病历书写基本规范及病历书写中常见的错误缺陷--PPT课件

1、病历书写基本规范及病历书写中常见的错误缺陷,病案科 王博,黄冈市中心医院,背景,关于印发病历书写基本规范的通知卫医政发（2010）11号 卫生部关于印发电子病历基本规范（试行）的通知卫医政发（2010）24号。 卫生部关于印发医院处方点评管理规范（试行）的通知卫医管发（2010）28号 中华人民共和国侵权责任法医疗有关章节摘录2009 卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发（2011）84号。 医疗机构管理条例实施细则1994年卫生部令第35号 湖北省卫计委于2016年9月29日将施行重新修订了的湖北省医疗机构病历书写规范（2016年版）鄂卫生计生通（2016）108号,相关法律法规,中华人

2、民共和国执业医师法 第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 第二十六条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。,相关法律法规,医疗事故处理条例 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 第二十八条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。 当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：,相关法律法规,第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分： （一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的； （二）没有正当理由

4、，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的； （三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的； （四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的； （五）未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的； （六）未设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员的； （七）未制定有关医疗事故防范和处理预案的； （八）未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的； （九）未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的； （十）未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。,病历书写规范化要求,是国家卫生管理部门对各级医院、各级义务人员的基本要求，是保护和提高医疗质量的重要措施，也是广大

5、义务人员执法行医的具体体现，对完成临床医疗教学、科研、疾病预防等工作具有重要意义。,病历的属性,记述？ 科研？ 教学？ 其他？,病历的功能在扩展,刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要依据,病历书写意义,传统意义,医疗资料的收集和保存 医疗信息的传递和共享 医学思维的训练与养成 医疗、教学、科研和管理,财务管理文书,隐私信 息,内部责任分配,医疗纠纷 认定证据,第三者证 据,法律意义,现代法律意义,病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾 财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单、记录单）,转变认

6、识,是医师必须掌握的临床基本功 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据,病历概念medical record,是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 包括门急诊病历和住院病历。 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的临床医疗工作的全面记录。,病历书写的基本规则Ground Rules,内容真实 书写及时,病历书写应当客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明 按各种文件完成时间的要求 及时记录如大病例、抢救记录 各项记录注明年、月、日 2012-3-12,15:08,格

7、式规范 项目完整,各种表格栏按项填写 度量单位采用国家法定计量单位 检查报告分门别类整理,表述准确 用词恰当,规范使用汉语，单位数用汉字 双位数以上用阿拉伯数字 病历书写使用中文和医学术语，外文缩写要规范（肺Ca、风心二狭） 疾病诊断、手术、操作符合国际疾病分类,字迹工整 签名清晰,签全名便于他人阅读 审阅严格 修改规范 电子病历修改 法律意识 尊重权利 各种知情同意书,病历书写种类 格式与内容,病历排序：出院病历,1.住院病案首页 2.(入）住院证 3.入院记录（住院志） 4.病程记录（首程+日常） 5.疑难危重病历讨论记录 6.阶段小结 7.医患沟通记录、自动出院 或转院同意书 8.术前讨

8、论记录或小结 9.授权委托书 10.手术知情同意书 11.麻醉知情同意书 12.麻醉术前访视记录 13.手术风险评估单 14.手术安全核查表 15.手术清点记录 16.麻醉记录,17.麻醉复苏记录 18.手术患者交接记录表 19.手术记录 20.麻醉术后访视记录 21.出院记录（24小时出入院记录、死亡记录） 22.死亡病例讨论记录 23.输血治疗知情同意书 24.治疗方案同意书（ICU入室知情同意书） 25.特殊检查（特殊治疗）同意书 26.会诊记录 27.病危（重）通知书 28.病理资料 29.输血配血记录单、血糖表、 常规检查报告单 30.医学影像检查资料 31.体温单 32.医嘱单 3

