2014年岗前培训内容

1、微生物标本的正确采集与运送,金秀县人民医院 感控科,主要内容,血培养标本采集与运送 痰培养标本采集与运送 尿培养标本采集与运送 大便培养标本采集与运送 手术切口与软组织感染标本采集与运送 胸水标本如何送检 化脓和创伤标本采集与运送 穿刺液标本采集与运送 眼、耳、鼻、咽拭子标本采集与运送,世界人口死因 感染性疾病：25 抗生素时代，感染仍是人类健康的主要“杀手”,高死亡率原因,新现传染病：近30年，已有近30种新的病原生物，其中包括HIV、 SARS、禽流感和各种新型肝炎病毒等引起的各种疾病。 再现传染病：以往已被认为得到很好控制的传染病，如结核、登革热等的流行和传播又重新抬头。,低免疫人群急剧

2、上升：艾滋病、移植医学国际间交通的快速便捷使得当今疾病传播无国界的概念。 气候变暖，人口快速增长，都市化进程加快，伴随人口密度和人口流动增加，清洁水源不足和卫生设施的不完善，以及生态破坏造成人与媒介生物接触机会增多（动物微生物向人类的袭击）等。 人类还没有足够的能力战胜病原体。 病原微生物的耐药性产生的速度已超过新型抗生素发明的速度（细菌耐药性的快速发展)。,提高感染样本送检率 加强细菌耐药监测 关注细菌性疾病的病原学诊断，已成为临床工作者、临床微生物与微生物工作者、药学家和从事感染控制的工作者共同关注的热门焦点。,成功治疗感染症的因素 成功分离病原菌 标本收集、运送、保存 标本处理方法 检验

3、技师专业知识 医师判读病原菌培养结果 选择适当治疗方法 正确的微生物学检验始自正确的 标本采集。,标本采集和运送是细菌培养成功的最最重要的关键 由于标本的采集和运送常由护士或医生或病人自己完成，所以也是最不容易做好的事情，而且不知道问题所在之处，造成的后果是: 临床医生最不能接受的问题:阳性率低,临床医生要合理用好两种数据,1. 本地区、本单位病原流行病学资料，指导经验用药。（微生物室、院感科、临床科室） 2.药敏试验报告，纠正经验用药。 重视病原学检查,尽可能在应用抗菌药物之前留取标本送检。以提高病原学诊断率,为选药和调整药物提供依据。,国内微生物标本的采集目前存在的问题 ： 标本送检率低

4、从全国来看，抗感染治疗前，送检相关标本可能只占应送标本的一半左右，与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本，此时已失去阳性培养的机会。 标本有缺陷 正确收集各种临床标本，关注特检标本采样与送检的方法和条件，是完成病原学诊断的先决条件。,微生物让人类步步为营， 我们应该追求： “准确的病原学诊断” “针对性病原学治疗” 正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！,标本规范化采集的重要性,正确采集、处理与运送细菌培养的标本直接关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低，是临床细菌检验成功的关键。 标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误，不当的标本可导致假阴性、假

5、阳性结果的出现，因此标本采集与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重要的临床感染信息的基础。 好的微生物检验标本可提升实验室工作效率及病患照顾质量，降低医疗成本。,及时采集微生物标本作病原学检查（早期采集） 在抗菌药物使用前采集标本（早期采集） 采样时严格执行无菌操作（无菌采集） 采样后立即送检 标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂（无菌采集） 不能用棉拭子送检，宜用运送培养基 送检标本应注明来源和检验目的,微生物标本采集与运送原则,如何提高细菌阳性检出率,标本采集时机 标本采集方法 标本的质与量 标本的运送与保存 镜检筛选合格标本 高质量、多种分离培养基 培养环境,二、标本的处理,一些对环境

