护理核心制度[]

1、1,精品课件,护理核心制度,平昌县人民医院 护理部,2,精品课件,一、分级护理制度,二、查对制度,三、抢救工作制度,四、病房管理制度,目 录,3,精品课件,五、护理安全管理制度,六、护理交接班制度,七、消毒隔离制度,八、手术安全核查制度,目 录,4,精品课件,九、患者入院接待与出院制度,十、患者健康教育制度,十一、护理不良事件管理制度,十二、患者管路滑脱预防与报告制度,目 录,5,精品课件,十三、压疮风险主体与报告制度,十四、跌倒/坠床预防与报告制度,十五、护理告知制度,十六、护理文件书写与管理制度,目 录,6,精品课件,一、分级护理制度,分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱

2、的形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 一、特级护理 1、适用对象：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者，各种复杂或者大手术后及重症监护患者；严重创伤或大面积烧伤患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者，实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者等。,7,精品课件,四、分级护理制度,2、护理要求：(1) 严密观察病情和生命体征变化，准确测量并记录出入量。(2) 根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。(3)做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。(4) 评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取

3、相应预防措施。(5)根据患者病情，完成基础护理，协助非禁食患者进食、饮水，协助卧床患者翻身、拍背促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。 (6)了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。 (7)严格执行危重患者床旁交接班。,8,精品课件,四、分级护理制度,二、一级护理 1、适用对象：病情趋于稳定的重症患者，各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者，生活完全不能自理且病情相对稳定的患者，生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 2、护理要求：(1)每小时巡视，观察患者病情变化。(2)根据患者病情需要，定时测量生命体征。 (3) 根据医嘱正确执行各项治疗及用药。(4) 提供

4、专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。 (5)评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施。 (6) 根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理，协助患者进餐，协助卧床患者翻身、扣背促进有效咳嗽、床上移动等。(7)了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。 (8) 提供护理相关的健康指导和功能锻炼。,9,精品课件,四、分级护理制度,三、二级护理 1、适用对象：病情稳定，限制活动仍需卧床的患者，年老体弱、行动不便、生活部分自理的患者。 2、护理要求：(1)每2小时巡视，观察患者病情变化。(2)根据患者病情需要，测量生命体征。 (3)根据医嘱正确执行各项治疗及用

5、药。 (4)根据患者病情需要，提供专科护理。 (5) 指导患者采取措施预防跌倒、摔伤。(6) 协助生活部分自理患者做好基础护理，协助患者进餐，协助卧床患者翻身、扣背促进有效咳嗽、床上移动等。(7)了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。 (8) 提供护理相关的健康指导和功能锻炼。,10,精品课件,四、分级护理制度,四、三级护理 1、适用对象：生活完全自理且病情稳定的患者，生活完全自理且处于康复期的患者。 2、护理要求：(1)每3小时巡视，观察患者病情变化。(2)根据患者病情需要，测量生命体征。 (3) 根据医嘱正确执行治疗及用药。 (4)提供护理相关的健康指导及功能锻炼。,11,精品课件,二、

6、查对制度,医嘱查对制度 1、转抄和处理医嘱后应记录处理时间，及时查对并签全名。对有疑问的医嘱必须询问清楚，方可执行。 2、抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行。并暂时保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。 3、整理 、转抄长期医嘱执行单(输液 、注射、 服药 、其他治疗等)后须经两人查对。 4、医嘱必须每班查对，办公室护士负责每日医嘱查对，并与查对者双签名。护士长每周大查对一次，护士长不在时须指定护士进行查对并签名，如有疑问及时纠正。,12,精品课件,六、查对制度,给药查对制度 1、给药必须严格执行“三查 七对 一注意”。三查：用药前查 、用药中查、 用药后查。七对：

7、对床号、 姓名、 药名 、剂量 、浓度、 用药时间 、用法。一注意：用药过程中及用药后注意观察药物疗效及副作用，做好记录。 2、清点药品时和使用药品前要检查药品质量，有无变质、混浊、 沉淀、 絮状物等，检查标签、 有效期和批号，如不符合要求不得使用。 3、摆药后须经第二人认真核对方可执行。 4、对易致过敏的药物,给药前应询问患者有无过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可遵医嘱执行；如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。,13,精品课件,六、查对制度,5、使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，使用后保留安瓿备查，剩余药液经两人销毁，同时在毒、麻药品管理记

8、录本上登记并签全名。 6、静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 7、给药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行，并向患者解释。,14,精品课件,六、查对制度,输血查对制度 1、医护人员取血时应与发血人员共同做好“三查八对”。三查：查对输血记录及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损及渗漏；查对血袋内血液有无溶血及凝块。八对：对姓名、性别、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。 2、输血时由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、病案号、血型（Rh因子）、血液成份、有无凝集反应及献血者编码、血型、储血号、血液

