糖尿病足溃疡的治疗和护理.ppt

1、1,糖尿病足溃疡的治疗与护理三十一病区十月份危重病人讨论,2,主要内容,1简要介绍 2病因 3症状 4危害 5治疗措施 6糖尿病足溃疡处理方法 7糖尿病足溃疡五环疗法 治疗糖尿病足溃疡第一环 治疗糖尿病足溃疡第二环 治疗糖尿病足溃疡第三环 治疗糖尿病足溃疡第四环 治疗糖尿病足溃疡第五环 8预防护理 9危重病人讨论,3,1简要介绍,糖尿病足溃疡主要指糖尿病人出现足部感染如甲沟炎、脚气感染等所造成的足部感染、化脓、溃烂等症状。多种病因包括：神经病病变：感觉、运动和自主神经病变；血管病变；循环障碍；免疫障碍；皮肤中促进皮肤生长的胰岛素生长因子-1（IGF-1）减少。其中主要是神经和血管病变。 糖尿病

2、患者中15%20%在病程中发生足溃疡，根据引发溃疡的主要原因分为神经足病、缺血足病和混合性足病（神经-血管性）。美国约60%的糖尿病足部溃疡为神经性溃疡，20%为血管性溃疡，20%为混合性溃疡。在中国，糖尿病患者中神经性溃疡较常见，占约64%，缺血性糖尿病足占约36%。 足溃疡程度与患者的糖尿病患者全身神经病变、缺血性病变程度和经济收入密切相关。其中，对于神经性足溃疡患者，尼龙丝感觉点、足部音叉振动觉和肌腱反射检查最为简单实用，在我国应积极推广，有条件的单位可以开展生物振动觉测定、神经传导速度及足底压力等检查，以早期发现糖尿病神经病变，并早期预防和治疗。,4,2病因,1、糖尿病足溃疡的原因可能

3、与第一足趾压力负荷高有关。糖尿病足溃疡主要指糖尿病人出现足部感染如甲沟炎、脚气感染等所造成的足部感染、化脓、溃烂等症状，根据糖尿病足研究院的研究报告显示，糖尿病患者中15%至20%在病程中发生足溃疡，根据引发溃疡的主要原因分为神经足病、缺血足病和混合性足病（神经血管性）。临床报告显示，在糖尿病足溃疡中，溃疡部位以第一足趾最为常见，占约47%。 2、糖尿病足溃疡的原因与神经性足病有关。糖尿病患者中神经性溃疡较常见，占约64%，缺血性糖尿病足占约36%。糖尿病足患者中神经性足病，其预后优于血管性足病，而混合性（神经血管）足病的预后最差，下肢缺血更为严重，足部神经病变与缺血病变相互影响加重足部病情.

4、,5,3症状,症状一、首先糖尿病足患者由于长期的糖尿病导致了自己的足部病变，患者的足部皮肤变得干燥，同时足部可能因此导致刺痛、麻木、感觉迟钝丧失，同时患者的肢端会出现营养不良、肌肉萎缩之类的症状。1 症状二、糖尿病足患者由于长期的皮肤组织缺血导致了肌肉萎缩，同时皮肤干燥弹性差，一旦患者的皮肤体温下降，就会出现色素沉着，血管狭窄处可闻血管杂音。同时如果患者的肢端皮肤发生了水疱感染，就有可能导致溃疡或是坏疽的发病。 症状三、同时糖尿病足还有可能因为周围神经病变或是周围血管的病变，由此导致患者发生足部的疼痛，引起溃疡和坏疽的发病。,6,糖尿病足 临床表现,足溃疡 足坏疽 A. 干性坏疽 B. 湿性坏

5、疽 C. 混合性坏疽 病变可由皮肤进展至筋膜和骨骼、关节,7,糖 尿 病 足,8,发 病 过 程,9,1.糖尿病足本身症状给患者带来精神和肉体的痛苦。患者身体不舒服，就要逼迫控制饮食和锻炼身体，还得吃药打针，这种状况绵延无期，其中的痛苦是非糖尿病足患者难以体会的。 2.糖尿病足本身病情重，危害大。糖尿病足反映了糖尿病造成足部神经、大血管的病变，并导致局部组织的破溃、感染、骨髓炎、坏死等，局部治疗通常非常困难，很多患者最后需要进行截肢或截趾。 3.不可忽视糖尿病足引发的并发症。糖尿病足可并发或诱发其他急性心脑血管事件，甚至诱发糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗透压综合征，以及因足部感染扩散导致

