桡骨远端骨折教学查房#优质荟萃

1、桡骨远端骨折,1,专业荟萃,一、定义,桡骨远端骨折（Distal radial fractures）-是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折。是松质骨和密质骨的交界处，横截面呈四边形且骨皮质较弱因此力学结构较弱，骨折后容易发生松质骨的塌陷，皮质骨的粉碎及桡骨缩短现象。,3 C M,2,专业荟萃,二、概述,桡骨远端骨折是最常见的腕部骨折，占前臂骨折的74 最常见的损伤机制是过伸位跌倒并伸手支撑 通过腕部触诊和X线可以做出骨折的诊断 大多数骨折首选的治疗是闭合复位或外固定。如果骨折无法复位，必须切开复位。,3,专业荟萃,其发病率约占急诊骨折病人的17%,其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25%。 桡骨远

2、端骨折主要发生在青少年和中老年两个年龄段。 在青少年，男性发病率显著高于女性，与患者户外活动及骨骼发育有关，主要是高能量损伤引起； 在中老年，女性患者明显多于男性，随着年龄增加，其发生率逐步上升，低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及女性绝经后的骨质疏松相关。,4,专业荟萃,三、腕部的解剖 （1）8块腕骨 （2）2根前臂骨,5,专业荟萃,桡骨下端是松质骨与密质交界的部位，此处最容易发生骨折,解剖特点,6,专业荟萃,腕关节的三柱理论,包括桡侧柱，中柱（承力柱），尺侧柱（控制柱）。桡侧柱对腕部有稳定作用，中柱主要作用为腕部的屈伸活动，尺侧柱控制腕部的旋转运动,7,专业荟萃,腕关节功能,8,专业荟萃

3、,尺倾角20-25,认识腕部二个角,骨折后尺倾角变小,9,专业荟萃,11,掌倾角10-15,认识腕部二个角,骨折后掌倾角变小,骨折块,10,专业荟萃,尺倾角,掌倾角,意义: 1、决定腕关节活动范围 2、骨折复位的标准、预后的判断,11,专业荟萃,四、病因病理,间接暴力,身体重力,地面反作用力,伸直位,屈曲位,身体重力,地面反作用力,12,专业荟萃,桡骨远端骨折,病因病理,骨折处粉碎,缩短移位,13,专业荟萃,伸直型（Colles骨折）最常见骨折 屈曲型（Smith骨折，反Colles骨折） Barton骨折,五、临床分型,14,专业荟萃,A0/ASIF将桡骨远端骨折分为27类。将桡骨远端骨折分

4、为关节外骨折(A型)、部分关节内骨折(B型)及复杂关节内骨折(C型)3种基本类型。 每型再分成3组：A型关节外骨折：A1孤立的尺骨远端骨折，A2桡骨远端骨折、无粉碎、嵌插，A3桡骨远端骨折、粉碎、嵌插； B型简单关节内骨折：B1桡骨远端矢状面骨折，B2桡骨远端背侧缘骨折，B3桡骨远端掌侧缘骨折； C型复杂关节内骨折：C1关节内简单骨折(2块)，无干骺端粉碎，C2节内简单骨折(2块)，合并干骺端粉碎，C3粉碎的关节内骨折。附加尺骨损伤，可产生多种桡骨远端骨折的组合型式。 AO分型是目前公认的较全面实用的分型方法，对选择手术入路和固定方式及判断预后具有重要指导意义。,15,专业荟萃,AO/ASIF

5、,16,专业荟萃,六、Colles骨折,占前臂骨折的75%，多见于中老年人，男女比为1.59:1，左57%；右43% 老年人：较小暴力就可造成粉碎性骨折。 年轻人：损伤暴力较大，多见关节内骨折，往往关节面移位较大。多见坠落、交通伤。,17,专业荟萃,六、Colles骨折,损伤机制 最多见于跌伤：手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌着地。,18,专业荟萃,Colles骨折,典型X线表现特点：桡骨远端骨折块向背侧移位，向桡侧移位，骨折块旋后，骨折向掌侧成角，桡骨短缩。掌倾角成负角，尺偏角变小。,19,专业荟萃,七、Smith骨折,此类骨折多为跌倒，腕背着地，腕关节急骤掌曲致伤。但Thomas(195