9、3.病重（病危）患者护理记录 34.入院须知、首次护理评估单,入院记录,主诉chief complaint ：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 症状：最主要的，导致第一诊断的症状。 体征：无症状，或体征与症状相通的。如发热等。 特殊的主诉：复查、定期的放疗、化疗等。 时间：主要症状的持续时间。 长度：避免过长,20字 多个症状按时间先后顺序书写。,示例For example,例：尿频两个月，月经量增加一个月。 提示 子宫肌瘤，如再有彩超检查报告单就可诊断了。 间歇性上腹隐痛3年，黑便2天。 提示消化性溃疡合并上消化道出血。,例： 主诉：尿频两个月，月经量增加一个月 现病史：患者

10、自诉，两个月前无明显诱因出现尿频症状，近一个月月经量增多，量大于正常量，无痛经，与当地医院彩超检查提示子宫多发肌瘤 评注：主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以体征为主诉。例如：单纯子宫肌瘤，无任何症状，可“体检发现子宫肿物而入院”。本病应以“尿频、月经量增加”为主诉。,现病史：病史中的主体，从起病到就诊的全过程。 起病情况、主要症状的特点、病情发展与演变、伴随症状、重要阴性体征、诊疗经过、一般情况等。,现病史：患者自诉，两个月前无明显诱因出现尿频症状，近一个月月经量增多，量大于正常量，无痛经，与当地医院彩超检查提示子宫多发肌瘤。未予治疗。患者自觉头晕乏力，无恶心呕吐，

11、无发热，无腹痛腹胀，分泌物量色未见明显异常，现为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“子宫多发肌瘤”收入院。病程中，患者饮食睡眠尚可，排便正常，体重未见明显减轻。,体格检查 Physical examination 体温、脉搏、呼吸、血压 一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及器官、颈部、胸部、肺脏、心脏、肛门及生殖器、四肢脊柱、神经系统等,入院时间错误,陈述者与签名不符,病程记录 Course records,首次病程,日常病程,病例讨论,抢救、会诊、交接班、转科记录,围手术期记录,三级医师查房制度,病历特点： 主诉： 现病史摘要： 体格检查： 辅助检查结果：,首次病程记录 First course

12、record,诊断： 诊断依据： 鉴别诊断： 检查计划： 诊疗计划：,首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 入院不到24H转科，首程由转出科室完成，入院记录可由入科医师来完成。（我院要求均由转出科室完成）,首次主任医师查房记录,临床确定诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划,1.病危，随时根据病情 变化随时书写，至少 1次/天，具体到分钟； 2.病重，至少1次/2天； 3.病情稳定，至少1次/3天； 4.病情稳定的慢性病或恢复期，至少1次/3天；,日常病程记录,5.手术，术前一天和术后连续三天至少1次/天； 6.会诊当天，侵入性操作当日和

13、次日1次/日； 7.出院当天1次/日。,日常病程记录 重要辅助检查必须在病程记录中体现,主任医师查房记录,1.病危，随时根据病情 变化随时书写，至少 1次/2天日常病程记录，具体到分钟； 2.病重，至少1次/3天日常病程记录； 3.病情稳定，至少1次/周；,2007年5月24日 术前小结 姓名：XXX，性别：男， 年龄：50岁 简要病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。转入胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。 术前诊断

14、：左肺下叶中心型肺癌期。 手术指征：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。纤维支气管镜证实病理为鳞癌。 拟施手术：左肺下叶切除加淋巴结清扫术。 拟施麻醉：气管内双腔插管全麻。 术前准备：1、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。 2、术区备皮：左腋下与前胸。 3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。 4、头孢霉素试敏阴性。 5、术前用药：安

15、定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天。 术中术后可能发生的意外情况及预防处理措施： 麻醉意外由麻醉科医师交待。 肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。 支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋。 肺部并发症：术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药物。 出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械。,手术记录,是手术记录原则由术者书写，特殊情况由一助书写，术者签名 二助及其以后的人员是不能书写的，即使书写了也视为不存在。,2007年5月25日 手术记录 XXX，男性，50岁，胸外科病房X号X床，病案号：XXXXXX 术前诊断：