6、敏感的细菌如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌和流感嗜血杆菌等应保温并立即送检 厌氧性标本应放在专门的运送瓶或试管内运送，有时可直接用抽取标本的注射器运送。,其他所有的标本采集后最好在2h之内送到实验室。若不能及时送检，标本应置于一定环境中保存，如支气管洗液、心包液、痰、尿等标本应保存在4环境中，脑脊液等则要在25保存。 患者标本中可能含有大量致病菌，不管标本运送距离远近，都必须注意安全防护。标本切勿污染容器的瓶口和外壁，容器必须包装好，防止送检过程中倒翻或碰破流出。,最有价值的细菌学检测项目,血液培养 脑脊液培养 脓液培养 痰液培养 粪便培养 尿液培养 生殖道标本培养 厌氧标本培养 其他无菌体液培养,

7、一、血培养标本采集与运送,血培养是进行血流感诊断的最佳手段,法国生物梅里埃 BacT-ALERT 3D120 血培养仪,血培养概念:,采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室培养检测. 检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在. 如有细菌,则极有可能为致病的细菌. 进一步进行鉴定/药敏试验.,完整的血培养过程,医师开出医嘱 护理人员收集送检样本 实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物 三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果,目前血培养的问题：,采血时机不合适 采血套数不够 采血量不足 只做需氧培养，不同时做厌氧培养 采血前或采血时正在使用抗生素治疗,“只有在发热时，才需要进行

8、血培养。”,关于血培养指征,想采就采,？,答 案：血培养的指征,当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养 怀疑患者有血流感染的症状有： 不明原因的发烧(38)或体温过低(36) 白细胞增多（ 10,000/ul），粒细胞减少（ 1,000ul） 休克，寒颤，僵直 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，) 心率异常加快 低血压或高血压 呼吸频率加快,“何时采血进行血培养，无特殊时间要求。”,关于采血时机,？,答 案：采集血培养样本的最佳时间,尽可能在患者寒战或开始发热时采血 在患者接受抗生素治疗前采血 如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,细菌量,

9、体温,时间,上升幅度,采血部位,通常采血部位为肘静脉。 疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜。 对疑为细菌性骨髓炎或伤寒患者，在病灶或者髂前（后）上棘处严格消毒后抽取骨髓1ml作增菌培养。,常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流感染的采血方法。,“为减轻患者痛苦，只从一个穿刺部位采一份血液标本即可。”,关于采血套数及部位,？,基本概念,成人“一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫“一份” 注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得。 儿童一般只做需氧培养， 但仍需从多个

10、部位采集多次。特殊患者才考虑厌氧培养。,采血套数,Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,表皮葡萄球菌的临床意义,23套血培养，有助于污染的判断。,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,污染菌,致病菌,？,采集1套无法判断是病原菌还是污染菌。,答 案 ：关于血培养套数与采血部位,每位患者每次采血最少2套，3套更好 初发患者，

11、绝不能只采1套标本 多个穿刺部位采血。因多部位同时发 生污染的几率较小，便于对结果进判断 要求：从两侧上肢静脉采血，“双瓶双侧”采血培养。必要时从下肢静脉采血做第三套血培养。,“两套血培养采集间隔无特殊要求。”, 关于采血间隔,？,答案：关于标本采集间隔时间,5.血培养次数和采血时间 只要怀疑血液细菌感染，应即刻采集。 采血培养应该尽量在使用抗菌药物之前进行，在1h内采集23次做血培养。 对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.51h 采集血液，或于寒战或发烧后1h进行。 入院前两周内接受抗菌药物治疗的患者，连续3d，每天采2 份。 可疑细菌性心内膜炎，在1到2小时内采集3份血标本，如

12、果24小时后阴性，再采集3份以上标本,“每瓶采集多少血液无特殊要求。”, 关于采血量,？,采血量(ml)与检出率的关系,Overall,血培养物每增加一毫升，真性菌血症 成年人微生物的检出率增加3,但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例为1：51：10,答 案：关于采集血液量,采血量是影响灵敏度最关键因素 成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。 儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为15ml 采血量不足时应优先保证需氧瓶