9、有效期。让患者自述姓名及血型，经核对无误后，开始进行输血，并两人签名。 3、输血过程中注意输血反应，输血15分钟内严密观察输血反应。输血完毕，将血袋上的条形码粘贴于发血记录单上，随病历保存。 4、输血完毕24小时内，将血袋返回输血科（血库）保存备查，血袋由输血科统一处理。,15,精品课件,六、查对制度,七、手术查对制度 1、六查十二对： 六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。 十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是

10、否合格及数量是否符合。,16,精品课件,六、查对制度,2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。 3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。,17,精品课件,六、查对制度,八、供应室查对制度 1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。 2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。 3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。 4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。,18,精品课件,六、查对制度,5、灭菌后：查试验

11、包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。 6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。 7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。 8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。 9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。,19,精品课件,三、危重患者抢救工作制度,1、各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织指挥，由有丰富工作经验和较高技术水平的医师和护士承担。遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导。根据病情提出抢救方案，凡涉及纠纷要及时报告有关部门。 2、抢救物品、仪器、设备定期检查，保持完

12、好状态。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。 3、抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。 4、定期进行各种急救知识的培训，包括理论知识和实际操作。 5、参加抢救人员应一切以患者为中心，发扬协作精神，分工明细、紧密配合。 6、值班护士按照分级护理要求对危重症患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。,20,精品课件,危重患者抢救工作制度,7、遇有抢救患者，充分利用现有人力。当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步紧急处理，同时通知值班医生。

13、 8、原则上不执行口头医嘱。紧急情况下若执行口头医嘱时，护士应向医生复述医嘱内容，取得确认后方可执行，并保留空安瓿备查。 9、抢救过程中应准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物，因抢救患者未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 10、对患者进行抢救的同时，要注意做好患者及家属的安抚工作。如患者家属不在，应及时与家属联系或通知有关部门。 11、做好抢救后仪器、物品、药品的清理、补充、检查、终末消毒处理等。,21,精品课件,四、病房管理制度,一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。 二、严格执行陪护制度，加

14、强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。,22,精品课件,二、病房管理制度,三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。,23,精品课件,二、病房管理制度,六、患者被服、用具

15、按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。 七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。,24,精品课件,二、病房管理制度,九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。 十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。 十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，

16、每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。,25,精品课件,五、护理安全管理制度,1、将护理安全管理纳入三级质控中，作为质量管理重点进行监管，确保患者治疗和护理安全。 2、建立健全临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等并保证实施。 3、制定护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程，培训各级护理人员知晓并演练。实施监督、检查、评价和持续改进管理。,26,精品课件,护理安全管理制度,4、制定和完善护理人员职业安全防护措施，督促落实，定期总结。 5、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。 6、认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院内感染的发生。 7、严格执行药品管理规定。剧毒、麻

17、醉药品专人、专柜、双锁保管，做好标识、交接及等记；高危药品（高浓度电解质、细胞毒性药品等）专人、专柜、上锁保管。,27,精品课件,护理安全管理制度,8、急救器材、药品齐备完好，做到“四定”“三无”“二及时”“一专”。 9、落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。 10、严格执行各项规章制度和护理操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝不良事件。 11、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊患者加强护理，防止意外发生。 12、采用多种形式对患者和家属开展安全知识宣教。,28,精品课件,五、护理交接班制度,1、护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时

18、地进行。 2、值班护士应掌握病室动态，严密观察患者，尤其是危重、术后、急诊、新入患者的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真做好护理记录。 3、做好病室管理工作，遇到重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。 4、白班交班报告由责任护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或实习护士书写时须由带教老师或护士长负责审签。,29,精品课件,护理交接班制度,5、交接班要求。A交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好病室报告、护理记录和交班记录，处理用后物品。为下班做好物品准备，方便下一班工作。B每班必须按时交接班。接班护士提前510分钟到病房，了解分管患者

19、病情。C在接班护士尚未接清楚之前，交班护士不得离开岗位。交班中发现患者病情、治疗、护理及物品、药品等不相符时，应立即查问，交接班时发现问题，应由交班护士负责处理。,30,精品课件,护理交接班制度,6、交接班内容。A患者概况：当日住院患者总数，出院/转科/转院、入院/转入、手术/分娩、病危、死亡人数。B重点病情：新入患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状和体征；手术后患者回病房的时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；分娩患者的分娩方式；准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等；危重症患者的生命体征、病情变化及与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况；死亡患者的抢救经过

