妊娠期甲状腺功能异常的诊治ppt课件

1、,妊娠期甲状腺功能异常的诊治 中山大学附属第一医院 刘烈华,1,.,高发的甲状腺疾病,10个大城市，15181名受试者 近1/3的成人患有甲状腺疾病（包括甲状腺结节） 病因：生活方式改变，食盐加碘、污染、检测灵敏度,滕卫平等. 中国十城市甲状腺疾病流行病学调查,%,2,.,病例1,26岁，停经20周。 8周前查甲功：TSH 8.5mIU/L, FT3、FT4正常。 称“太忙没有来专科看”“看报告的时候医生没强调有什么问题”,28岁，停经18周。 5周前查甲功：TSH 82.5mIU/L, FT3、FT4正常。 门诊医生给优甲乐 25ug qd 一月余 复查TSH 32 mIU/L,病例2,3,

2、.,甲状腺激素的合成,TPO,4,.,功能指标： 总T4（TT4），游离T4（FT4） 总T3（TT3），游离T3（FT3） 促甲状腺激素TSH,蛋白和自身免疫指标： 甲状腺球蛋白（TG） 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 甲状腺球蛋白抗体（TGAb） TSH-受体抗体（TRAb）,甲状腺实验室诊断指标,5,.,T3与T4,6,.,TSH检测的临床意义,甲亢时TSH是降低最早、反应最灵敏的激素；甲减患者血清TSH升高也最显著； 亚临床甲亢/甲减的诊断有赖于TSH的检测 TSH升高是原发性甲减治疗的主要观察治标； 甲亢治疗中TSH恢复最慢，但对于病情的缓解具有重要的提示意义。,7,.,下丘脑-

3、垂体-甲状腺轴,Williams endocrinology, 12th Edition,原发性甲状腺疾病：反向改变 原发性甲亢：TSH，FT4；FT3 原发性甲减：TSH，伴或不伴FT4，严重时FT3 继发（中枢）性甲状腺疾病：同向改变 甲亢：激素均 甲减：激素均,8,.,TRab: 甲亢的病因,下丘脑 垂体,甲状腺,碘离子通道,效应器官,刺激性自身抗体（TRAb）与TSH受体结合,9,.,TRAb的临床应用,甲状腺毒症的鉴别 突眼的鉴别 甲亢预后的判断 产后新生儿甲亢的预测,10,.,TPOAb与TgAb：自身免疫性甲状腺疾病的标志,TPOAb：针对TPO上多个抗原决定簇，以多为IgG 抑

4、制I的氧化和有机化；诱发甲状腺细胞的免疫破坏 滴度与甲状腺损伤的速度基本平行 TgAb:针对腺泡内的TG 可能部分介导甲状腺的免疫损伤，但其滴度与甲减不平行。,11,.,妊娠与甲状腺功能异常的诊治,12,.,2011,2012,2017,13,.,妊娠甲亢和甲减如何诊断？,1,14,.,妊娠期间甲状腺激素的变化,TSH水平降低发生在妊娠第8-14周 诊断甲亢/甲减应考虑这一甲功变化规律,15,.,妊娠期间应当建立特殊的甲功正常值范围,2011年ATA推荐： TSH: T1期 0.1-2.5mIU/L，T2期 0.2-3.0mIU/L，T3期 0.3-3.0mIU/L 许多数据不支持这一切点。2

5、017年ATA建议TSH上限需因地制宜 如无法获得准确数据，则以0.5-4.0mIU/L 作为参考范围,16,.,妊娠期间应当建立特殊的甲功正常值范围,既往认为妊娠期间TT3和TT4诊断价值较小（受到TBG的影响） 2017版ATA指南认为，FT4检测技术不完全可靠 可以采用TT4进行甲功判断： 16w后，TT4为正常上限的的1.5x，稳定到生产 早中孕：7周开始，每增加1周，TT4上限增加5%： ULN+5%（W-7）,17,.,妊娠期检测到TSH低 都需要干预吗？,2,18,.,HCG对妊娠期TH水平的影响,Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979,hC

6、G是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体甲状腺轴的抑制 有10%-20%的孕妇可出现TSH低于0.1mU/L hCG浓度每增加 10 000 IU/ L , 血清TSH浓度减少0. 1 mIU/ L hCG相关的甲亢被称为妊娠甲亢综合征（SGH）,19,.,SGH症状与体征如下： 心悸、休息时心率超过100次/分 食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加 腹泻 脉压差50mmHg 怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高 SGH临床特点是8-10周起病，自发缓解,妊娠甲亢综合征的诊断和鉴别诊断：,20,.,通常甲亢的临床表现较轻,甲状腺肿大轻微， 甲亢患者可伴有眼征、甲状腺区震颤或血管杂音、胫前粘液性

