急腹症的影像诊断#荟萃知识

1、急腹症的影像诊断,北京医院放射科 胡荣剑,Imaging Diagnosis of Acute Abdomen Diseases,1,专业知识,常见急腹症,穿 孔 炎 症 梗 阻 外 伤 结 石 出 血,2,专业知识,急腹症的检查方法,腹部透视和平片 首选 立卧和侧卧位, 以观察气, 液征, 结石, 肠梗阻 造影 胃肠造影 诊断性穿刺 (气腹, 肝穿) 动脉造影诊断和治疗大出血、急性肠缺血 腹部CT 部分病例首选,实质性外伤, 肿瘤,Imaging Study of Acute abdominal disease,3,专业知识,1. 腹腔游离气体胃肠道穿孔Intraperitoneal fre

2、e-air,胃十二指肠溃疡 炎症 肿瘤 肠外伤 Traumatic intestinal rupture 憩室穿孔 Perforation of large diverticulum 开腹术 Abdominal laparotomy,急腹症基本病变X线表现,4,专业知识,腹部气体征,腹腔内游离气腹-膈下新月形，最早出现 4-5小时， 不同于膈下间位结肠 10%-25%不出现气腹 胃后壁溃疡穿孔局限小网膜囊上隐窝积气 肠壁积气 Strangulated intestinal obstruction SMA embolism,急腹症基本病变X线表现,5,专业知识,6,专业知识,腹腔脓肿 Abdom

3、inal abscess,常见: 膈下脓肿 脓肿软组织块影 脓腔内含气、液 相邻器官移位 沿间隙隐窝引流-新脓肿 炎性淋巴引流胸水、炎症、肺不张,急腹症基本病变X线表现,7,专业知识,急腹症基本病变X线表现,正常空肠 jejunum (弹簧状circular folds) 正常回肠 ileum (腊肠型) 正常结肠 colon (内有间隔及结肠袋haustra of colon) 根据肠粘膜皱襞、肠曲形态和位置判断肠梗阻、扭转, 肠套叠,2. 肠腔扩张积气积液,8,专业知识,X-RAY征像,Erect view: 可见梗阻以上扩张肠曲呈拱形 长液平征：肠张力低，气柱低平 短液平征：肠张力高，气

4、柱高；两个连续倒U形 Supine view: 判断肠型及定位,9,专业知识,Erect view,Supine,10,专业知识,急腹症基本病变X线表现,Liver, Spleen, Kindey, Gallbladder, Panceas 增大，无特异性 钙化或结石 炎症时局部反射性肠郁张,3. 实质器官的改变,11,专业知识,4. 腹内肿块 Mass,Intraabdominal neoplasm 畸胎瘤-牙、骨、脂肪 假肿瘤征 Pseudotumor 肠腔闭袢内积液鉴别点: 立位或侧卧位见液平,急腹症基本病变X线表现,12,专业知识,急腹症基本病变X线表现,泌尿系结石、胆系和阑尾结石/

5、盆腔静脉石 肠系膜淋巴结 mesenteric lymph node 金属材料异物 盆腔肿瘤 畸胎瘤 Teratoma of ovary 皮样囊肿 Dermoid of ovary 子宫肌瘤 hysteromyoma的钙化或钙斑 胎粪性腹膜炎 大血管及实质器官的钙化,5. 腹内高密度影,13,专业知识,急腹症基本病变X线表现,炎症、外伤腹膜炎-腹脂线模糊增宽 同侧脊柱侧弯 腹壁肿胀积气,6. 腹壁异常 -腹脂线 flank stripe,14,专业知识,7.Chest,下胸部异常 Chest 胸水pleura effusion, 膈下脓肿subphrenic abscess, 肺底炎症subp

