神经科患者肠内营养ppt课件

1、.,1,神经系统疾病肠内营养支持,.,2,神经重症患者需要营养治疗么？,.,3,1 2,4,神经系统疾病营养支持适应症共识,脑卒中 痴呆,3 其他神经系统疾病伴持续吞咽困难,昏迷,神经系统疾病营养支持适应症和操作规范共识解读2011版,.,4,中国肠外肠内营养协会(CSPEN)的调查数据表明：即使在中心城市的大型医院 ，神经科约有37.8%的营养不良风险病人,不能得到营养支持的神经科占26.5%,科室 普通外科 胸外科 呼吸 消化 肾科 神经科,营养不良 （） 12.4 15.1 20.5 27.2 30.0 11.3,营养不良 风险（） 29.2 42.0 37.9 46.8 43.0 37

2、.8,营养支持 （-3天） 13.2 9.8 5.2 10.8 1.2 4.0,营养支持 （5天） 26.4 20.1 7.7 21.9 4.6 7.3,营养支持比例 （） 39.6 (+10.4) 29.9 (-12.1) 12.9 (-25) 32.7 (-14.1) 5.8 (-37.2) 11.3 (-26.5),平均,18.7,38.6,8.0,16.0,24,(-14.6),中国神经科营养不良及治疗现状,2008年中国临床营养杂志，营养风险及营养支持协作组,.,5,5,AANS/CNS联合推荐营养治疗作为神经重症治疗方 案一部分,.,6,营养不良严重影响患者预后，应及时给与营养支持

3、,营养不良严重影响患者预后,神经外科重症管理专家共识指出： 神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关,1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779. 2.Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,29(2):208-15. 3.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006. 4.Kreymann KG et al.Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23. 5.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 20

4、09 May-Jun;33(3):277-31.,.,7,合理营养支持对患者意义重大,危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分和成功保障,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,.,8,肠内营养选择原则,患者营养支持应遵循的原则,中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.,.,9,NRS2002是指南推荐的营养风险评估方法,营养评估,中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.,NRS2002：营养风险筛查（Nutritional Risk Scree

5、ning）,.,10,NRS营养状态评分表,中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.,.,11,神经系统疾病营养支持适应症和操作规范共识解读2011版,.,12,营养支持的途径,肠内营养 (EN) 通过喂养 管经胃肠 道途径,肠外营养 (PN) 通过外周或 中心静脉 途径,中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.,营养途径,.,13,需要营养支持的危重病人应首选肠内营养,美国危重症患者营养支持及评估指南,指南推荐:肠内营养是营养

6、支持的优选途径,1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779. 2.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31. 3.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 223.,营养途径,经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径（B-2）,3天内不能经口进食的所有

7、患者均应接受肠内营养,欧洲肠外肠内营养学会ICU患者肠内营养指南,.,14,Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients?A systematic review of the literature. Nutrition, 2004, 20(10): 843-848.,营养支持途径的选择 PN或 EN 治疗 ？ (2004)Graml

8、ich系统综述 纳入13个RCT,856例危重症患者 结果1：EN减少危重患者感染 结果2：EN降低医疗费用 肠内营养（EN）3大优势！ 营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高 刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液 灌注，保护黏膜屏障，减少肠源性感染,降低住院费用,细菌移位,If the gut works,use it！,.,15,肠内营养应该何时开始呢？,.,16,欧洲肠内肠外营养学会推荐重症患者中血流动力学稳定者应该在24小时内进行肠内营养,国内外指南均推荐早期肠内营养,1.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutr

9、ition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 223. 2.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.,*通常的早期肠内营养(EN)是指“进入ICU 24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。,.,17,早期肠内营养可降低患者死亡率,Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4)

10、:CD001530.,一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比早期肠内营养与延迟肠内营养的导致死亡率的风险比,亚组,早期肠内营养,延迟肠内营养,风险比,风险比,早期肠内营养降低死亡风险,延迟肠内营养降低死亡风险,.,18,早期肠内营养显著降低患者不良结局比例,Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.,研究或亚组,早期肠内营养,延迟肠内营养,风险比,风险比,权重,早期肠内营养降低不良结局风险,延迟肠内营养降低不良结局风险,一篇

11、关于脑外伤患者营养支持的综述对比了早期肠内营养与延迟肠内营养的导致 不良结局的风险比,*不良结局包括死亡、感染、残疾及延长住院及恢复时间,.,19,早期肠内营养可显著降低感染风险,Lewis SJ et al, BMJ.2001 Oct 6;323(7316):773-6.,.,20,早期肠内营养可能更利于ICU患者术后康复,Lewis SJ et al, BMJ.2001 Oct 6;323(7316):773-6.,延迟肠内营养 风险基线=1,.,21,早期肠内营养支持对机体的影响,维护肠粘膜的屏障功能1 促进胃肠粘膜生长与运动 促进肠道激素和免疫球蛋白的释放 减少肠道细菌和毒素的移位，减

12、少肠源性感染的发生 增强卒中后患者的免疫功能1 增加营养、促进病人预后和恢复,1.赵庆伟，等. 早期肠内营养支持在重症脑卒中患者中的应用。中国医药导报. 2009, 6(25): 7-8. 2.张燕青，牛争平.急性卒中营养支持治疗研究进展. 中西医结合心脑血管病杂志. 2009, 7(4): 460-2.,循证医学证实，早期营养支持具有改善卒中患者预后及减轻残疾的趋势2,.,22,肠外营养与肠源性感染,长期PN,肠黏膜与肌层萎缩 肠蠕动减慢 门静脉血流减少 胃肠道激素和消化液分泌减少,肠功能减弱，肠屏障功能障碍,肠道菌群失衡,细菌、内毒素移位,.,23,肠 内 营 养 开 始 时 间,急性卒中