6、全身脓毒症。 近年来，有关糖尿病足的一些数据表明：每6位糖尿病患者中将有1位在其一生中会发生足溃疡。每年有400万糖尿病患者发生足溃疡。全世界每30秒就有1个人因糖尿病足而截肢。足部并发症是糖尿病患者最常见的住院原因。在发展中国家足部疾病占卫生保健资源的40%。因糖尿病足截肢的直接费用估计在3万-6万美元。糖尿病足溃疡可以预防，85%的截肢可以避免。2,4危害,10,5治疗措施,在面对糖尿病足溃疡病症的时候不要慌乱，首先要鉴别溃疡的性质，神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常，而局部供血是好的。缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正

7、常，但皮肤温度低、足背动脉和/或胫后动脉搏动明显减弱或不能触及。对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适。对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻度-中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术。 对于合并感染的足溃疡，及时去除感染和坏死组织，局部供血良好的感染性溃疡，必须进行彻底的清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的基础上选择有效的足量的抗生素进行治疗。,11,糖尿病足溃疡多由于未系统控制饮食，未按时服用降糖药或者未定期监测治疗效果等因素，导致血糖控制不佳，造成患者末梢神经损伤、外周血管病变。这种损伤和病变在一定

8、的诱因之下最终导致了这种慢性难治性溃疡。糖尿病足溃疡如果治疗不当，或不及时将造成不可避免的截肢，给广大患者带来极大的痛苦。 那么，当糖尿病患者出现糖尿病足溃疡如何处理呢？ 糖尿病足部病变的主要表现有：早期可出现肢体麻木、发凉、疼痛、足部颜色苍白或紫暗；发生破溃后有渗出、久不愈合或破溃反复发生；严重者出现足趾甚至小腿变黑坏死、有脓汁渗出、散发恶臭，疼痛剧烈彻夜难眠，伴见发热等全身症状。 糖尿病患者出现糖尿病足溃疡首先是控制血糖，然后在控制血糖的基础上可应用中医中药活血化瘀、清热利湿、等法内服兼外治以改善症状，促进创面愈合。另外对于以缺血疼痛为特点的患者还可以选择适当的手术方法治疗，如血管搭桥术、

9、导管微创治疗以及最新的干细胞移植术等。 据国外的统计，85%的高位截肢（膝下或膝上）之前皆有程度不一的足溃疡，而且是未妥善处理。所以，糖尿病足溃疡患者如果能妥善处理糖尿病足溃疡，应该可以有效避免相当部份的高位截肢。,6糖尿病足溃疡处理方法,12,7糖尿病足溃疡五环疗法治疗糖尿病足溃疡第一环,控糖糖尿病足患者严格控制血糖十分重要。即使是2型糖尿病，最好也改用胰岛素治疗。如血糖控制不佳，可改用胰岛素强化治疗。常用一日4次皮下注射胰岛素的方案(早、中、晚餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效)，必要时静脉滴注胰岛素或用胰岛素泵持续输注，同时密切监测血糖，将血糖控制在空腹7毫摩尔/升以下，餐后8毫摩尔/升左

10、右。,13,治疗糖尿病足溃疡第二环,活血1、脉应用扩血管药物：山莨菪碱(654-2)2040毫克溶于生理盐水250毫升中静脉滴注，每天一次连续10天或2周为一疗程，或口服654-2片2030毫克，一日3次，可解除微血管痉挛、激活微血管自律运动、减少渗出、降低血粘度等，但有口干、皮肤潮红、心慌、腹胀、视物模糊等副作用。前列腺素E(PGE1)：凯时针20微克加入盐水100毫升慢速静脉滴注或加入生理盐水20毫升静脉推注，1014天为一疗程，其他同类药还有PGI2、保达新等。口服活血西药还有培达(西洛他唑)：50100毫克/天;己酮可可碱(潘通)：400800毫克/天;肠溶阿司匹林100300毫克，每