6、ulmonary pneumonia, 盘状肺不张 膈肌活动受制 胸壁软组织肿胀,急腹症基本病变X线表现,15,专业知识,8.骨 Bone,骨折 骨破坏,急腹症基本病变X线表现,16,专业知识,急性阑尾炎,Acute appendicitis,17,专业知识,正常阑尾 Normal appendix,长度120cm，平均57cm； 肠外直径 6mm，内有气体或造影剂充盈, 但管壁2mm. 形态：弯曲管状. 四层组织结构,18,专业知识,阑尾位置,阑尾多位于盲肠caecum内侧 盆腔位 盲肠后位 盲肠下位 回盲前位 回盲后位,19,专业知识,Size:7mm +内有 contrast,SIZE:

7、11mm,SIZE:4mm,20,专业知识,急性阑尾炎分型Type of Acute Appendicitis,急性单纯性型 Acute simple type 急性化脓性型(蜂窝织炎) Acute purulent type 急性坏死型 Acute gangrenous type,21,专业知识,临床表现Clinical manifestations,阵发性、转移性右下腹痛 麦氏点压痛、反跳痛 发热、恶心、呕吐 严重时，腹膜炎有高热、畏寒,22,专业知识,X线表现X-ray manifestations,早期无阳性发现，或脊柱侧弯 阑尾结石 Appendicolith 反射性肠管郁张 软组织

8、密度肿块影 mass 含气肿块 局部或膈下积气 腹膜炎征象,23,专业知识,急性阑尾炎CT表现,24,专业知识,1.阑尾扩张、局部或全部增粗,最大肠外直径 6mm，管壁环状对称增厚 2mm 轴位呈双环状的“靶征”，阑尾与扫描轴平行时，则呈管状征,25,专业知识,急性阑尾炎,靶征,26,专业知识,2.阑尾结石,大小3mm左右 88%阑尾炎伴有阑尾结石,27,专业知识,阑尾结石,28,专业知识,3.阑尾周围炎症改变(70%),阑尾窝、回盲部及结肠旁沟积液; 阑尾周围脂肪模糊、条状或片状影; 邻近回肠或乙状结肠肿胀增厚; 脓肿abscess， 穿孔和腔外气体征(50%),29,专业知识,盲肠增厚 p

9、ericecitis,30,专业知识,M，31Y。发热，腹痛,阑尾周围脓肿,31,专业知识,急性阑尾炎穿孔的重要征象,腹腔脓肿、 阑尾周围积气、 中重度蜂窝织炎 阑尾壁强化伴缺损,32,专业知识,阑尾炎CT征象评价,可靠征象：阑尾增粗，伴有蜂窝织炎或脓肿、阑尾结石 间接征象:阑尾周围淋巴结肿大和盲肠远端肥厚,33,专业知识,急性阑尾炎的影像比较,34,专业知识,CT,CT诊断急性阑尾炎的敏感度及特异度普遍高于US和平片； 2030%病例不典型、诊断不明确; 20%因临床漏诊而变成穿孔 可以避免了不必要的阑尾切除, 减少腹部探查的阴性率。20%探查阴性率 在排除阑尾炎后，能够诊断其他类似阑尾炎临

10、床症状的疾患。 缺点是孕妇、小儿等不易检查，或扫描前准备期长、繁琐，或费用偏高。,35,专业知识,US,无禁忌证, 适宜小儿、孕妇及老者，费用低等，可以首选。 对非穿孔阑尾炎阳性率及特异性高。,36,专业知识,腹部平片诊断信息极有限,阑尾结石 阑尾炎引起的肠郁张 阑尾穿孔所致腔外积气征 局部包块推移肠管,37,专业知识,38,专业知识,肠 梗 阻,Intestinal Obstruction,39,专业知识,肠梗阻分类：,机械性：Mechanical obstruction 由于肠腔狭窄或闭塞而使肠内容物通过障碍，病变可以是肠壁，肠内或肠外因素，如蛔虫、胆石、肠道闭锁、炎性狭窄、肿瘤、粘连 动