13、，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染,先采生化、凝血标本，再采血培养标本。”,关于各种血液标本的采集顺序,？,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。 所以要最先采集血培养标本。 污染率的指标是 3% （100份标本里只能有不到3个标本出现污染。）,答案：采各种血液标本的先后顺序,“消毒的重点是足够量的消毒剂。”,关于皮肤及培养瓶消毒,？,皮肤消毒,要求：使用碘伏、碘酊、次氯酸或洗必泰作为血培养的皮肤消毒剂，碘酊的作用时间不能少于30秒，碘伏的作用时间则需要1.52分钟。对年龄小于2个月的新生儿，需使用70%的酒精进行皮肤消毒。消毒剂需要有足够的作用时间以保证消毒

14、效果。,皮肤消毒,确定采血部位：用碘伏消毒液原液局部擦试2遍，作用至少2分钟，穿刺部位消毒时由里向外涂圆圈擦拭，圆圈直径大于5cm 穿刺前让采集部位风干；不能再触摸穿刺处静脉,生物梅里埃 菌血症诊断护士版,培养瓶的准备,检查培养瓶的表面、培养基。确保培养瓶在效期内无渗漏、破裂或明显的污染；确保培养液清澈 取下顶部保护性的弹性帽盖 注意：内部的隔膜盖并非无菌的，必须进行消毒 用70%的酒精或碘溶液消毒隔膜盖，接种前干燥1分钟,培养瓶的消毒程序：,1、去掉培养瓶口的塑料瓶盖。 2、75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。 3、自然待干。 4、将标本注入培养瓶内。 5、 颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液

15、凝集,静脉穿刺和培养瓶加样,使用针头和注射器的方法 抽取适量血液 直接注入血培养瓶中 使用注射器刻度控制正确的标本体积,血管导管尖（intravascular catheter tips ）及腹膜透析导管（peritoneal dialysis catheters ）培养是监测血流感染源方法之一 先经导管取血20ml进行血培养 导管周围的皮肤消毒步骤，然后以无菌剪刀取下约5公分长度导管尖，置于无菌容器中送检 再由静脉端抽血进行另外一套血培养 实验室将导管尖于培养基上滚动数次后进行半定量培养，如果菌落数大于15 CFU/Tip以上或定量肉汤培养（超声法）菌落数大于100 CFU/Tip以上，表明

16、导管上存在细菌定植,血管内导管相关感染诊断,血管内导管相关感染诊断与处理实用指南.2009,血管内导管尖端培养标本采集和培养示意图,确诊需要至少一份经皮采样血液培养和导管尖端培养出同一种微生物，或两份血液培养（一份采自导管，另一份采自外周静脉，并满足以下要求 定量血培养时，导管血培养菌落数是静脉血液培养菌落数的至少多三倍即为- 导管血培养阳性时间比外周静脉血培养阳性时间早至少小时即为- 标本留取应当在抗微生物治疗开始前进行,血管内导管相关感染诊断,“培养瓶未使用时，需要冷藏或冷冻。”,关于培养瓶的储存温度,？,不需冷藏，更不能冷冻。保存在1525的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等

17、死亡。,答案：关于未用培养瓶的储存温度,“加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科，可以冷藏或放入35的温箱。”,关于夜班血培养的送检,？,培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入35 的温箱 。过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。,答案：关于夜班血培养的送检,血培养标本的运送,要求：采血后应该立即送检。如不能立即送检，需室温保存，切勿冷藏。 标本接种到培养瓶后,需轻轻颠倒混匀以防血液凝固。,婴幼儿的血培养,不必像成年患者一样采取2至3套血培养瓶 由于婴幼儿患者厌氧菌所致菌血

18、症比较罕见，建议只采取一瓶需氧瓶进行培养 对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1,成年病人: 链球菌心内膜炎： 1 to 30 organisms / mL 葡萄球菌心内膜炎： 1 to 20 organisms / mL 革兰氏阴性菌血症： 少于1 to 10 organisms / mL 革兰氏阳性菌血症： 1 to 300 organisms /mL 幼儿病人: 革兰氏阴性菌血症： 5 to 1000 organisms / mL 75% 幼儿菌血症病人血液有 100 organisms / mL 所以采血量一定要足够！,菌血症病人血中细菌浓度,血培养中需氧瓶与厌氧瓶的分配,对于常规