6、7)、FIandream、Sweeney(1962)等认为：更容易发生此种骨折的机转是跌倒时手掌伸展，旋后位着地而造成。即患者向后跌倒，上肢伸直且手掌面着地，向掌侧移位。,20,专业荟萃,七、Smith骨折,Smith骨折典型X线表现特点：桡骨远端骨折端以远向掌侧移位，向背侧成角，掌侧骨皮质常有粉碎骨折块，骨折块旋转，桡骨短缩。有时伴有尺骨茎突骨折。,21,专业荟萃,八、Barton骨折,约占桡骨远端骨折的3%。多见于成年男性，交通伤及坠落伤等高能量损伤。骨折部肿胀，疼痛，屈伸活动受限，损伤畸形没有类似于Cooles骨折和Smith骨折的典型表现。桡骨远端掌侧或背侧缘骨折，伴腕关节脱位或半脱位

7、；,22,专业荟萃,骨折处粉碎,缩短移位,直接暴力少见,粉碎型桡骨远端骨折,骨折线,23,专业荟萃,九、临床表现,骨折后软组织可迅速肿胀，皮下瘀血，腕关节活动功能丧失。 1.伸直型:外观呈餐叉样畸形。腕背侧隆起;腕部增宽;骨折部明显压痛。摸诊时在腕背侧可触及移位的骨折远端，并扣及骨擦音。 2.屈曲型:骨折近端向腕背侧突起，掌侧饱满，可摸到移位的骨折远端。 X光拍片:可明确骨折类型、程度。观察掌倾角与尺倾角的变化.,24,专业荟萃,“文献中常将不稳定骨折作为一个手术指征。稳定骨折与不稳定骨折的具体描述不同文献略有不同，我们归纳为以下几点：粉碎：背侧：超过50的皮质粉碎，掌侧：超过50的皮质粉碎；

8、骨折原始移位：背倾15，横向移位10mm，桡骨短缩4mm；关节内骨折：合并尺骨远端骨折、茎突基底骨折；严重的骨质疏松：不能通过外固定维持复位；合并下尺桡不稳定。”,十、治疗,25,专业荟萃,对于简单、稳定的关节外骨折及部分关节内骨折，通常手法复位石膏或夹板同定即可获得较为满意的疗效。根据骨折类型的不同，复位后需采用不同的体位予以固定：Colles骨折固定于掌屈515及最大限度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位。Barton骨折外固定不容易稳定，在不能采用内固定的情况下；背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位，掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位（如石膏固定

9、上述位置固定2周后改成腕关节中立位同定至4周）。,1.闭合复位石膏或夹板外固定,26,专业荟萃,复位标准 解剖复位 恢复桡骨远端的高度、掌倾角、尺偏角，桡腕关节面和下尺桡关节面无台阶样移位和分离。若关节面不能解剖复位，关节面台阶样移位应l5，桡骨缩短5mm，关节面骨折块的台阶或分离2mm，桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨异常排列。若能满足上述标准，即使后期畸形愈合，也不会出现明显的临床症状。,27,专业荟萃,拨伸对抗牵引,重叠移位,纠正重叠移位,复位手法,28,专业荟萃,纠正骨折块向桡侧移位,捺正推挤,29,专业荟萃,腕部掌屈尺偏,纠正向背移位,30,专业荟萃,复位手法,屈曲型骨折整复