20、、死亡时间。C特殊检查和治疗：已完成特殊检查、治疗的患者病情；准备进行特殊检查、治疗患者的姓名、检查或治疗名称及准备情况。D护理要点：针对患者的病情和需要，交清病情和治疗过程中的观察重点、护理并发症防范措施落实情况以及实施治疗、护理的效果。E物品清点：交接班者当面清点必查药品和物品，若有误应及时核查。F床旁交接班：查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命体征、输液、皮肤、各种管道、特殊治疗及专科护理的执行情况。G医嘱执行情况：各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，进行交班。H交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全。,31,精品课件,护理交接班制度,7

21、、晨交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，护士长不定期就交班内容进行提问。 8、医护共同晨交班时间原则上不超过20分钟。如需传达会议精神或小讲课，也应在30分钟内完成。,32,精品课件,七 、病房消毒隔离管理制度,1、各种无菌操作前洗手，或用消毒小毛巾擦手。 2、进行注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时，严格遵守操作规程，各种无菌物品的放置处理应严格执行无菌操作。 3、各类污染物品必须清洗干净，由供应室集中进行高压消毒。 4、治疗室、换药室每日1次紫外线空气消毒，每月作空气培养1次。 5、无菌治疗巾4小时更换1次。 6、换药碗、镊子及持物钳污染后，经过含氯制剂清洗干净，每日送供应

22、室高压消毒。 7、无菌棉签高压消毒，使用时用无菌镊子取出，用后与供应室交换。 8、静脉用无菌液体开启铝盖中心部位后使用不超过2小时，肌肉注射用无菌液体不超过24小时，完全去除铝盖的静脉用液体不超过2小时或反复开启使用不得超过3次。凡开启无菌液体必须注明日期、时间、具体用途。,33,精品课件,消毒隔离制度,9、治疗室明确区分无菌区、清洁区及相对污染区，消毒物品必须注有消毒日期及作用期限，包括敷料桶、消毒罐等各种物品。 10、体温计使用后甩至35以下，放入消毒液中浸泡，浸泡液每周二、五更换。 11、碘酒、乙醇或碘伏消毒液瓶、无菌镊子罐每周高压消毒2次，消毒液每周二、五更换。 12、便器每次用后清洗

23、干净，并用消毒液浸泡30分钟后冲净备用，每周更换消毒液1次。有条件者应使用一次性便器。 13、有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离措施，器械、被服及病室都要按常规严格消毒处理，敷料应焚烧。,34,精品课件,消毒隔离制度,14、传染病人入院按常规隔离，疑为传染者应隔离观察。病区发生传染病时，及时会诊、转科或转院，病人转出后的病房及床单位应做好终末消毒处理。 15、传染病人的各类污染物品和排泄物严格按“二消毒一清洗”、“先消毒后排放”的原则进行处理。 16、病人出院后应更换床单被套及枕套，晾晒棉絮、枕蕊及棉褥，床旁凳、床架、床头柜用含氯制剂擦拭。病员死亡或传染病人出院后，病室被、褥、枕芯

24、用紫外线消毒暴晒或密闭消毒。,35,精品课件,八、手术安全核查制度,一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。,36,精品课件,手术安全核查制度,五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）

25、、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。,37,

26、精品课件,手术安全核查制度,六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。,38,精品课件,十、患者健康教育制度,1、按照护理程序的方法，评估患者健康状况

27、，系统地收集资料，了解患者健康教育需要及接受能力。 2、坚持因人施教、患者参与。针对患者及家属的健康教育需求选择教材，制定适宜的教育目标、教育内容、教育形式，实施健康教育计划，评价效果并记录。 3、健康教育的形式包括个别指导、集体讲解、文字宣传、座谈会、展览、视听教学等。 4、护士应根据患者住院的不同阶段、疾病的不同时期进行有针对性的健康教育。 5、住院患者健康教育内容主要包括：医院规章制度、病室环境、贵重物品的保管及安全注意事项、相关疾病知识宣教、出院指导。 6、将健康教育纳入质量控制，定期进行考评，健康教育覆盖率达100%。,39,精品课件,十、患者入院、出院、转院转科工作制度,入院 急诊

28、患者 1、急诊患者由入院处/急诊科通知病房收治，病房接到电话后，应询问患者年龄、性别、诊断、简要病情，以便根据病情轻重安排床位及准备用物。 2、患者由急诊科医护人员直接送入病房或手术室，护送时应保证安全，抢救措施不得中断，注意保暖，外伤骨折患者注意保持适当体位，尽量减少患者痛苦，与接受科室做好交接并双签名。 3、尽快通知值班医生到场，及时执行医嘱。全面评估患者，严密观察病情变化，做好记录。 4、遇抢救患者是，护士立即准备好抢救器材及药品，冷静沉着，操作准备配合抢救，做好记录。 5、急诊患者最好留1名家属陪伴，以便询问病史，填写联系地址、电话等。 6、患者的贵重物品交家属保管，做好有关安全和护理