19、的血培养，建议采取包括需氧和厌氧的一套血培养瓶 当采血量不能满足推荐的采血量时，首先应进行需氧瓶的培养 一套完整的血培养应该包括（需氧+厌氧）X2个部位,肠脓毒症、女性生殖道感染、褥疮及呼吸道来源的感染患者 入住ICU或近期做过腹部外科手术的患者 严重烧伤和外伤的患者 伴有严重心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、移植 和免疫抑制的患者 新生儿、儿科及老年患者 其他有厌氧菌感染高危因素或临床高度怀疑有厌 氧菌感染的患者,下列情况必须常规做厌氧血培养,厌氧瓶在血流感染诊断中的意义 倪语星,血培养标本的拒收,瓶子上帖的标签错误或未帖标签。 血培养瓶打破的、损坏的或渗漏。 血液凝固。,培养基的选择,推荐使用

20、商品化的培养基 使用添加抗菌药物吸附剂的血培养瓶有助于提高已接受抗菌药物治疗患者血培养的检出率，增加细菌的分离率和分离速度，但同时也会增加污染菌的检出率。,二、血液中常见的病原体,痰培养标本采集与运送,我国痰培养现状,标本送检率低 苛养菌检出率极低 结果重复性差 报告速度慢 感染菌与污染菌不易区分 药敏结果与治疗反应存在差距,关于咳痰标本,在抗生素应用前采集痰标本 标本采集后12h内必须立即进行实验室处理 咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口 深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导 无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰 也可用物理

21、疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰 对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检,为什么要进行痰标本质量控制,错误的标本处理和报告将导致误诊和不恰当的治疗，特别是常规痰标本中半数以上存在唾液严重污染现象，唾液中口咽部定植菌的浓度可达108-109/ml，途经口咽部的咳痰不可避免地受到污染 因此送至微生物室的标本应认真处理，减少标本错误和标本污染。主要方法是在痰培养之前进行痰涂片的细胞学检查，初步判断是否合格的痰标本 涂片合格，可进行痰培养。镜检不合格标本，通知临床重新留取标本。否则，不合格的痰标本

22、即使进行培养，出来的结果也是难以解释的，这样的标本进行培养是无意义的,67,68,痰标本合格的标准,咳痰标本质量评估：细胞学筛选,涂片结果：低倍镜视野中10个鳞状上皮细胞（SEC），以及25个白细胞（WBC）全国临床检验操作规程第3版），可进行痰培养 镜检不合格标本，应通知临床重新留取标本,一、采集目的： 一般可用于普通细菌、分枝杆菌、真菌和军团菌的涂片或培养检测，经气管穿刺吸引物可用于厌氧菌的检测。,采集指征 凡是发热、咳嗽和咳痰，痰呈脓性、粘稠或血性，并伴有胸痛、气急，肺部闻及湿罗音，外周白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，X线检查提示肺部有炎性浸润或胸腔积液，甚至出现感染性休克和呼吸衰竭

23、等患者，应采集痰液或下呼吸道标本。 对可疑烈性呼吸道传染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集检验标本时必须注意生物安全防护。,在抗生素应用前采集痰标本; 标本采集后12h内必须立即进行实验室处理； 咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ; 取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口; 深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导; 对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天；不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状改变； 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检。,（三）标本采集方法 医师或护士直视下采集标本 病人先漱口，去除表面的菌群 教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰

