2014年4月为阜外讲座-心脏纤维骨架

1、心脏纤维骨架的外科解剖,朱晓东 中国医学科学院 阜外心血管病医院 2014,“从标本台 向 手术台”的转化实践Table to Table Translation,Fibrous Skeleton of the Heart,几句前言,传统古老的解剖学仍然是不可替代的外科基础。现代化的影像技术、3D打印技术等都立足于真实的标本研究。 心脏外科专科医生不是仅仅复习心脏解剖的基础知识，而是要积极向临床应用转化，因为你们已经毕业多年有了相当的实践经验。 学用心脏解剖的过程也是技术创新的过程，作为研究型医师（不是医匠）会不断提出问题研究问题。,心脏纤维骨架的 构成,1.,1 构成 2 翼状结构 3 膜部

2、间隔 4 肌性房室间隔 5 主动脉瓣环 6 二尖瓣环 7 三尖瓣环,心脏横断面看纤维骨架 主体：纤维三角+二尖瓣环+主动脉瓣环 附件：三尖瓣环，肺动脉瓣环。,PA,MV,AV,TV,瓣间纤维三角+二尖瓣环+主动脉瓣环,心脏纤维骨架的主体,右纤维三角（中心纤维体） 瓣间三角 左纤维三角,3个纤维三角,中心纤维体（右纤维三角）实体标本,外科意义,1.心脏纤维骨架是心脏解剖的基础，各心腔和间隔均依托心脏骨架。要熟悉各心腔的空间关系首先要掌握心脏纤维骨架解剖要点。 2. 二尖瓣环+主动脉瓣环是心脏骨架的主 体 3.三尖瓣环和肺动脉瓣环仅以小部分与主体连接,2.,心脏纤维骨架上的“翼状结构”,1 构成

3、2 翼状结构 3 膜部间隔 4 肌性房室间隔 5 主动脉瓣环 6 二尖瓣环 7 三尖瓣环,大动脉瓣环扩大术的解剖基础,与此断面相关的4个解剖成分呈鸟翼状组合,AV后壁,LA前壁,MV前叶,纤维三角,心脏矢状面看纤维骨架主体,（即跨AV-MV环切口断面）,APP,PPP,FO,Left Triangle,这4个解剖成分组合暂叫做“翼状结构”,纤维三角好比是鸟身， 主动脉后壁和左房前壁是两翼。,“翼状结构” AV-MV联合切口手术必经之路,虚线为AO MVLA 的汇合缘,“翼状结构”可以涵盖AVMV联合切口的解剖特征。,主动脉根部扩大术 （大动脉关系正常）,C-TGA的翼状结构,CTGA：MV-R

4、A-PV,正常心脏：MV-LA-AV,RA,PA,LV,LV,LA,AO,正常心脏的翼状结构,外科意义,1.跨AV-MV切开必然涉及的4个重要解剖成分，称之为“翼状结构”，它好比一只小鸟，纤维三角是鸟身，主动脉后壁和左房前壁是两翼，便于理解。 2. 跨AV-MV联合切口（正常心脏结构）的“翼状结构” 正是扩大主动脉瓣环手术途径的解剖基础。 3. 矫正型大动脉转位畸形与正常心脏结构呈镜面关系，跨PV-MV联合切口也涉及“翼状结构”。以此设计出扩大肺动脉瓣环并疏通左室流出道的手术途径。,3.,心脏骨架上的 膜部间隔,1 构成 2 翼状结构 3 膜部间隔 4 肌性房室间隔 5 主动脉瓣环 6 二尖瓣

5、环 7 三尖瓣环,膜部间隔,瓣间三角,膜部间隔的位置,膜部间隔的两部分,1、膜部间隔上缘为主动脉右瓣-后瓣环交界。 2、膜部间隔后下方有房室束走行。 3、三尖瓣瓣环横跨膜部，分成膜部室间隔与左室-右房间隔。 4、膜部间隔连接中心纤维体。,膜部间隔与房室传导束,外科意义,1.膜部间隔是范围最小，解剖关系最复杂的部分， 它与房室束,主动脉瓣，三尖瓣紧密相连。 2.各种瓣膜手术均涉及膜部间隔 3.多种先天性心脏畸形多有膜部间隔的变异 4.膜部间隔被三角瓣环分成上下两部分，上半部 为左室右房隔间。,4.,心脏骨架上的 肌性房室间隔,1 构成 2 翼状结构 3 膜部间隔 4 肌性房室间隔 5 主动脉瓣环

6、 6 二尖瓣环 7 三尖瓣环,主动脉右瓣环坐于室间隔上,二尖瓣环后部高于三尖瓣环形成了肌性房室间隔,肌性房室间隔,肌性房室间隔,KOCH三角,肌性 房室间隔,外科意义,1.肌性房室间隔的左侧为左心室，右侧为 右心房，三件瓣环走行于其右室面，是 固定不可塑的部分。 2.肌性房室间隔的右室面称为KOCH三角， 心内膜下有房室结组织。对手术有重要意义。 3.心内膜垫缺损是时二尖瓣环下移，肌性房室间隔变 小甚至缺失。左右房室环形成共同房室瓣。,5.,心脏纤维骨架上的主动脉瓣环,1 构成 2 翼状结构 3 膜部间隔 4 肌性房室间隔 5 主动脉瓣环 6 二尖瓣环 7 三尖瓣环,对 外科AVR 与介入TA

