾病研究所 黎毅敏,医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (VAP),医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气(MV)48小时或以后发生的肺炎 早发VAP：指机械通气后4天内发生 晚发VAP：认为5天或者更后发生VAP （Langer,1987；ATS,1995) 气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加621倍,VAP发病机制,机体

2、呼吸道与全身防御机制受损 机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式 口咽部定植菌的“误吸” 胃肠内细菌的逆行 吸入带菌气溶胶 气管导管和医疗操作如吸痰 高强度致病菌,医院获得性肺炎的危险因素(1),严重的急性或慢性疾病（例如恶性肿瘤） 中枢神经系统功能障碍或昏迷 COPD 长时间住院 低血压 营养不良 糖尿病 氮质血症及酗酒 呼吸功能衰竭（ARDS）,医院获得性肺炎的危险因素(2),外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤 ICU预防性抗生素使用（延迟VAP发生) 预防应激性溃疡药物 气管内插管、第二次插管和气管切开 胃管、胃肠内营养和病人体位 呼吸机设备、湿化器和管道 鼻窦炎 ICU病人运输 Je

3、an Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002,呼吸机相关肺炎 (VAP),主要的危险因素: 气管内插管 患者的危重状态 医院和ICU内细菌的定植,Risk Factors for VAP,Serum albumin 60 yrs ARDS, COPD, coma Burns, trauma Multi-organ failure Large volume gastric aspiration Gastric 80,t 38,3 C WBC 12 X 109 /ml 脓性气管分泌物 影像学异常表现 敏感性69%，特异性75%（尸检病理） Torre

4、s A. Am J Respir Crit Care Med 1994;149,临床诊断标准,24个ARDS机械通气病人 回顾性研究 病理证实肺炎 : 14 病人 临床诊断肺炎 : 敏感性 : 64% 特异性 : 80%,Andrews et al. Chest 81,临床诊断标准问题,临床肺部感染评分Clinical Pulmonary Infection Score （CPIS）,* temperature C 36.5 and 38.5 and 39 or 4,000 and 11,000 : 1 point + band forms 500 = + 1 point * tracheal

5、 secretions absence of tracheal secretions = 0 point presence of tracheal secretions = 1 point + purulent secretions = + 1 point * PaO2/FiO2, mmHg 240 or ARDS = 1 point 1 = 1 point + same bacteria on Gram stain 1 + = + 1 point,Pugin et al. ARRD 91,与肺泡灌洗（BAL）比较 : CPIS 6 敏感性 : 93 % 特异性 : 100 %,Pugin e

6、t al. ARRD 91,临床诊断标准Clinical Pulmonary Infection Score,临床诊断标准Clinical Pulmonary Infection Score modified,Singh et al. 后又增加了一个指标： 肺部X片阴影 如肺部X片阴影无进展或变化，则CPIS=0 如有异常（除去心功能不全和ARDS）， = 2 第一天计算前5个指标：体温、白细胞、气管吸出物、氧和情况和X片，第三天计算全部7个指标，如CPIS大于6则提示VAP Singh N, Am J Respir Crit Care med 162, 2000,PSBBAL ATCombC

7、PIS seuil =103104 104 105 106 1036 Torrs AJRCCM 9436/5050/45 - - - - Marquette AJRCCM 9558/8947/10067/7567/7553/87 - Chastre AJRCCM 9582/8991/78 - - - - - Papazian AJRCCM 9533/9550/9572/8056/9544/10067/8072/85,临床诊断标准与病理结果相比较的研究,敏感性/特异性,VAP的诊断方法,有创诊断和无创诊断方法的矛盾 通过常规吸痰或盲目小灌洗对气管分泌物进行采样，尽管能够分离出致病菌，但同时也能够

8、得到更多的污染细菌 支气管肺泡灌洗(BAL)或保护性毛刷技术(PSB)能够提供更为准确的资料，帮助医生决定是否停用经验性抗生素，或将广谱抗生素改为窄谱,直接镜检,Chastre et al. Am J Med 88,* 18 呼吸机病人: 5 有VAP, 13 无VAP * VAP患者 : 25 % 细胞有内含物（细菌） : 5/5 * 非VAP患者 : 10 % 细胞有内含物（细菌） : 12/13,* 61 病人接受人工通气治疗 * 阈值 = 7 % * 敏感性 = 86% * 特意性 = 96%,Chastre et al. Chest 89,开胸活检,Papazian et al. A

9、nesthesiology 98,ARDS 病人 4 年37 例活检 床边: 25 病人 手术室: 12 病人,活检前 活检后 PaO2 /FiO2* 120 47 152 60 PEEP cmH2010 3 10 3,VAP病原诊断方法,临床诊断：症状 体征 CIPS 无创方法： ETA 经气道吸引：定量/半定量培养 有创的方法： PSB： 103 cfu/ml BAL/MiniBAL: 104 cfu/ml 开胸肺活检: “可能” 金标准,有创检查vs.无创检查技术对VAP的影响 Ruiz M 。 AJRCCM Vol 162. pp 119125, 2000,VAP患者（ATS，1995