24、液 临床上约半数咳痰标本不合格！,咳痰标本,一、标本采集,自然咳痰法 以晨痰为佳，尽可能在用抗菌药物之前采集标本。用力咳出呼吸道深部的痰，将痰液直接吐入无菌、清洁、干燥、不渗漏、不吸水的广口带盖的容器中，标本量应1ml。,支气管镜采集法、防污染毛刷采集法、环甲膜穿刺经气管吸引法、经胸壁针穿刺吸引法和支气管肺泡灌洗法均由临床医生按相应操作规程采集，但必须注意采集标本时尽可能避免咽喉部正常菌群的污染。,小儿取痰法 用弯压舌板向后压舌，将拭子伸入咽部，小儿经压舌刺激咳痰时，可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上送检。幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰。 注意：对可疑烈性呼吸道传染病（如SARS、肺炭

25、疽、肺鼠疫等）患者采集检验标本时必须注意生物安全防护。,标本质量,脓痰,粘液样痰,唾液or诱导痰 (?),带血痰,用革兰氏染色来评估 呼吸道标本是否合格,呼吸道标本的涂片评估模式,痰标本中常见病原体,运送和保存,应在2h之内送至实验室，否则应4冷藏，但放置时间不可超过24h。,注意事项 1. 痰标本不能及时送检者，可暂存4冰箱。室温下耽搁数小时，定植于口咽部的非致病菌过度生长而肺炎链球菌、葡萄球菌和流感嗜血杆菌检出率则明显降低。 2. 在临床上咳痰仍是诊断肺部感染最常用的标本，但咳痰也最易被口咽部正常菌群污染。痰液标本的细菌学检验，必须区分是病原菌还是来自上呼吸道的正常菌群。经过洗涤处理的痰液

26、或自气管镜采集及气管穿刺所获标本，结果比较可靠。,3.由于口腔和咽部存在大量的革兰阳性和革兰阴性厌氧细菌，而且缺乏可靠的方法区分它们究竟是致病菌还是定植菌，因此不主张对咳痰标本进行厌氧菌培养。 4. 约有1/41/2肺部感染患者可能发生菌血症，应同时做血培养。,尿培养标本采集与运送,每年850万例尿路感染, 90%为女性 1/2.5个妇女在一生中会得UTI 下行性感染：血流肾脏膀胱（金黄色葡萄球菌，酵母菌，结核分枝杆菌） 上行性感染：尿道膀胱肾盂 血流,一、标本采集,采集方法 采集清洁中段尿睡前少饮水，以晨尿最好，对尿道口用清水冲洗。 必要时导尿或膀胱穿刺留尿标本，但要注意导尿容易引起逆行性感

27、染。,（一）尿培养标本送检指征 1. 有典型的尿路感染症状； 2. 有肉眼脓尿或血尿； 3. 尿常规检查白细胞或亚硝酸盐阳性； 4. 有不明原因的发热，无其他局部症状； 5. 留置导尿管的患者出现发热； 6. 膀胱排空功能受损； 7. 泌尿系统疾病手术前； 8. 有尿路感染症状者，前次培养结果阴性或抗菌治疗48h后仍持续发热。 9. 抗生素停药后，感染症状再次出现。,（二）尿培养标本采集方法 标本采集应在使用抗生素之前，避免消毒剂污染标本。 1清洁中段尿 留取清晨清洁中段尿标本，先用肥皂水仔细清洗会阴部，再用清水冲洗尿道口周围；将前段尿排去，留取中段尿10ml左右于无菌容器内，立即加盖送检，2

28、h内接种。该方法简单、易行，是最常用的尿标本收集方法，但是容易受到会阴部细菌污染。 2耻骨上膀胱穿刺 使用无菌注射器直接从耻骨上经皮肤消毒穿入膀胱吸取尿液，是评估膀胱内细菌感染的“金标准”方法，主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿尿标本的采集。,3直接导尿 按常规方法对会阴局部进行消毒后，用导尿管直接经尿道插入膀胱，获取膀胱尿液，可减少尿液标本污染，准确地反映膀胱感染情况。但有可能下尿道细菌进入膀胱，导致继发感染，一般不提倡使用。 4小儿收集包 无自控能力的小儿可用收集包收集尿液，这种装置由于很难避免会阴部菌群污染产生假阳性，所以只有在检验结果为阴性时才有意义。如果检验结果为阳性，应结合临床

