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1、全国学前学籍系统幼儿信息采集表 幼儿园名称： 幼儿班级： 班 填报日期： 年 月姓 名性 别【男】 【女】出生年月日- -证件类型【身份证】 【其他】 血型： 【 】（不知可不填）幼儿证件号码（见幼儿户口页面）国籍/地区【中国】 其他 【 】民族【汉族】 其他【 】户口所在地（幼儿户口首页地址）现住址：出生所在地 省 市 区（县）籍贯户口性质【非农业户口】 【农业户口】 其他【 】（没有户口在“【 】”里打“”）非农业户口性质：城市【 】 县城【 】 乡镇【 】港澳台侨：非港澳台侨【 】香港同胞【 】香港同胞亲属【 】澳门同胞【 】澳门同胞亲属【 】台湾同胞【 】台湾同胞亲属【 】华侨【 】侨

2、眷【 】归侨【 】归侨子女【 】归国留学人员【 】非华裔中国人【 】外国人【 】其他【 】入园日期- -是 否独生子女【是】【否】留守儿童非留守儿童【 】双亲留守儿童【 】单亲留守儿童【 】是否进城务工人员子女【是】【否】是 否孤 儿【是】【否】是 否残疾儿童【是】【否】健康状况：健康或良好【 】一般或较弱【 】有慢性病【 】残疾【 】残疾类型：视力【 】听力【 】言语【 】肢体【 】智力【 】精神【 】多重【 】其他【 】监护人姓名：就读方式【走读】 【住读】监护人身份证类型【身份证】 其他【 】监护人证件号码：家长联系电话1、 2、填表注意事项：1、以上信息必须全部如实填报，并将幼儿的户口本首页、幼儿户口页复印件粘贴在本页反面。2、表格中填写内容是“【是】或【否】”的，只需要在相应的选项上打

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