11、力性：Dynamic obstruction 由于肠壁神经障碍因素而无机械阻塞 如肠麻痹或肠痉挛 血运性： 肠系膜血管血栓形成或栓塞，并引起肠麻痹,40,专业知识,肠梗阻病理生理,1. 梗阻以上肠管蠕动增强、积液积气、肠管扩张，内压增高，肠壁血循环障碍，肠壁坏死、穿孔 肠内压 40mmHg, 血流减少 80mmHg， 血流明显减少 2. 电解质紊乱，体液丢失 有害物质增多 肠内积液- -加重坏死、穿孔 细菌繁殖增多,41,专业知识,肠梗阻临床表现,腹痛，腹胀 呕吐 停止排气排便 便血 肠鸣音亢进减弱消失 肠型和包块 发烧，心悸，休克，白细胞增高,42,专业知识,机械性肠梗阻,43,专业知识,正

12、常小肠 GI,CT,44,专业知识,单纯性肠梗阻X征,小肠扩张大于3cm, 结肠扩张大于7cm 36小时出现X线征 小肠弓形肠曲胀气扩张 长或短液平征，梯形排列 早期肠蠕动亢进, 后期则减弱和液平增宽 慢性肠梗阻肠壁增厚,45,专业知识,Erect view,Supine,46,专业知识,1.单纯性小肠梗阻CT征像,小肠扩张，以3cm的肠外径为标准，肠管内含有气体和液体 梗阻后的肠管塌陷，或表面为正常管径的肠道 狭窄梗阻带,肠狭窄,47,专业知识,不同肠段的肠扩张,48,专业知识,指一段肠管沿系膜长轴扭转或肠管两个临近点受外来限制或压迫而被梗阻，并且以此点形成肠扭转(volvulus)导致肠缺

13、血。如腹内疝，肠粘连,多见small intestine sigmoid colon,闭袢性肠梗阻,Closed-loop intestinal obstruction,49,专业知识,闭袢性肠梗阻,Closed-loop intestinal obstruction,50,专业知识,闭袢性肠梗阻的X线征,小肠 Coffee bean征（内充气征） 假肿瘤征pseudotumor（内充液体） 位置形状固定, 8字、C字、香蕉串、花瓣型 空回肠转位（180度以上） 乙状结肠 中下腹宽大的（10cm）、马蹄形的肠管扩张 钡灌肠显示鸟嘴状,51,专业知识,闭袢性肠梗阻的X线、CT征,M/90，腹胀4

14、d，乙状结肠扭转,52,专业知识,CT表现特征,受累肠管逐渐靠近 鸟嘴征(birds beak sign)：长轴纵切面显示肠道逐渐变细 漩涡征（whirlpool sign）提示闭袢肠道扭转2转以上者呈轮状排列,53,专业知识,CT表现特征,指受累肠管、肠系膜及血管以梗阻中心点（漩涡中心区 ）沿时针或逆时针旋转呈轮状排列。 受累肠管、肠系膜增厚、水肿，管腔积液或塌陷无积液,漩涡征whirlpool,54,专业知识,绞窄性肠梗阻,定义：在单纯肠梗阻基础上出现肠管缺血坏死 闭袢性肠梗阻，肠扭转及腹内疝易演化成绞窄性肠梗阻 绞窄性肠梗阻死亡率10%37%,Strangulated intestina

15、l obstruction,55,专业知识,绞窄性肠梗阻临床症状,严重腹绞痛，并进行性加重 发热 腹膜炎体征，肠鸣音弱或消失 血细胞升高,56,专业知识,X征,肠扩张显著，液平长或消失 肠壁增厚 肠间距宽 膈下积气或腹腔游离积气,57,专业知识,绞窄性梗阻CT征象,肠壁对称性环形增厚，3mm 肠壁出血，平扫CT值20Hu 肠壁积气征 肠壁不增强或异常增强,（延迟1015分CT扫描可见病变肠壁增强, 其密度高于邻近正常密度肠管）,58,专业知识,绞窄性肠梗阻的重要CT征象,1.肠壁不强化或强化较差 2.肠壁呈锯齿征 3.大量腹水 4.广泛肠系膜水肿、血管充血 5.肠系膜血管的异常走行,59,专业