10、法:（ Smith) 患者前臂处于旋后位，一助手握住掌腕部，另一助手握住前臂上端，二助手行拔伸牵引.在牵引下医者双手拇指触于腕掌侧骨折远端，向下按压。其余四指触于背侧骨折近端向上提，同时助手将腕部背屈即可复,31,专业荟萃,Colles骨折固定于掌屈515及最大限度尺偏位,32,专业荟萃,Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位,33,专业荟萃,石膏外固定可以控制对位，但不能对抗轴向负荷，60的复位丢失发生于1周内，因此，应在术后1周开始摄片复查。在复查随访中除了监测复位情况外，还要注意观察有无其他并发症发生。常见的并发症有皮肤压疮、骨筋膜室综合征、反射性交感神经营养不良、骨量丢失加速、关节

11、僵硬等。,34,专业荟萃,2.经皮穿针固定,优势：具有手术简单、取出容易、较少影响肌腱功能等特点。适应征：既可以作为一种单独的外固定方法，也可以作为石膏外固定和外固定架的有效辅助措施。单独应用时，适用于关节外骨折，闭合复位后早期出现再移位的骨折，以及一些能闭合复位但无法靠外固定维持位置的关节内骨折。适应证：年龄65岁的关节外骨折、伴有干骺端轻微粉碎的骨折或无移位的关节内骨折。禁忌证：骨质疏松，严重移位粉碎的关节内骨折。,35,专业荟萃,3.外固定器固定,外固定支架治疗骨折的原理称之为“韧带牵拉复位”，即外固定支架通过牵拉骨折段两侧的周围正常软组织如肌腱、支持带、骨膜、韧带等提供的张力和外固定支

12、架所提供的适当牵引力与牢固稳定，使得骨折处组织恢复正常解剖结构。 外固定支架常见并发症：骨穿针松动、针道感染、针部骨折、晚期塌陷及反射性交感神经营养障碍,最近，还有研究显示外固定支架过度牵引引起骨不连和骨折延迟愈合。单纯外固定支架治疗，属于微创治疗方法，有其独特的优势，其疗效越来越被认同。,36,专业荟萃,37,专业荟萃,术前,术后,38,专业荟萃,术前,术后,39,专业荟萃,对于骨折类型复杂且对功能要求较高的患者建议用手术治疗。手术治疗的原则是对骨折进行解剖复位、对移位的骨块进行支撑固定、对骨缺损区进行植骨、早期进行辅助的主要功能活动，尽早恢复伤前的功能状态。桡骨远端骨折手术治疗的指征有：不

13、稳定骨折；保守治疗失败；陈旧、畸形愈合，不愈合。,4.切开复位内固定,40,专业荟萃,背侧入路,41,专业荟萃,背侧入路,42,专业荟萃,背侧入路,43,专业荟萃,背侧入路,44,专业荟萃,背侧入路,45,专业荟萃,掌侧入路,46,专业荟萃,掌侧入路,47,专业荟萃,掌侧入路,48,专业荟萃,掌侧入路,桡骨远端掌侧面平坦，有利于金属接骨板的放置；有旋前方肌覆盖，基本不会生肌腱刺激症状；掌侧骨皮质较厚，骨折后多可以找到有利于复位的解剖标志，方便复位；入路简单，可以迅速到达骨折端；避免对背侧软组织的剥离，保留了骨的血供。 掌侧入路的最佳适应证是向掌侧移位的桡骨远 端，如掌侧Barton骨折和Smi

14、th骨折,49,专业荟萃,背侧入路,背侧入路的优势有：可 以显露关节面，直视下 解剖复位，并能对背侧移位的骨折施以支撑固定；对月骨关节面塌陷骨折可以直视下复位和固定；同时修复下尺桡损伤。但缺点同样明显： 背侧移位骨折时，往往背侧皮质非常粉碎，不利于复位；破坏了背侧软组织的连续性，影响血供；对伸肌腱装置的破坏大，容易出现肌腱激惹。因此，在出现背侧双板系统之前，进行背侧入路固定采取慎重态度。,50,专业荟萃,术前CT,病例1,51,专业荟萃,术前X线,病例1,52,专业荟萃,术前CT,病例2,53,专业荟萃,术前X线,病例2,54,专业荟萃,6.骨或骨替代物移植,对于严重的粉碎性桡骨远端骨折或伴有严重的骨质疏松的患者,都伴有骨缺