29、进行分析，必要时可使用膀胱上穿刺或导尿法留取标本进行复检。 5留置导尿管收集尿液 用导尿管导取10-15ml尿液置灭菌容器内送检。长期留置导尿管者，应在更换新导尿管后留取尿标本。留置导尿患者应消毒导尿管外部及尿管口，采取无菌操作方法，用注射器通过导尿管吸取尿液。注意防止混入消毒剂，不能从尿液收集袋中采集尿液。,（三）采集时间和标本运送 1.应选择在抗菌药物应用前或停用抗菌药物5天后采集尿液。 2.通常采集清晨第1次尿液送检，确保尿液在膀胱内停留4h以上，使细菌有足够时间繁殖。嘱患者睡前少饮水以免尿液稀释。 3.怀疑沙门菌感染时应在发病2周左右采集尿液培养。 4.对无症状的患者应连续采集3天晨尿

30、送检。 5.怀疑结核分枝杆菌感染时，患者应停药1-2天后采集晨尿或24h尿的沉渣部分10-15ml送检。 6. 标本采集后应立即送检、及时接种，室温下保存时间不得超过2h（夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存），冷藏保存标本必须在6h内进行接种，但冷藏保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养。,（四）注意事项 1. 由于自然排尿收集的标本很难避免会阴部及下尿道细菌污染，所以需要定量接种、合理评价才能判断培养的细菌是否与尿路感染有关。尿标本菌落计数中革兰阴性杆菌数105CFU/ml 或革兰阳性球菌数104CFU/ml时有临床诊断意义。 （不是绝对的，受多因素影响，综合判断） 2. 尿液标本的采集和培养中的问

31、题是污染杂菌，故应严格进行无菌操作。 3. 尿标本采集后应立即送检，以免污染，尿液中不得加防腐剂和消毒剂。,4.除非是流行病学调查，长期留置导尿管患者常规尿培养没有临床意义，大量病原菌常可在这类患者中检出，导尿管留置时间延长易导致与引起患者尿道感染不一致的微生物定植生长； 5.不可从集尿袋的下端管口留取标本，集尿袋内的尿液也不能用于培养，可能会引起污染； 6.临床常让患者留取清洁中段尿，应该在医护人员监督指导下让患者正确的留取清洁中段尿； 7.由于种种原因，患者常常不能正确地留取清洁中段尿，实验室只是针对尿液标本培养的结果进行评估，或常常由于分析前尿液标本污染了多种细菌无法正确解释的结果，可能

32、延误了临床的正确诊断和治疗。,二、常见病原体,尿液中常见病原体： 80%为革兰阴性杆菌，其中以大肠埃希菌最为常见。 20%为革兰阳性菌，其中以肠球菌为多见。 此外，真菌感染也增多，尤其是念珠菌,尿液中常见病原菌,革兰染色阳性菌 革兰染色阴性菌 金黄色葡萄球菌 淋病奈色菌 大肠埃希菌 链球菌属菌种 沙门菌属菌种 肠球菌属菌种 肺炎克雷伯菌 腐生葡萄球菌 肠杆菌属菌种 棒状杆菌属菌种 变形杆菌属菌种 分枝杆菌属菌种 沙雷菌数菌种 真菌 假单胞菌属菌种,泌尿系统感染临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。1.清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌数104cfu/ml、革兰阴性杆菌

33、菌数105cfu/ml.2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数103cfu/ml.3.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查（1400），在30个视野中有半数视野见到细菌。4.无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期（通常为1周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。,出现如下情况时，怎样判断？,大便培养标本采集与运送,一、标本采集,用药前自然排便，采集脓血、黏液部分23g。 外观无异常的粪便应从粪便的表面不同部位取材。 液体便取絮状物12ml,置无菌容器内送检。 如排便困难或婴幼儿患者，可用直肠拭子法采集

