低钠血症的处理.ppt

1、低钠血症的处理,1,两点共识,处理低钠血症的依据是有无神经系统的症状，而不是血清钠的绝对值； 对无症状低钠血症，不管其血清钠水平如何，应用高张盐水绝无必要且有潜在的危险。,2,一、无症状低钠血症,不需要迅速纠正低钠血症 仅需限制液体和处理原发病 药物治疗仅限于限制液体无效或病人不能耐受的,3,一、无症状低钠血症,肿瘤如肺癌引起者主要治疗原发病,四环素衍生物demeclocycline每日6001200mg，分次服,副作用： 1.肾毒性，可逆性氮质血症 2.肝硬化病人慎用,4,一、无症状低钠血症,尿素，每日30g 加入橙汁中服用可提高病人的耐受性 机理： 渗透性利尿并降低钠排泄分数,5,二、急性

2、严重低钠血症,有癜痫和呼吸暂停先兆时需迅速纠正 用法：3%盐水泵入 最初4h提高血Na+ 810mmol/L 2.40.5 mmol/L/h 目标：直至症状改善，癜痫停止 最初48h提高血钠不宜超过1520mmol/L（血Na+不125130mmol/L ）,加用速尿可防止肺水肿，提高血钠升高的速度,6,三、慢性严重低钠血症,大脑细胞通过适应性机制已产生一定程度的容量调节，但还不足以防止脑水肿和神经系统症状 轻者，血Na纠正速度为0.5mmol/L/h 重者（癜痫发作、呼吸暂停征兆），纠正速度为12mmol/L/h,每升高血清钠1mmol/L，需钠0.6（女0.5）mmol/kg，氯化钠0.0

3、3g/kg,7,三、慢性严重低钠血症,停止治疗的指征 症状消失 血钠大于等于120mmol/L 纠正幅度已达1520 mmol/L 每四小时查血钠浓度,血钠浓度迅速提高37mmol/L即可终止癫痫发作,8,四、原因不明的严重低钠血症,这类病人常伴有不同程度的症状， 处理过急可能发生中心性桥脑髓鞘溶解（CPM）， 过慢还可能使脑细胞水肿得不到及时纠正。,9,四、原因不明的严重低钠血症,Cross根据个人经验提出以下建议： 如果病人症状较轻，先行CT或MRI检查 发育前儿童或行经期妇女，纠正速度为1-2mmol/L/h， 3-4h后即行影像学检查再决定以后的纠正速度。,10,五、血液透析治疗低钠血

4、症,纠正水电解质紊乱是血液透析的功能之一。 在Kt/V为1时，应用透析液钠浓度为145mmol/L透析治疗4h，血钠可110mmol/L升至130mmol/L，相当于每小时升高5 mmol/L。且透析后发生CPM者少见。,11,五、血液透析治疗低钠血症,应用透析治疗CPM发生率较低有以下可能： 将CPM误诊为失衡综合征； 因尿素同时被清除使Posm升高不明显，一般说来，4h血液透析血尿素降低的幅度以Posm计算相当于血钠10-12 mmol/L，有利于防止发生CPM。,目前用血液透析治疗低钠血症应限于 低血钠严重且伴有肾功能不全者。,12,六、血管加压素受体阻断剂,近年来，研制了一些口服的非肽

5、类血管加压素受体阻断剂，已用于治疗晚期肝硬化伴低钠血症，低钠血症性心力衰竭、SIADH等取得较好效果。 这些药物有效地增加肾脏无溶质水的排泄，没有明显的电解质丢失，因此被称为利水剂（aquaretics）。 它们对血浆肾素、醛固酮、肌酐、尿素水平也无明显影响。,13,六、血管加压素受体阻断剂,精氨酸血管加压素有两个受体，V1a和V2。 选择性V2受体拮抗剂有VAP-985，SR121463A和OPC-410619、（yolvaptan），联合的V1a/V2受体拮抗剂有OPC-31260和YM-087（conivaptan）。 这些药物的利水作用是剂量依赖的，对血压、尿钠、尿钾影响小，因此比较安

6、全。显然，V2受体拮抗剂对水潴留的疾病，如SIADH、肝硬化和心力衰竭可增加无溶质水清除率，提高血钠水平。,14,七、迅速纠正低钠血症的副作用-CPM,在治疗慢性严重低钠血症时如何可预防CPM目前还未取得一致意见。 Norenberg等研究了12例迅速纠正慢性严重低钠血症（106mmol/L）病人的尸检结果。 纠正速度为1-3天内提高20 mmol/L，个别达到高钠血症。 3-10天后发生CPM，表现为突然发生的神志紊乱，四肢松弛性麻痹，眼球凝视，假性球麻痹。此12例均有慢性酒精中毒、肝病（肝炎或肝硬化）等发生CPM的独立危险因素。,15,七、迅速纠正低钠血症的副作用-CPM,另一报告8例病人快速纠正低钠血症后（0.5-1.2mmol/L/h）均发生CPM，其中7例为噻嗪类所致低钠血症，且伴有低钾血症。 Arieff和Ayus分析了270例严重低钠血症（110mmol/L）病人，纠正速度为1.3mmol/L/h，31h后达到1327mmol/L。结果纠正速度与预后无关。,16,七、迅速纠正低钠血症的副作用-CPM,但目前大多数作者不张主张迅速纠正低钠血症，除非病人有癫痫发作或出现呼吸暂停的征兆。 纠正的速度不宜超