16、左肺下叶肺癌 术中诊断：左肺下叶肺癌 手术名称：左肺下叶切除、淋巴结清扫术。 术者：张XX 第一助手：王XX 第二助手：赵X 麻醉方式：气管内双腔插管全麻。 麻醉师：李XX 手术经过：气管内双腔插管全麻后，右侧90度卧位。术区络和碘常规消毒，铺无菌单。取左侧第6肋间后外侧切口长约25cm，切开皮肤、皮下组织、背阔肌、前锯肌，经第6肋间入胸。探查左胸腔内无胸水及粘连。左肺下叶背段可触及一质硬肿物，大小约3X3 X3cm3，形态不规则，表面胸膜皱缩变白，纵隔及肺门未触及异常增大淋巴结。证实术前诊断。肺裂完全。切断左下肺韧带，游离下肺静脉，缝扎切断；解剖下叶肺动脉基底支及背支，逐一缝扎切断；后暴露下

17、叶支气管，以支气管残端闭合器一次性成功钉闭并切断，并用纵隔胸膜包埋。切除包括肿物在内的左肺下叶送病理。同时逐一清扫纵隔（包括气管旁、隆突下、食管旁、下肺韧带）、肺门、叶间淋巴结同送病理。确切止血，蒸馏水冲洗胸腔，水中膨肺加压30mmHg,支气管残端无漏气。查无活动性出血后，第7肋间腋后线处留置胶管引流一枚。清点手术器械与敷料无误后，膨肺关胸，逐层缝合，术毕。术中出血约300ml,输液约2000ml,患者清醒后拔除气管插管后安返病房。,24小时完成 1结/月,阶段小结：对住院刚满30天或超过1天即出院者，可免写。 交接班记录、转科记录可代替阶段小结。,死亡讨论一周内,出院记录 Hospital

18、discharge records,短时出入院记录,患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。,严格的时限要求,病历必须在规定的时间内完成 入院记录：24小时 首次病程：8小时 首次查房：24小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小

19、时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周,知情同意,特殊检查、用药、特殊治疗、有创操作、手术、实验性临床医疗等要签署知情同意书。 事例：医保用药和自费用药,知情同意,知情同意 开始于患者就医，贯穿整个医疗过程 患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的； 特别注意：签字问题,知情同意书的签署,一般情况下，应当由患者本人签署； 患者不具备完全民事行为能力时，直接由其法定监护人或近亲亲属签字（16-18岁之间，以自己劳动收入为主要生活来源的

20、，视为完全民事行为能力人）； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字； 为昏迷患者，在法定监护人或者近亲亲属无法及时签字的情况下，可不授权，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,知情同意书的主要种类,手术同意书 麻醉同意书 :患者（家属）签字 有创操作同意书：如腰穿、腹穿、骨穿等 输血同意书,病历修改及医嘱取消,1.病历修改：在原有错误上划两横线，在旁边标注修改后的正确内容，且标注：修改一处、修改日期，修改医生姓名； 2.终末病历只能按上述修改方法修改3处每份，并且每页修改内容不能超过两个字； 3.患者出院后部分医嘱未执行，不建议医生删除电子版医嘱，建议打印

21、纸质版后以红色签字笔在未执行的医嘱上签“取消”（不可写DC），并附上日期、医生姓名（护士）。,丙级病历标准,丙级病历：单项否决 病历中缺以下其中一项，即为丙级病历 缺出院（死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成 缺死亡病例讨论记录 缺入院记录（大病例）或未在患者入院后24小时内完成 缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成 缺手术前小结/术前讨论 缺“急诊抢救手术记录” 缺手术记录或未在术后24小时内完成 缺麻醉记录单或麻醉记录 手术或特殊检查、诊疗无患者/代理人签名的知情同意书 非患者签名或缺授权委托 非授权委托人代理签署的知情同意书 有涂改或伪造病历等行为（即未按要求修改病历