7、水肿 甲亢患者TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性， SGH则阴性 SGH在葡萄胎、多胎妊娠、妊娠剧吐综合征的患者当中多见 SGH通常无须特殊处理，对症支持治疗即可，可自发缓解,妊娠甲亢综合征与GD的鉴别诊断和治疗,21,.,妊娠期甲减应该怎么治疗？,3,22,.,流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究,Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42,妊娠期亚临床甲减发生率高于非妊娠对照组,23,.,妊娠期临床甲减的诊断标准,24,.,推荐2-3,妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育 增加早产、流产、低体重儿、死

8、胎和妊娠高血压的危险 证据肯定，必须迅速给予治疗,推荐级别：A,指南指出：临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的,25,.,母体甲减对妊娠和胎儿的影响,Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Endocr Rev. 2010 Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.,26,.,妊娠期临床甲减的治疗目标,27,.,妊娠期临床甲减,治疗： L-T4起始剂量50-100ug/d，根据耐受情况增加剂量 接受L-T4治疗的甲减病人一旦妊娠试验阳性,即应渐渐增加L-T4 25%-30% 妊娠期间，L-T4剂量增加根据病因不同而不同，AITD一般加35-4

9、5，甲状腺破坏一般增加70-75 治疗监测： 妊娠期间，建议甲减患者每6-8周测定一次TSH，如果调整剂量，每4-6周测定一次TSH。,28,.,亚临床甲减 与单纯低T4该怎么处理,4,29,.,妊娠期亚临床甲减的诊断标准,亚临床甲减同样可增加母婴不良结局的风险，尤其是减少IQ,30,.,TPO抗体阳性增加流产风险,Human Reproduction Update, Vol.17, No.5 pp. 605619, 2011,TPO抗体阳性流产风险增至3.73倍 还可能增加早产及胎儿发育异常的风险,31,.,综合认知评分下降10.5分,后代7-9岁认知评分下降4分,N=230,N=62,妊娠

10、晚期,妊娠第17周,1. Pop VJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3561-6. 2. JAMES E. HADDOW, et al. N Engl J Med 1999;341:549-55.),评分,妊娠期TPOAb阳性者，后代神经智力发育受到影响,32,.,一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4 干预，会减少不良妊娠结局 另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常（定义TSH4.2mIU/L）伴TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T4干预，早产和流产减少,2017年ATA指南：对T

11、PO阳性或有不良妊娠史、TSH位于2.5-ULN之间的患者，可考虑给L-T4治疗（弱证据强度）,33,.,亚临床甲减：（ Subclinical hypothyroidism）,2017年ATA指南：考虑给予L-T4治疗（强烈推荐，弱证据强度）,34,.,Isolated hypothyroxinemia should not be treated in preg- nancy. Level C-USPSTF,低甲状腺素血症（Hypothyroxinemia）,35,.,妊娠期甲减的监测,推荐级别：B,36,.,妊娠期甲亢该如何处理？,5,37,.,母体：易出现妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状

12、腺危象、流产、胎盘早剥 胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡发生率增加 低出生体重儿：是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2,妊娠期严重甲亢的危害,轻度的甲亢是相对安全的,38,.,妊娠期ATD：既往的观点,丙硫氧嘧啶（PTU） 甲巯咪唑 （MMI） 胎盘通过率 低 较高 发热、皮疹 1-5% 1-5% 粒细胞缺乏 0.2-0.5% 0.2-0.5% （无明显剂量相关） （剂量相关） 肝脏毒性 肝炎（罕见急性肝衰竭） 胆汁淤积（绝大多数不致命） 药物选择 （2011-2012指南） T1期 T2、T3期,39,.,ATD相关的胎儿畸形,MMI：皮肤缺损、后鼻

13、孔/食道缺损、腹壁缺损、室间隔缺损等 PTU：头颈部囊肿、尿道下裂等 孕早期暴露，两者的畸形发生率均在2-4% PTU的畸形严重程度似乎轻于MMI,40,.,ATA2017年的新建议,接受小剂量ATD（PTU100-200mg以内，MMI5-10mg以内）治疗的新诊断妊娠者，应由综合临床表现，考虑停用ATD。（弱推荐，低质量证据） 停药后每1-2周复查甲功，如果持续正常，可在中晚孕每2-3周复查 如必须使用，在孕16周前建议使用PTU，原使用MMI者应尽早换为PTU 由于证据不足，尚不清楚在16周后何种药物更佳，也不清楚何时应该转换药物。,41,.,妊娠期甲亢的药物使用原则,应使用最小有效剂量ATD，使FT4在正常上限或稍高 一般甲亢在T1期可能加重，此后逐渐改善，故妊娠中后期可以减少剂量甚至停用（20-30%） 高TRAb者需持续用至分娩 不推荐ATD和L-T4联合用药 受体阻断剂（普萘洛尔）可减轻高代谢症状，但应避免长期使用，以免引起胎儿宫内生长迟缓、心动过缓和新生儿低血糖,42,.