34、标本。,粪便标本送检 对住院的腹泻成人患者，应采集住院3日内粪便标本送检，标本采集后应尽快送检，有条件的提倡使用运送培养基。 消化道溃疡、幽门螺杆菌标本可取胃窦和胃体等部位各一块胃黏膜活检标本，置入无菌生理盐水中立即送检，或将标本放于运送培养基，于4保存，24h内送检。,（一）采集时间 腹泻患者应在急性期，并尽可能在使用抗生素之前采集新鲜粪便；伤寒患者在发病2周以后。 （二）采集方法 1自然排便采集法 自然排便后，挑取有脓血或黏液部位的粪便2-3g ，液状粪便取絮状物盛于无菌的容器内或置于保存液或增菌液中送检。 2直肠拭子采集法 对不易获得粪便或排便困难的患者及婴幼儿，可采用直肠拭子法采集标本

35、，其方法是将拭子前端用甘油湿润。然后插入肛门约45cm（幼儿约23cm）处，轻轻在直肠内旋转，擦取直肠表面粘液后取出，盛入无菌试管或保存液中送检。,（三）实验室检查 肠道细菌大多为革兰阴性杆菌，且因粪便标本中有各种正常菌群，形态上区分困难，因此一般不做直接涂片检查。 只有当临床怀疑肠道菌群失调或检查霍乱弧菌、结核分枝杆菌、疑似葡萄球菌或难辩梭菌引起的伪膜性肠炎以及真菌性腹泻时，才做直接涂片检查。 疑似葡萄球菌引起的抗菌素相关性肠炎，可取水样便或肠黏膜样物涂片，革兰染色后镜检，见革兰阴性杆菌明显减少，革兰阳性球菌大量散在或成堆（葡萄状）排列，可提示肠道菌群失调。,（四）注意事项,在腹泻发病的正确

36、时间收集标本，病人应尽量在急性期（3d）内和用药前采集标本，以提高检出率。 大便标本中含有很多杂菌，粪便标本的采集须注意防止外界脏物污染，尽量采用无菌容器。 为提高阳性检出率，要采集新鲜标本，立即送检。,手术切口与软组织感染标本采集与运送,手术切口、烧伤创面与脓液,采取病灶深部的脓液和分泌物 脓肿采样方法 采样前局部免用抗菌药物或消毒剂,皮肤组织标本（损伤、脓肿、烧伤、渗出液）,标本的选择更大程度上依赖于感染的程度和性质而不是可疑的病原体 对大多数开放伤口，采集前应先去除表面菌群 除非有渗出物，干燥、结痂伤口一般不做培养 闭合脓肿应取渗出物和脓肿壁标本 开放脓肿处理同开放伤口 烧伤伤口应在广泛

37、清洗和清创术后采集培养。建议取活检标本，伤口表面定量培养不一定有意义 代表性的标本应采自病灶活动区域或基底部有而不仅仅是脓液,标本采集、运送方法,未破裂脓肿：不能用拭子。消毒覆于脓肿表面的皮肤，用注射器将脓肿内容物吸出。然后切开脓肿、引流，取部分脓肿壁送检。送检时，标本都置于厌氧培养基中 开放病灶和脓肿：尽量去除表面菌落，用拭子采集病灶及底部或边缘的标本，置于需氧培养基中。也可对渗出液作需氧培养。不能做厌氧培养 烧伤伤口：清创，出现渗出液后以拭子用力采集，仅作需氧培养。也可送检活检组织标本 脓疱或水疱：酒精消毒使之干燥，对于患儿用23号针头挑破脓疱，拭子采集脓疱液和基底部标本 标记：不要只写“