22、）,说明：（1）本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 （2）终末病历评价总分100分，甲级病历90分，乙级病历75分且75分，乙级病60分且75分，丙级病历60分。 （4）“扣分标准”标记“丙”的，缺1项直接扣25分，为丙级病历（单份病历不再续查）。 （5）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 （6）每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。,小 结 Brief summary,病历书写的基本规则 病历书写种类及时限的要求 内容的书写,病案书写中常见错误缺陷的点评与分析,病案书写常常出现一些错误、缺陷，而大多数错误和缺陷是可以避免

23、的，至少可以少发生,但事实上却不是这样。,病案书写中常见错误/缺陷/不足的分类： 1、非技术性：责任心、职业品德； 2、技术性：专业知识/病案知识/病案/医院管理知识不全，如第一诊断选择原则的适用性。 病案书写中常见错误/缺陷/不足的分布： 整体病案中的各部分都存在。 病案书写中常见错误/缺陷/不足具体表现： 1、错写、错填； 2、漏写、漏填； 3、不写、不填（空白）；4、书写不完整； 5、书写字迹草不易辨认；6、违章替他人签字； 7、表达不完整； 8、逻辑关系不准确； 9、描述不规范； 10、非医学术语； 11、法律、法规的应用；12、行业标准的表达。,病案书写中常见错误/缺陷/不足原因：,

24、病历的书写者各级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现违法违规的质量问题。这是最主要的原因。 对策： 1、各级领导重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。 2、各级医师重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。 3、医院制定出切实可行、有效地管理制度，加大奖惩力度。加强“运行病历”的环节质量管理，改变和完善“终末病案”质量管理的方法和方式，公示病历书写质量的最佳和最差医师。 4、充分利用计算机及网络技术辅助病历书写及质量管理。应用先进的病历书写技术，屏弃落后的病历书写观念。病历的格式内容既可以满足临床医疗、科研、教学、医院管理、经营管理、预防的需求，又可以为真正的电

25、子病案作一些基础准备工作。,病案书写中常见错误/缺陷/不足举例：,1.住院病历/住院记录 书写规范的住院病历/住院记录是每位临床医师的法定义务，是临床日常工作的基本功，是完成每一例医疗工作的前提，是一种成为优秀临床医师所必须经历的培训。 往年住院医师训练课目之一，是从书写住院病历/住院记录开始的。从不熟悉、不全面到很熟悉、很全面，在不断克服和修正书写中的缺陷和不足中成长。 因此，只要能够认识到常常哪些细节易出问题，予以及时的改正，完美的病历将会像精品一样在自己手中产生。,易出现的缺陷/错误/不足：,、主诉不准确，用语不规范，文字过多； 、主诉与现病史不符（时间上、症状与体征上）； 、现病史中描

26、述疾病发生、发展的过程过于简单，重要的阴性、阳性症状、体征漏项； 、与本次住院诊疗疾病相关的入院前检查、治疗描述不清晰； 、此次住院的目的未记载； 、全身检查漏项；、专科检查漏项；、辅助检查不全或漏项；、初步诊断书写不完整；、确定诊断书写不完整。,点评与分析： 住院病历/住院记录是组成病案的重要内容之一。 第一年的住院医师应书写住院病历，即指的是包括“系统回顾”、“病历摘要”的大病历。 第二年以上（含第二年）住院医师书写住院记录，在书写格式及内容上两者略有不同。 住院病历/住院记录培养或培训的重点是：在有限的篇幅内，遵循所掌握的医学知识和技巧，逻辑性、科学性地阐述出此次疾病的整个过程，多次、反