11、天1次;潘生丁50100毫克，一日3次等。 2、改善微循环的中药：生理盐水250500毫升里加入川芎嗪80400毫克，每天一次，每分钟40滴以下慢速静脉滴注，连续23周为一个疗程，后改服川芎素片;丹参针2030毫升或复方丹参针816毫升加入生理盐水250毫升中静脉滴注，每天一次，2周一个疗程;也可用红花针2040毫升加入生理盐水250毫升静脉滴注;蝮蛇抗栓酶0。250。5单位加入250毫升生理盐水静脉滴注2周，可降低血粘度，减低血浆纤维蛋白原，抑制血小板粘附聚集而起到活血化瘀作用;脉络宁针1020毫升加入生理盐水静脉滴注2周;其他还有康络素、血塞通等。 3、自体血紫外线照射。 4、高压氧：在0

12、.15Mpa压力下面罩吸入纯氧每天12小时，连续1020天一疗程，可促进感染控制，加快伤口愈合速度。,14,治疗糖尿病足溃疡第三环,消炎轻度感染：常用的有效抗生素包括：口服消炎药如阿莫西林/克拉维酸钾、双氯青霉素、头孢氨苄等;静脉滴注消炎药如头孢唑啉、氨苄青霉素/舒巴坦、氯林可霉素等;常需用药24周。 严重感染：严重感染可能导致截肢，危及患者生命。感染灶早期手术治疗，切除坏腐组织、切开与脚底腔隙引流。同时进行分泌物细菌培养，最好根据培养结果用抗生素。但培养结果出来之前，要考虑到烂脚处革兰阳性球菌、阴性杆菌和厌氧菌等多种感染易同时存在，选用广谱抗生素，同时辅以甲硝唑抗厌氧菌。根据溃疡恢复情况和全

13、身状况，应用时间要长达4周以上。 危及生命的感染：可联合应用氨苄青霉素/舒巴坦和氨曲南(泰能);哌拉西林/三唑巴坦和万古霉素;万古霉素、头孢他啶和甲硝唑;亚胺培南和西司他丁;氟喹诺酮类、万古霉素和甲硝唑等。,15,换药换药的原则可概括为： 1、消：抗炎消毒。局部应用碘酒、酒精消毒等。 2、减：减轻压力，尽量祛除局部水肿、引流出分泌物，必要时外科切开脓肿引流。同时敷料不要包得太紧，影响血供。 3、清除：外科清创。尽量把坏死组织、隔膜、死骨等切除干净，把局部脓液等分泌物清理掉，露出新鲜肉芽组织，可用含分解酶的生物活性敷料，促进坏死组织自溶。 4、延期切除和缝合：治疗一段时间后，坏脚皮温下降、水肿消

14、退、伤口干燥后，可用含表皮生长因子的敷料继续换药，也可局部喷洒654-2、胰岛素等，同时切除干痂和不规则骨突出物，缝合皮肤或移植皮瓣等。,治疗糖尿病足溃疡第四环,16,治疗糖尿病足溃疡第五环,对症和支持1、退热，有发热者可用冰袋、酒精擦浴物理降温;必要时应用退热药(激素或消炎痛栓等)。 2、纠正酮症、水、电解质紊乱，及时补钾、补液，保持水和电解质平衡。 3、改善心功能，可适当应用扩张冠脉的药物和利尿剂等。 4、防治其他器官感染，尤其是肺部和尿路感染。 5、补充营养：如营养神经的甲钴胺(弥可保)、神经妥乐平、维生素B族等肌注或口服，有贫血、低蛋白血症、营养不良者可补充血浆、人血白蛋白等。3,17

15、,8预防护理,1.坚持每天温水泡脚 糖尿病足患者每天要洗脚，用3940温水泡脚，有利于血液循环。要注意的是，水温不能太高，以免烫伤皮肤。有些病人喜欢用手或脚去试温度，但实际上手脚的感觉往往不正确，用温度计最好。洗脚后用柔软、吸水性强的毛巾轻轻彻底擦干，因为如果毛巾质硬粗糙或者用力过重，都可能造成足部皮肤不易察觉的创伤。擦脚用的毛巾最好为白色，以便及时发现是否有血迹或者脓迹。,18,2.定期请家人帮忙剪趾甲 由于趾甲过长会容易断裂，伤到趾甲周围的组织，糖尿病足患者要定期修剪趾甲。病人最好不要自己剪，因为他们足部末梢的感觉差，脚趾剪伤了自己也不知道。这时最好有家人代劳，趾甲应直剪，不要斜剪，以免伤