13、患者： 发病后7d内尽早开 始肠内喂养 A级推荐,颅脑外伤患者： 发病后3d内尽早 开始肠内喂养 B级推荐,中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).,.,24,如何选择适合患者的营养配方？,.,25,不同配方肠内营养制剂 -特点及其适用病人,.,26,神经科营养不良病人的特征 存在营养不良风险的神经系统疾病, ,一般疾病：脑卒中、痴呆、运动神经元疾病等 危重疾病：意识障碍、神经障碍、颅内压增高、癫痫持 续状态 神经性球麻痹、呼吸泵衰竭等, 老年人居多，多有高血压、脂质代谢问题 急性期易并发高血糖 慢性消耗期若不给予足够营养，易导致低蛋白血症 中华神经科

14、杂志2011年11月第44卷11期,.,27,疾病类型 胃肠道功能正常患者 消化或吸收功能障碍患者 便秘患者 限制液体入量患者 糖尿病或血糖增高患者 高脂血症或血脂增高患者 低蛋白血症患者 糖尿病或血糖增高合并低蛋 白血症患者 病情复杂患者,推荐意见 首选整蛋白标准配方（D级推荐），有条件时选用 含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐） 选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐） 选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐） 选用高能量密度配方（D级推荐） 有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐） 选用优化脂肪配方（D级推荐） 选用高蛋白配方（B级推荐） 选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注） （B级

15、推荐） 根据主要临床问题进行营养配方选择（D级推荐）,肠内营养配方选择,中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).,.,28,肠内营养营养制剂的能量供给,对于存在应激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂2,1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779. 2.Elia M,et al. Diabetes Care. 2005;28(9):22672279.,能量供给目标： 重症患者应激期可采用2025 Kalkg-1d-1作为能量供应目标1,.,2

16、9,瑞先,.,30,神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方(级证据),营养配方的选择应兼顾高血糖等并发症,1.中华医学会肠外肠内营养学分会. 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版). 中华神经科杂志.2011,44(11):787-791. 2.中华医学会糖尿病学分会, 中国医师协会营养医师专业委员会. 中国糖尿病医学营养治疗指南(2010),糖尿病适用型肠内营养制剂的特点,.,31,严格控制血糖对重症患者意义重大,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006).,.,32,营养管饲途径的选择与管饲速度的管理,.,33,合理的输注方式是保证

17、肠内营养安全有效的基本条件,中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.,管饲途径的选择原则,尽量减少对患者损害,患者舒适和有利于长期带管,满足肠内营养的需要,置管方式尽量简单、方便,.,34,肠内营养输注管道选择,中华医学会神经外科学分会. 神经外科重症管理专家共识. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-1779 危重病人营养支持指导意见,2006.,推荐意见1： 短期(4周) 肠内营养患者首选NGT(鼻胃管)喂养(A级推荐) 不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT(鼻肠管)喂养(A级推荐) 长期(4周) 肠内营养患者在有条件情况下，选择

18、PEG(经皮内镜下胃造瘘术)喂养(A级推荐),对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人,宜选择经空肠营养(B级推荐)2,.,35,7、肠内营养输注方式选择,床 位 床头持续抬 高30 （C级推荐）,容 量 从少到多，即 首日500ml， 尽早（25日 内）达到全量 （D级推荐）,速 度 从慢到快，即 首日肠内营养 输注20 ml/h 50ml/h，次 日80ml/h100 ml/h，约12 24h内输注完毕 （D级推荐）。 有条件情况下，,可用营养输注泵 控制输注速度 （A级推荐）,管 道 每4小时用20 30ml温水 冲洗管道一次， 每次中断输注 或给药前后用 2030ml温水 冲洗管

19、道 （A级推荐）,.,36,肠内营养支持监测,指标 体质量 血糖 血脂 血清蛋白 液体出入量 血清电解质 和肾功能 消化道症状 喂养管深度 胃残留液,推荐意见 至少每月测量体质量1次（D级推荐） 对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量 （A级推荐）。胰岛素输注初始每1小时2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小 时检测血糖1次（D级推荐）。血糖正常患者，每周检测血糖1次3次（D级推 荐）。急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L（D级推荐）。危重症患者血 糖控制目标7.810.0mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐） 危重症患者每周检测血脂1次。缺血性卒中和

20、TIA患者血脂增高时，强化他汀类调 脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后2周复查。 血清蛋白正常患者每周至少检测1次（B级推荐），特别注意前白蛋白变化（B级 推荐）。血清白蛋白25g/l时，可输注人血白蛋白（B级推荐）。 每天记录液体出入量1次（A级推荐）。 正常患者每周检测1次3次，异常患者至少每天检测1次（D级推荐）。 每4小时记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等症状体征1次（D级推荐）。 每4小时检查鼻胃管深度1次，正常情况下，从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距 离为4555cm（D级推荐）。 每4小时抽吸胃残留液1次，观察总量、颜色和性状，疑为消化道出血时即刻 送检（D级推荐）。,.,37,营养治疗的同时要注重护理的规范,中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779,管道的维护,保证营养液的温度,体位及管道的留置,床头抬高至少30 避免压疮的发生 留置胃管时应在测量的基础上多插入710cm,建议采取加温措施或者使用具有加温装置的营养泵。,留置管道时和喂养前应检查管道位置，定时检查是否移位，防止误吸 建议每4小时用30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药