27、复、大量的通过书写来培训自己对疾病的认知能力。 在现病史中使用适当的医学术语，文句通顺，标点正确，将大量的材料组织成让别人了解的文章，充满了对此次疾病诊疗的异向性。 常常有现病史与主诉的时间不一致，造成时间上描述混乱。现病史应围绕着主诉去描述，进行必要的和基本的阐述。 现病史的书写中，最容易出现过于简单的情况。虽然有些疾病易诊断，不复杂，但医师应从培训的角度，也不应省略最基本的描述。,全身检查的书写中，有些查体可以简写，但前题是以本次诊疗疾病为中心。如“心衰”住院，则全身情况体位（端坐呼吸）、口唇（紫绀）、呼吸频率、颈静脉、胸部、双肺、心率、（律）、双下肢（水肿）等等，是不能省略的。 专科检查

28、，尤其是外科系统的专科检查，做望、触、叩、听的操作不能省略，更不能将标志性的体征遗漏。 另外还应注意的是，专科情况描述中要反映出专科医师的水平，要十分熟悉本专业疾病查体中必查的项目并准确描述。 尤其做为三级医院、教学医院，出现这种缺陷是绝对不应该的。出现这种情况最能反映出一系列问题。主管医师的“三基”问题、“三级医师查房”问题、医疗质量问题、科室住院医师管理问题、临床教学问题等等。,2、首次病程记录：,是组成病案的另一个重要内容。从格式上、内容上是目前最不统一和有争论的，充分的体现出病案书写技术的项目。从理论上讲，也存在着先进性和落后性的问题，也最容易出现缺陷和不足。 首次病程记录的设立，重点

29、是培训医师的循证医学的能力，为什么做出临床诊断，做出诊断的依据是什么？为什么做出疾病的鉴别诊断，包括基本明确的疾病或不复杂的疾病，诊断依据、鉴别诊断应怎样写？是否需要？等等，也是研讨的内容。 从培养医师和教学的角度讲，这是很重要的。首次病程记录的目的则重视医师对疾病诊断要开阔思路，许多病历证明，即使做了鉴别诊断，仍有一些诊断上的失误，尤其是一些较为复杂的疾病，同时，因为辅助检查手段的多样化和先进性，又使一些疾病诊断和鉴别诊断上降低了难度。,3、术前小结：,一般医院都要求中等以上手术需要书写“术前小结”。术前小结的书写者可以是术者，可以是第一助手，也可以是主管医师。 术前准备，培训的是做为一名外

30、科医师针对某种准备采取手术方式治疗的疾病特点，做好必须的准备工作。 术中注意，培训的是手术医师在手术中要严密关注的、随手术进程而可能出现的问题，如医师自身的技能、技巧，对正常和变异的解剖关系的确认；如处理病灶的基本原则、手法的正确性、突然出现意外的紧急应对能力；如何避免并发症的出现及万一出现后并发症的正确处理；病人自身病情的突然变化采取什么救急措施？麻醉突然出现意外状况怎么与麻醉医师相配合？等等。 术后注意，反复书写强化的是对术后并发症的认识。如何观察、如何处理？紧急状况下怎么处理，处理的方式是否正确、有效？在术后不同的时间段可能出现什么并发症？,点评与分析： 术前小结书写的质量，依各个医院的管理水平、要求医师自身的条件各不相同。质量高低优劣相关甚远，根本没有通过一个病例的术前小结的书写而达到巩固和提高的目的。 做为不同年龄、不同级别的医师，都应在早期有意识的做到自我培训，充分利用“术前小结”这种形式，让自己的专业知识、手术技巧从最基本的平台开始磨练，天长日久，将会显现出受益的结果。,4、手术记录：,从法律角度讲，手术由谁承担术者的角色，应由谁据实书写。一旦出现医疗纠纷争议，术者必须承担法律责任，要对手术记录的真实性、准确性全面负责，第一助手没有能力替术者承担不必要的法律责任。 因此