16、及甲沟。趾甲不要剪得太短，不要太靠近皮肤，一般剪到与趾尖同一个水平线就可以了。,19,3.鞋袜要透气性好 糖尿病足病人的鞋袜首选透气性好的，质地松软，大小合适。建议病人不要穿露出脚部皮肤的凉鞋或者拖鞋，因为皮肤裸露在外容易碰伤。也不要穿过紧的鞋或高跟鞋，以免给足部增加负担。建议使用专为糖尿病人而设计的减压的鞋子，穿鞋前要仔细检查鞋内有无异物，不要压迫脚。,20,4.患者切忌赤脚走路 患者切忌赤脚走路，即使在家中厨房或浴室也应穿上布拖鞋，因为他们往往脚上踩到硬物弄出伤口而不自知，等到脚发烂发臭都搞不清楚原因。另外，即使穿上舒适合宜的鞋子，也不应该长时间行走。理由是长时间走路脚容易长茧子，而足茧往

17、往是发生足溃疡的先兆。,21,5.注意保持皮肤润滑 糖尿病患者由于植物神经病变，出汗减少，足部皮肤干燥，特别是足跟部容易出现皮裂，并可进一步形成溃疡，继发感染。病人每天要涂抹羊脂油类润滑剂滋润双脚，并轻柔而充分按摩皮肤。病人如果是汗脚，出汗过多也容易引起真菌感染，建议他们在洗脚时用医用酒精擦拭脚趾缝，还可以在洗脚水中加少量醋，因为酸性环境不利于真菌生长。,22,6.每天做脚部检查 每天睡觉前，糖尿病足患者必须要检查足部，看有没有弄伤。最好家人帮忙查找，看有没有伤口，细小的损伤也不可放过。如果病人为独居，就要准备一块镜子，每天照看，包括脚背脚底脚丫都要检查清楚。同时仔细观察皮肤的颜色、温度、湿度

18、，检查有没有水肿、皮损、疼痛程度及血管搏动、感觉、运动、反射情况等，这对及时掌握病情很重要。 一旦出现水疱、破损、感染等，必须到医院找内分泌专科处理。糖尿病足的伤口清洗要求很严格，糖尿病人抵抗力差，伤口愈合很慢，病人自己在家清洗很难达到彻底消毒的要求，拖的时间长了溃疡进一步加重，有可能由急性向慢性转变。因此病人不可小看一两个小伤口，一定要找专科医生。,23,糖尿病足检查,皮肤干燥 ?有裂口裂纹吗 ? 皮肤温度，颜色怎么样 ? 趾甲异常 受压点怎样，有老茧吗? 各种损伤、擦伤、水疱，肿胀、溃汤？ 有感染吗? 足背动脉能触及吗 ?,仔细观察,24,一、基本资料,13床 许则同 男性 70岁 已婚

19、文盲 退休路工,25,二、糖尿病的描述,糖尿病症状 多尿症 多饮症 伴视物模糊 伴双足麻木，左上肢疼痛,26,三、主诉,口干、多尿、多饮10余年 伴左下肢红肿破溃4天,27,四、现病史,患者10年前诊断为糖尿病，一直口服降糖药物治疗，但血糖控制不佳。近四天家属发现左下足红肿，伴有脚趾背面大面积破溃，随机血糖：13.3 mmolL,28,五、家庭健康史、心理社会史,父母均故，4儿2女均健康，配偶身体良好 家庭关系和睦，邻里关系良好，个人性格开朗,29,六、查体,神志清，精神好 首测：T36.7 P80次分 R18次分 BP160 90mmHg 双眼视物模糊，四肢麻木，左足红肿，左足脚趾背面均破溃

20、伴黑色结痂,30,七、辅助检查,空腹血糖 ：13mmolL Hbalc ：10.7 心电图：非特异性T波异常，轻度左室电压增高 彩超：双下肢动脉内膜毛糙，左下肢深静脉瓣功能不全,31,九、护理问题,焦虑：与病程长、费用高、难以愈合有关 知识缺乏：缺乏饮食及糖尿病足相关知识 感知改变：视觉（视物模糊）、触觉（肢体麻木） 舒适度改变：与疼痛有关 组织完整性受损：与糖尿病足溃疡有关 自理能力下降：与视物模糊，疾病需要卧床有关 生命体征改变:17090mmHg 潜在的并发症：低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷,32,十、护理措施,焦虑： 做好入院卫生宣教。 主动介绍病区环境及管床医生和护士。 主动与患者沟通交流，做好心理护理。 解释各项检查的意义和注意事项。,33,知识缺乏： 告知患者三餐饮食定时