7、VI的考虑,自前方俯视,AO-LA疏松贴面,可游离的“主动脉根部疏松区 ”,主动脉根部外周被疏松组织所包绕 可作为主动脉瓣环出针点,主动脉瓣环外周的可游离面,示意图（自前方展示包埋的）,俯视主动脉瓣与冠状动脉开口的关系,简化AVR的设想,左室流出道: 没有完整的圆锥肌肉,TAVI解剖基础 A,镶嵌人工瓣膜的后缘在冠状动脉开口下方,TAVI解剖基础 B,经导管植入的主动脉瓣,TAVI解剖基础 C,外科意义,1.主动脉根部外周的疏松贴面对于主动脉根部手术有重要意义，例如避开冠状动脉损伤，改进主动脉瓣替换技术等。 2.主动脉瓣及瓣下解剖决定TAVI器械和手术技术。,二尖瓣环的空间位置,心脏纤维骨架上

8、的二尖瓣环,6.,1 构成 2 翼状结构 3 膜部间隔 4 肌性房室间隔 5 主动脉瓣环 6 二尖瓣环 7 三尖瓣环,二尖瓣环,MV,二尖瓣全貌,P3,P2,P1,AV,1.二尖瓣环前1/3不可塑，后2/3周是可塑部分。 2.二尖瓣环不是正圆形，前后径略短左右径略长。 3.是“倾斜平面”不是“马鞍形”,二尖瓣的瓣环与瓣叶,LCA,RCA,AL,PL,CS,中心纤维体,瓣环没有马鞍形拱起,二尖瓣环,这条虚线为左房附着缘。呈马鞍形拱起 但真正的二尖瓣环并不是“马鞍形”,白色虚线才是二尖瓣环,马鞍形二尖瓣成型环,硬质，左室流出道可能受影响 没有动力学(Dynamic)功能,“马鞍形”与二尖瓣环自然形

9、态不匹配,封口式硬质环虽可能妨碍瓣环活动，但影响甚微。开口式软环可能无此弊端,外科意义,当前对二尖瓣环有不同的的认识： 1）是否“马鞍形”？ 2）有没有“动力学（Dynanic)功能？ 2. 我认为 1）二尖瓣环不是“马鞍形”，二尖瓣环应看做前高后低的 倾斜平面。 2）主要作用是防止瓣环过度扩张，并不具备“动力” 功能。 3）二尖瓣环前1/3不可塑，后2/3周是可塑部分。O 形硬质 人工瓣环可能影响左室流出道的生理特性（心动周期的变化）。,心脏纤维骨架上的三尖瓣环,7.,1 构成 2 翼状结构 3 膜部间隔 4 肌性房室间隔 5 主动脉瓣环 6 二尖瓣环 7 三尖瓣环,三尖瓣全貌 （瓣环为游离

10、缘略低于隔瓣缘的平面）,三尖瓣环呈弓形的平面,弓背包括三尖瓣前叶与后叶的瓣环，连接右室游离壁，是三尖瓣环可塑形部分,弓弦为三尖瓣隔叶的瓣环，附着在室间隔右室侧，此段的瓣环的特点： 1）比较固定是不可塑部分， 2）不是完全直线而是前端稍高，后端较低，因此，三角瓣环不是完全平面但不是“马鞍形”,三尖瓣隔瓣与KOCH三角,RV,RV 壁束,右心房附着缘,三尖瓣隔叶附着缘,三尖瓣环隔瓣附着部前端稍高,引自 VargasAbello et al: J Thoracic Cardiovasc Surg.May 2013,收缩期的三尖瓣环平面下移，面积缩小(b),.舒张期的三尖瓣环平面向心房侧升高变宽而且更

11、近于平面(a),三尖瓣换在心动周期中的变化,Shota Fukuda, et al; Three-Dimensional Geometry of the Tricuspid Annulus in Healthy Subjects and in Patients With Functional Tricuspid Regurgitation Circulation. 2006; 114: I-492-I-498vvvv,外科意义,1.三尖瓣环不是完全的平面，但也不是“马鞍形”，只是隔瓣前端稍高的倾斜平面，瓣环呈弓形。 2.三尖瓣环隔叶附着部不可塑， 3. 人工瓣成形环 主要是防止瓣环过度扩张，硬质环形状和大小是固定的，可能影响心动周期的瓣环生理形态变化，并不具备“动力” 功能。,结束语 （一）,1. 通过心脏支架了解心脏的整体结构。AV-MV环为纤维骨架主体，左心室入口和出口连在一起；PV-TV环为附着部分，右心室流入口和流出口相互分离。 2. 提出翼状结构（AV-MV-LA）的概念取代传统的“AV-MV membrane”，此概念对于动脉根部扩大术（大动脉无转位）和肺动脉根部扩大术（