血脂异常及药物治疗现状

1、血脂异常及药物治疗现状在阜外心血管病医院，血脂异常是指血液中总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(甘油三酯)超出正常范围和/或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)偏低。高脂血症是指总胆固醇或(和)LDL-C或(和)甘油三酯的增加。血脂异常在动脉粥样硬化及其引起的心血管事件(CVE)的发生和发展中起着非常重要的作用。对血脂异常有一些共识：即使总胆固醇水平在“正常”范围内，冠心病患者仍可从降脂治疗中获益。从二级预防的角度来看，冠心病患者可能需要降低低密度脂蛋白胆固醇。降脂治疗可以减缓或抑制某些冠状动脉粥样硬化斑块的进展。大量数据已无可争议地证实，总胆固醇(或LDL-C)的升高是冠心病最

2、重要的独立危险因素之一，各种治疗干预，尤其是他汀类药物，对降低总胆固醇或LDL-C、降低冠心病的患病率和死亡率以及动脉粥样硬化斑块的消退具有积极作用。从流行病学和许多研究的荟萃分析来看，证实甘油三酯升高是冠心病的独立危险因素。弗雷明汉心脏研究发现，冠心病的相对风险随着HDL-C水平的降低而增加，随着HDL-C水平的降低而降低。临床上，血脂异常可分为四类高胆固醇血症，相当于高脂蛋白血症分类中的A亚型。高甘油三酯血症：相当于类型。混合型高脂血症：相当于b型。低密度和高密度脂蛋白血症。根据原因，可分为：原发性高脂血症(或血脂异常):即无全身性疾病引起的血脂异常，通常由遗传因素或后天环境因素及不良生活

3、方式引起，在临床上最为常见。继发性高脂血症(或称血脂异常):指继发于全身的疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征等。从预防冠心病的角度来看，所有血脂异常的人都需要调脂，如一级预防。冠心病和其他动脉粥样硬化患者应是调脂的重点。比如二级预防。经皮冠状动脉腔内成形术或其他介入治疗和冠状动脉旁路移植术后的患者也应进行调脂治疗。降脂的目标水平是冠心病的一级预防和二级预防。降脂的目标水平是不同的。我国血脂异常防治建议如下：1)无动脉粥样硬化疾病，无冠心病危险因素：总胆固醇5.72 mmol/L (220 mg/d 1)，甘油三酯1.7 mmol/L (150 mg/d 1)，LDL-C 3.64，2)

4、无动脉粥样硬化但有冠心病危险因素的患者：总胆固醇5.2 mol/L (200 mg/d 1)，甘油三酯1.7 mmol/L (150 mg/d 1)，LDL-C 3.113)动脉粥样硬化或冠心病患者属于冠心病二级预防：总胆固醇4.68毫摩尔/升(180毫克/天1)，甘油三酯1.7毫摩尔/升(150毫克/天1)，LDL-C 2.60毫摩尔/升(100毫克/天1)。HDL-C的目标值越高越好。一般来说，应至少为40毫克/天，甘油三酯暂定为1.70毫摩尔/升(150毫克/天)。目前，LDL-C的国际目标值为2.60毫摩尔/升(100毫克/天)，最佳水平仍在探索之中。血脂异常何时开始用药物治疗？血脂异

5、常的治疗包括非药物治疗和药物治疗。冠心病的一级预防和二级预防都需要非药物治疗。何时开始药物治疗取决于冠心病或冠心病事件的危险程度和基本血脂异常水平。根据国内建议，没有冠心病的危险因素：总胆固醇6.24毫摩尔/升(240毫克/天1)，LDL-C 4.16毫摩尔/升(160毫克/天1)；冠心病的危险因素：总胆固醇5.72毫摩尔/升(220毫克/D1)，低密度脂蛋白胆固醇3.64毫摩尔/升(140毫克/D1)。目前，人们提倡越早对急性冠脉综合征患者使用调脂药物越好。调脂药物种类繁多，西药和中药品种繁多。临床试验已经证实有四种有用的西药：1)羟甲基糠醛辅酶a还原酶抑制剂，即他汀类药物。其作用机制是抑制

6、体内胆固醇合成酶(HMG-COA还原酶)，从而限制胆固醇合成并增加肝脏中低密度脂蛋白受体的合成。低密度脂蛋白的合成加快，数量增加，活性增强他汀类药物有6种，分别是洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和辛伐他汀，以及以洛伐他汀为主要成分的血脂康。他汀类药物的常规剂量可降低LDL-C病10%-60%，甘油三酯10%-50%，HDL-C病510%。然而，应该注意的是，如果使用大剂量，少数患者的肝转氨酶会升高，导致肌痛和肌炎。如果与贝特类药物一起使用，应特别注意预防由肌炎和横纹肌溶解引起的急性肾衰竭。2)贝特类(-丁酸):其机制是激活过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)，增强脂蛋白酶的

7、作用，加速血液中富含甘油三酯的乳糜微粒和极低密度脂蛋白的降解，降低血液中甘油三酯的水平。从而降低SLDL水平。普通剂量可以降低甘油三酯40%-50%，增加HDL-C 20%。LDL-C略有上升，但也有所下降。中国常用的贝特类药物包括微粉化非诺贝特、苯扎贝特和吉非罗齐。这些药物的常见副作用是胃肠道反应、偶发性皮疹、白细胞减少和氨酶增加。贝特类药物主要适用于甘油三酯升高的患者。3)烟酸：中国人往往难以忍受，应用不多，故省略。4)酸性螯合剂(隔膜剂)在中国很少使用，因此省略。血脂异常的药物治疗应在非药物治疗的基础上，根据血脂异常的类型和程度进行；患者的疾病类型和危险因素；药物的作用机制和副作用；和降

8、脂治疗的目标。1高胆固醇血症(a型):如果甘油三酯和HDL-C正常，他汀类药物是首选。常用剂量为洛伐他汀1080毫克/天、辛伐他汀540毫克/天、普伐他汀540毫克/天、氟伐他汀2080毫克/天、阿托伐他汀1080毫克/天、辛伐他汀0.30.8毫克/天和血脂康0.3-0.6克/天。甘油三酯显著升高，如5.65毫克/升(500毫克/升)或以上，总胆固醇或LDL-C值轻度和中度升高，这是诱发急性胰腺炎的危险因素。因此，贝特类药物应是首选，甘油三酯应降低，SLDL应改变，HDL-C应增加，从而改善致动脉粥样硬化表型。如果总胆固醇或LDL-C增加不明显，而甘油三酯增加不严重，虽然两者都明显高于正常，可选择他汀类或贝特类药物。如果患者患有冠心病或其他动脉粥样硬化，他汀类药物更好。高甘油三酯血症：首先，应强调非药物治疗，包括饮食控制、减肥、减少饮酒，尤其是戒酒等。如果甘油三酯不能降至4.07摩尔/升(360毫克/升)以下，应选择贝特类。如果诊断出患有冠心病或其他心血管疾病或糖尿病的患者，应使用贝特类药物，目标是将甘油三酯降至1.7毫克/升(150毫克/升)以下。低-高密度脂蛋白病(低HDL-C):简单低HDL-C应基于非药物治疗。他汀类药物、贝特类药物、烟酸或胆酸间隔物均有升高高密度脂蛋白胆固