顽固性高血压

1、2020/7/12,1,2008 AHA顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议解读,临床指南解读系列讲座,Hypertension,2008,51:1403-1419,2020/7/12,2,危险因素阶段,靶器官损害阶段,临床疾病阶段,终末疾病阶段,高血压 其它危险因素,颈动脉中内膜增厚 冠状动脉病变 血管内皮功能紊乱 左室肥厚,心绞痛 心肌梗死 脑卒中 肾脏损害,心力衰竭 肾功能衰竭 卒中后功能障碍 死亡,临 床 心 血 管 事 件 链,2020/7/12,3,Diseases Attributable to Hypertension,HYPERTENSION,Gangrene of the L

2、ower Extremities,Heart Failure,Left Ventricular Hypertrophy,Myocardial Infarction,Hypertensive Encephalopathy,Aortic Aneurym,Blindness,Chronic Kidney Failure,Stroke,Preeclampsia/Eclampsia,Cerebral Hemorrhage,Coronary Heart Disease,Adapted from Dustan HP et al. Arch Intern Med. 1996; 156: 1926-1935,下

3、肢坏疽,先兆子痫/子痫,高血压脑病,2020/7/12,4,高血压发展至左室肥厚和心衰的进程,舒张期 功能障碍,收缩期 功能障碍,心力 衰竭,死亡,高血压,肥胖 糖尿病,吸烟 高脂血症 糖尿病,左心室重构,亚临床 左心室功能障碍,显性心力衰竭,时间（数十年）,时间（数月）,Vasan RS,Levy D.Arch Intern Med.1996;56:1789-1796.,心肌 梗死,“中国居民营养与健康状况调查”(2002)公布的高血压人群资料,2020/7/12,6,简介,美国心脏协会（AHA）高血压研究专业教育委员会于2008年4月发布顽固性高血压诊断、评估和治疗建议(Hypertens

4、ion,2008,51:1403-1419) 顽固性高血压（Resistant Hypertension）也称为难治性高血压,2020/7/12,7,诊断,定义：使用包括一种利尿剂在内的3种及以上不同种类抗高血压药物治疗，而且所有药物的剂量均已达到最佳，血压仍未达标的称为顽固性高血压（ resistant hypertension ） 患者特征：老年、基线血压较高、肥胖、高盐饮食、慢性肾脏病、糖尿病、左室肥厚、黑人、女性等 控制不佳的高血压（uncontrolled hypertension）不是顽固性高血压，其中包括药物依从性不佳和治疗方案不合理,2020/7/12,8,顽固性高血压常见情况

5、,遗传、年龄（75岁难控制） 疗效不佳原因（假性顽固性高血压） 测量不规范：休息不够、测量时讲话、使用小袖带 患者治疗依从性差（40%） 白大衣效应（white-coat effect）：诊室血压高，但家庭血压或动态血压不高。其检出率约20%30% 生活方式因素 肥胖 高盐饮食 长期过量饮酒 药物相关因素：可使血压升高的药物有 非甾体抗炎药 交感神经兴奋剂：可卡因 糖皮质激素和盐皮质激素 口服避孕药 红细胞生成素 草药：麻黄、甘草等,2020/7/12,9,顽固性高血压常见情况,继发性高血压 睡眠呼吸暂停综合征：一项评价顽固性高血压的研究显示83%的患者为睡眠呼吸暂停综合征，男性多于女性。机制

6、为缺氧及上呼吸道阻力增加，使交感神经系统持续兴奋，心输出量、外周阻力增加和体液潴留共同导致血压升高 原发性醛固酮增多症：远比想象中常见 高血压人群原醛占6.1%（600例）。值得注意的是很多确诊原醛的患者并无低钾血症，提示出现高血压较早，而发生血钾异常较晚 顽固性高血压原醛占20%,2020/7/12,10,顽固性高血压常见情况,嗜铬细胞瘤 占高血压人群的0.1%0.6%， 阵发性血压升高是其典型表现，同时伴有头痛、心悸、大汗 约50%的患者表现为持续性高血压，漏诊率高 测定血浆游离去甲肾上腺素水平诊断嗜铬细胞瘤的敏感性99%，特异性89%，是最好的检查手段 库欣综合征 有70%90%患者为高

7、血压，其中约17%为顽固性高血压 常用的降压药物效果不佳 外科切除分泌盐皮质激素的肿瘤可有效降低血压 最有效药物是盐皮质激素受体拮抗剂，即螺内酯和依普利酮,2020/7/12,11,顽固性高血压常见情况,肾实质病变 肾动脉狭窄 心导管核查，20%高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄（阻塞70%） 美国人90%为动脉粥样硬化，中国多见于中老年，年轻人多为大动脉炎 糖尿病,2020/7/12,12,评估,评估程序 确认对治疗抵抗 一般患者诊所血压140/90mmHg，糖尿病或肾病血压130/80mmHg 3种或以上抗高血压处方药（包括利尿剂）使用了目标量 诊所血压达标，但用了4种或以上降压药治疗 除外

8、假性抵抗 是否依从 排除白大衣效应,2020/7/12,13,评估,评估程序 明确生活方式因素 明确药物影响 筛查继发性高血压 治疗药物的调整 转至高血压专家,2020/7/12,14,评估,血压的正确测量 规范的血压测量技术：休息至少5min；坐在带靠背的椅子上；用合适的袖带至少围绕上臂的80%；袖带与心脏同一水平；至少测量2次，间隔至少1min，然后取平均值。测量双上肢血压，以血压高的一侧为准,2020/7/12,15,评估,仔细的体格检查 眼底检查 颈动脉杂音，腹主动脉及股动脉杂音提示存在动脉狭窄 股动脉波动消失、上下肢血压显著差异提示存在主动脉缩窄 库欣综合征的患者有腹纹、满月脸或肩胛

9、区脂肪沉积等表现 动态血压检测,2020/7/12,16,评估,生化指标检查 顽固性高血压应当查血钠、血钾、血氯、碳酸氢盐、血糖、尿素氮、肌酐、尿常规等 测定清晨卧立位醛固酮和肾素或肾素活性以除外原醛 测定尿液或血浆去甲肾上腺素可筛查嗜铬细胞瘤 影像学检查：如超声、螺旋CT、肾动脉造影等,2020/7/12,17,治疗推荐,改善依从性：如联合应用每天只需服用1次的长效药物；此外还应考虑价格等因素 非药物治疗 减轻体重：近期一项研究发现，体重减轻10kg，血压可下降6.0/4.6mmHg 体力活动：规律的有氧运动 高纤维低脂饮食 限盐限酒 继发性高血压治疗原发病,2020/7/12,18,治疗推荐,药物治疗 停用可引起血压升高的药物 利尿剂：氢氯噻嗪；氯噻酮 联合用药 醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 对原醛有效 提高部分顽固性高血压的血压控制率 不良反应为乳腺不适或增生，多见于男性。 高钾血症发生率低，但当与ACEI、ARB合用时或有糖尿病应密切检测血钾,2020/7/12,19,地尔硫卓（1974