16、知识,+C肠型环形增强增厚，10mm -C肠壁密度增高（出血），邻近肠梗阻增厚,60,专业知识,绞窄性梗阻,肠型环形增厚 50s扫描不增强 15分扫描 肠壁异常增强 14cm回肠坏死切除,61,专业知识,绞窄性梗阻,肠系膜血管异常走行 漩涡征 48小时肠系膜血管不强化-缺血 手术:小肠扭转和梗死,62,专业知识,二麻痹性肠梗阻,麻痹性肠梗阻表现为成比例的小肠和结肠以及胃均扩张（68mm）而没有移行带； 肠内积液较少 多见腹部术后、腹膜炎等,Paralytic ileus,回肠克隆氏病术后,63,专业知识,常见原因,粘连 Intestinal adhesion; 40% 肿瘤 Tumor 35%

17、 炎性狭窄 Inflammatory stricture 11% 肠扭转 volvulus 4% 腹疝 Abdominal hernias 3.4% 其它 6.6%,64,专业知识,肠粘连 intestinal adhesion,约占1/3 腹部手术后60%发生 肠梗阻 粘连性肠梗阻一处或多处甚至广泛性肠粘连 常规CT诊断往往在发现不了可疑病变，多依靠推测肠粘连为可能梗阻原因，结合手术史,65,专业知识,腹外疝 external hernias,66,专业知识,漩涡征whirlpool,腹内疝 internal hernias,67,专业知识,结肠癌,3肿瘤 肠肿瘤主要依靠肠造影诊断，CT对早

18、期病变帮助不大，主要了解肿瘤大小，肠壁外侵犯器官及范围和淋巴结转移情况,68,专业知识,乙状结肠憩室炎 伴小肠梗阻,4炎症， 脓肿,69,专业知识,粪石性肠梗阻,70,专业知识,5. 肠套叠 Intussusception,指部分肠管及其系膜、血管套入其相连的肠管内，外层称为鞘部，其余为套入部，广泛肠套叠引起肠梗阻，肠缺血、坏死甚至穿孔,71,专业知识,72,专业知识,横结肠套叠,73,专业知识,肠套叠分型,小肠型 空肠-空肠 少见 ileoileal 回肠-回肠 回结肠型 回肠-结肠 最常见 ileocecal 结肠型 升结肠 常见 colic 横结肠,74,专业知识,儿童肠套叠,多数原因不

19、明，如有腹泻、食物过敏以及上呼吸道感染等则可诱发， 多见2岁以下幼儿，回结肠型肠套叠 临床表现急性腹痛、呕吐、果酱样血便和腹部包块。,Childrens intussusception,75,专业知识,成人肠套叠,多见回盲部 多继发腹部肿瘤 ，尤其lipoma最常见，CT值为负值，可与肠腔内气液相邻 慢性复发性肠梗阻，有时可以自行复位,Adultss intussusception,76,专业知识,X线片： 中下腹肿块、两端可见气体衬托 右半结肠区被充气小肠替代，腹中区无充气小肠影 钡剂或空气灌肠在套入部肠梗阻，弹簧征 典型CT：三层同心环状影 合并肠梗阻: 套叠近端肠积液气和扩张 套入部脂肪

20、层模糊, 肠壁增厚 缺血坏死: 肠壁内有气体，肠壁强化弱或不强化，腹水,影像表现,77,专业知识,小肠套叠,78,专业知识,肠套叠,79,专业知识,结肠脂肪瘤+肠套叠,80,专业知识,81,专业知识,肠系膜上静脉栓塞Superior mesenteric venous embolism,血流缓慢 静脉壁结构 血液组织成分,静脉血栓,静脉回流障碍,侧支循环差,肠壁淤血、水肿、渗出、缺血坏死、穿孔，肠系膜水肿,腹膜炎 麻痹性肠梗阻,82,专业知识,肠系膜上静脉栓塞原因,高凝状态 真性红细胞增多症 Carcinama 肠系膜上静脉损伤 50%伴有周围静脉性血栓性静脉炎,83,专业知识,CT Findings,SMV不成比例增粗，CT平扫早期血栓密度高，以后随HB分解而减低呈低密度，filling defect