10、，2001） 76 例患者 (Group 1, 无创技术经气管吸痰, n=39 Group 2, 有创检查, n= 37 PSB = 8 PSB/+BAL = 29). Non= tracheobronchial aspirates TBAS Invasive= bronchoscopically retrieved protected specimen brush PSB and bronchoalveolar lavage BAL.,结 论,Current evidence supports noninvasive microbial investigation as the princi

11、pal approach to microbial investigation in suspected VAP.,有创检查技术在VAP诊疗中的价值 Andrew FS，et al. Crit Care Med 2005;33:46-53,比较有创检查技术对用药的影响： 19962003年 678项研究中 4项随机研究 n= 628 pts 5项描述性研究 n= 635 pts,结 论,仍然缺乏系统和大规模的临床研究 有创检查技术降低VAP的死亡率 X 影响VAP应用抗生素的选择 ,VAP治疗最为关键的阶段是前3天，此时尚无法得到致病菌或药敏的检查结果。,针对VAP错误的经验性抗生素治疗能够增

12、加病死率,*总病死率, #归因病死率 Luna CM et al Chest 111:676-85, 1997 Alvarez-Lerma F Intensive Care Med 22:387-94, 1996 Rello J et al Am J Resp Crit Care Med 156:196-200, 1997,机械通气时间与既往抗生素治疗是多重耐药致病菌VAP的独立危险因素,Trouillet JL et al.Am J Respir Crit Care Med 157:531-39, 1998,抗生素治疗,作用 = 在感染部位细菌种植数量，依靠机体自身抗感染能力清除消灭病原体,

13、哪些细菌 ?呼吸道感染,P. aeruginosa (30-35%) S. aureus (30-35%) Enterobacter (5-10%) Acinetobacter (5-10%) K. pneumoniae (3-5%) E. coli (3-5%),经验性抗生素治疗原则,取决于 什么病房 (环境) 什么病人 是否免疫抑制 是否有感染性休克 是否前面用过抗生素 肾功能情况 经济情况,单药治疗或联合治疗 确诊呼吸道感染,P. aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter, Klebsiella : 联合治疗 -lactamine + aminosi

14、de E. coli, SAOS, H. influenzae : 单药治疗 如无感染性休克 -lactamine,晚期VAP,= 联合治疗 = B-lactamine + aminoside 猛击策略 = 快, 狠, 短 一次注射, 高峰浓度, 3-5 天 喹喏酮 喹喏酮耐药 与 B-lactamines交叉耐药,盲取标本 BAL,“阳性,BAL- 血抗原测定 血病毒测定,治疗,“阴性,激素治疗?,不改变,“阴性,ARDS,每周两次检测: AT,2002年 策略,Prevention of VAP,Semi-recumbent (45) position Sucralfate vs H2 b

15、lockers Aspiration of subglottic secretions Kinetic bed Frequency of ventilator circuit changes,Decreased VAP Mixed Mixed Mixed; only + in surgery patients No effect,Use in all patients Either in pts at moderate risk for stress GI bleed Consider in prolonged MV Consider in surgery patients Change as

16、 needed,Intervention,Results,Recommendations,Collard HR et al. Ann Intern Med 2003 Keenan SP et al. Crit Care Clin 2002,Positioning and VAP: Summary,The supine position is an independent risk factor for VAP Multivariate analysis, data not shown The semirecumbent position (45) reduces the frequency a

17、nd risk of VAP Especially in patients receiving enteral nutrition Must be for the majority of the day,Strategy for Management of Suspected VAP(1) Antoni Torres, NEJM 350;5 Jan 29, 2004,Clinical ConditionStrategyRationale Step1: initial evaluation Clinical suspicion of VAPRetrieval of secretionsRisk

18、of delayed or (based on classicfor quantitative culture;inappropriate Criteria or CPIS6)immediate initiation ofantibiotics antibioticsoutweighs risks associated with antibiotics overuse,Strategy for Management of Suspected VAP(2) Antoni Torres, NEJM 350;5 Jan 29, 2004,Clinical ConditionStrategyRatio

19、nale Step2: reevaluation at 48-72hr Clinical suspicion of VAPContinuation ofTherapeutic Confirmed (clinically,antibiotics (adjustbenefit in terms Microbiologically, or both)according toof outcome cultures)evident Clinical diagnosis likely,No recommendationRisks of both Cultures nonsignificant,individual decisionselection pressure No sepsis or shock(usually continuelack of treatment antibiotics)cultures?,Strategy for Management of Suspected VAP(3) Antoni Torres, NEJM 350;5 Jan 29, 20