29、措施的告知事宜。 7、遇突发性公共卫生事件或有法律纠纷的事件时应及时通知相关部门。,40,精品课件,十、患者入院、出院、转院转科工作制度,平诊患者 1、患者持本院门诊医生签发的住院证，办理入院手续，由入院处通知相关科室并护送患者入院。 2、病房接到接收新患者通知后，根据患者病情需要准备好床单元。危重症患者还需要准备抢救物品。 3、办公室护士填写入院病历及各种卡片，做好入院登记。 4、责任护士主动热情欢迎新患者并自我介绍，核对患者身份，佩戴好腕带后陪同患者至指定床位。 5、协助患者更换病员服，将随身携带物品妥善保管，多余物品请家属带回，保持病室内整齐清洁的环境。 6、主动向患者介绍住院规则和有关

30、事项，协助患者熟悉病室环境，耐心解答患者及家属提出的问题。及时与营养科联系患者订餐事宜。 7、通知医生并协助完成体格检查，了解诊疗计划，遵医嘱及时给予患者各种治疗。 8、责任护士应在本班内完成新患者的入院评估，完成常规项目监测，制定护理计划。,41,精品课件,患者入院、出院、转院转科工作制度,二、出院1、由主管医生根据患者病情决定其出院时间，护士根据医嘱通知患者及家属，并协助办理出院手续。 2、责任护士做好出院前健康指导（药物、饮食、休息、康复、复诊等），主动征求患者及家属对医疗、护理各方面的意见及建议。 3、患者结清住院费用后，办公室护士整理出院患者病历，注销各种卡片，停止一切医疗活动。 4

31、、责任护士协助患者整理用物，清点医院物品，剪掉腕带后送患者离开病房。 5、清理床单位用物，进行终末消毒处理。,42,精品课件,患者入院、出院、转院转科工作制度,三、转院转科 （一）接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。 （二）患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。 （三）转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。 （四）转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。 （五）转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。,43,精品课件,十一、 护理不良事

32、件报告制度,护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、意外事件等。,44,精品课件,十一、 护理不良事件报告制度,1、各科室建立护理风险防范措施，完善重点护理质量管理，如预防管道脱落、跌倒、压疮等。护理不良事件实行网络直报。 2、各科室完善护理不良事件记录。对不良事件发生的原因、经过、后果、讨论分析及整改措施等均需详细记录，护士长应认真组织落实整改。 3、严格执行护理不良事件报告程序。事件发生后，责任人应立即报告护士长；发生严重不良事件时由护士长立即口头报告科主任、科护士长及护理部，2

33、4小时内填写护理不良事件报告单并上报，20日内将处理意见上报护理部，不得延误或隐瞒。 4、对主动上报护理不良事件的科室和个人实行非惩罚制度，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，按情节轻重给予处分并与科室、护士长年终绩效考核挂钩。,45,精品课件,护理不良事件报告制度,5、发生护理不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。 6、发生严重护理不良事件的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。 7、发生护理不良事件后，按其情节及性质，1周内组织全科或全院有关人员进行讨论分析，提出整改

34、措施。 8、护理部应定期组织护理质量管理委员会对上报的护理不良事件进行分析，确定事故性质，提出整改措施，反馈给科室并督促改进。,46,精品课件,十二、患者管路滑脱预防及报告制度,（一）管路滑脱主要指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉置管和经外周置入中心静脉导管（PICC）等管路脱落。 （二）护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。 （三）对存在管路滑脱危险的患者，告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。 （四）护理人员制定防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。 （五）加强巡视，随时了解患者情况及检查约束

35、部位，并做好相关记录，根据情况做好家属陪护。,47,精品课件,患者管路滑脱预防及报告制度,（六）如果发生管路滑脱，应按照如下内容进行： 1、立即报告医生、迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。 2、值班护士要立即向护士长报告。科室按照规定填写“患者管路滑脱报告表”，在24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。周末及节假日报告护理部值班人员。 3、护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。 （七）发生患者管路滑脱的科室有意隐瞒不报，事后发现将按照情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。 （八）护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。,48,精

36、品课件,十三 、 压疮风险评估与报告制度,1、对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。 2、各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。 3、对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。A申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估。 Braden评分12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。B申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。C监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的

37、落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。,49,精品课件,压疮风险评估与报告制度,4、对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估， Braden评分16分，可停止监控。护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。 5、患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。 6、发生患者皮肤压疮的科室，如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。 7、各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。,50,精品课件,十四、 患者跌倒（坠床）报告制度,（一）护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在跌倒（坠床）的危险因素，填写“防范患者跌倒（坠床）记录表”。 （二）对存在上述危险因素的患者，要及时制度防范计划与措施，做好交接班。 （三）及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒（坠床）的重要意义，