38、伤口”标记标本，应有专门的描述和解剖来源。注明渗出液来自开放伤口还是闭合伤口,标本的采集、运送方法,迅速送往实验室，1小时内不能培养应将标本冷藏 皮肤消毒对培养结果至关重要 革兰染色对标本进行评估。涂片中如出现上皮细胞提示标本已被污染。没有上皮细胞而有白细胞说明标本采集正确 不要仅送检脓液。脓液不能代表伤口特点，应在病灶活动区域或基底部采集标本 小儿要求：小儿感染常出现皮疹如水泡等，应在这些地方仔细采集标本培养以发现病原体 创伤标本如没有炎性细胞可能说明采集了表皮正常菌群，与疾病过程无关，应重新采集,传统的棉签会严重影响细菌的生长,普通棉签对标本采样的影响,影响肯定是有的，因为脱脂棉花中含有抑

39、菌成分（脂肪酸、树酯、甲醛、氯气、胶水等） 张秀珍教授试验，在棉拭子周围出现了清晰的抑菌区 最好是采用人造纤维拭子，尤其是在作淋球菌培养的时候这点尤为重要 不同细菌对棉拭中抑制物质的敏感性是不太相同的，也不是说所有细菌都会被明显抑制,您认识这些工具吗：运送培养基？,多用途运送系统：需氧、厌氧 低氧化环境：不会对微生物造成伤害 拭子深入培养基中：保护苛养菌、厌氧菌 两面以塑料密封：不透气、不漏水、减少污染、维持缺氧环境,手术部位医院感染诊断标准（卫生部 医院感染诊断标准）,临床和（或）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断 污染伤口经清创后的感染属医院内三类切口感染 切口的

40、裂开、脂肪液化不属医院感染，但若为继发感染则需列入医院感染，需行分泌物涂片镜检鉴别。局部分泌物涂片发现较多脓细胞者为感染，较多脂肪球而脓细胞不多者为脂肪液化,110,手术部位感染诊断、送检及报告流程,胸水标本如何送检,注入无菌瓶 涂片：革兰染色，抗酸，真菌检查 培养：普通细菌，结核，真菌，厌氧菌(?) 注入血培养瓶 需氧瓶：10ml 厌氧瓶：10ml,感染病的有效诊治和防控：任重道远！,正确的感染病原学诊断 合理使用抗菌药物 提高感染性疾病预后，降低医疗费用 降低细菌耐药 预防感染性疾病传播,化脓和创伤标本采集与运送,组织或器官的化脓性感染，其病原菌的来源可分为两类： 内源性：感染源是炎症局部

41、周围器官中的正常菌群，由于损伤等因素进入无菌状态的组织内，发生感染。 外源性：感染源是存在于人体外部自然界的微生物，由于外伤和直接接触通过人体表面进入人体，造成感染。 脓液的细菌学检查对于确定感染的种类（结核性或非结核性等）、提供药物敏感结果和指导临床治疗有重要的意义。,（一）标本采集 1开放性感染和已溃破的化脓灶 标本采集前先用灭菌生理盐水拭去表面渗出物，尽可能用抽吸或将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿取样，从脓肿底部或脓肿壁取样，效果最好。慢性感染，污染严重，很难分离到致病菌，可取感染部位下的组织，研磨成组织匀浆接种于适宜的培养基。 2封闭性脓肿 局部消毒后用针及注射器抽吸脓肿壁，将所有物质置于

42、无菌试管内送检，疑为厌氧菌感染时立即作床边接种或置于厌氧转运装置送检（针头插一橡皮塞隔绝空气）。但取样时，可能会带入与感染过程无关的定植细菌。 3大面积创伤感染：可取感染组织块或沾有脓汁的内层敷料送检。,（二）注意事项 细菌对干燥敏感或只能采集少量标本时，用棉拭子采集标本后立即放入液体培养基内，或采标本前先将棉拭子沾少许肉汤以保持标本湿度。 对于不能立即送检的标本，应放4保存，培养淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌的标本除外。 尽可能在用药前采集标本。 采样前病灶局部应避免用抗菌药物或消毒剂。 革兰染色对标本进行评估。涂片中如出现上皮细胞提示标本已被污染。没有上皮细胞而有白细胞说明标本采集正确。 有的创伤均可有细菌污染，但不一定发生感染，因此对分离到的细菌要根据创伤的情况、菌量和种数，