心力衰竭Cardiac Failure

1、心 力 衰 竭,心内科,cardiac failure,心力衰竭:讲授目的和要求,1、掌握心功能不全的病因、发病机理 和病理生理。 2、掌握心功能不全的临床表现、诊断 和鉴别诊断。 3、掌握心功能不全的临床类型治疗原 则、药物的合理应用。 4、掌握急性心功能不全的抢救方法,心力衰竭:讲授主要内容,定义 病因和发病机制 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,心力衰竭:定义,1、指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈或（和）射血能力受损引起的一组综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。 2、心

2、力衰竭与心功能不全区别,心力衰竭: 基本病因,所有类型心血管疾病均可引起心力衰竭 泵功能障碍,原发性心肌损害 心脏容量或压力负荷过重,心力衰竭,心力衰竭: 基本病因,原发性心肌损害: 缺血性心肌损害-冠心病 心肌炎、心肌病-病毒性 心肌代谢性障碍-糖尿病心肌病,心力衰竭: 基本病因,2.心脏负荷过重: a.后负荷（压力负荷）过重: 高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄,左室后负荷,右室后负荷,结构和功能改变,心力衰竭: 基本病因,2.心脏负荷过重: b.前负荷（容量负荷）过重: 心脏瓣膜关闭不全:mi ti 动静脉或心内分流 血容量增多,1.感染: 呼吸道. 心内. 全身 2.心律失

3、常: 房颤 3.血容量增多: 输液不当 4.体力过劳: 情绪激动 5.药物治疗不当-不恰当停药 6.原有心脏病加重或并发其它疾病,心力衰竭: 诱发因素,心力衰竭: 病理生理,l,改变极为复杂，不断发展的疾病。,基础心脏病 心功能改变,代偿、失代偿,心力衰竭: 病理生理,左室舒张末压 kpa,l,一、代偿机制,1、frank-starling机制主要针对前负荷增加,左室功能曲线,一、代偿机制,2. 心肌肥厚：舒张期功能不全 压力负荷过重致心肌肥厚,心力衰竭: 病理生理,心肌纤维 核及线粒体 ,心肌顺应性降低 舒张功能降低,心力衰竭: 病理生理,一、代偿机制 3. 神经体液的代偿 a、交感神经兴奋

4、性增强 ne1受体兴奋,收缩力增强 心室率加快 心排量提高,周围血管收缩 后负荷加重 耗氧量增加,代偿,失代偿,心肌毒性作用、重塑 心肌应激性增加、心失,心力衰竭: 病理生理,一、代偿机制 3. 神经体液的代偿 b、ras激活 心排量降低 肾血流量减低 ras激活 aii、醛固酮的作用,增加前负荷 良性代偿,心肌重塑 代偿过度,二、心衰时各种体液因子的改变,1.心钠肽和脑钠肽：排钠，利尿 心房、心室肌内 对抗水钠储留，判断预后。 2.精氨酸加压素：抗利尿、周围血管收缩 垂体分泌，受心房牵张受体调控 3.内皮素：缩血管 血管内皮释放，受活性物质影响；收缩肺 血管，肺高压相关； 参与重塑。,心力衰

5、竭: 病理生理,三、舒张功能不全,1、主动舒张功能障碍 心肌能量供应不足 钙离子入胞及出胞障碍 2、心室肌的顺应性减退、充盈障碍,心力衰竭: 病理生理,心力衰竭: 病理生理,四、心肌损害和心室重塑 心室重塑是心力衰竭的基本机制 心室重塑：心室扩大、心肌肥厚 参与因素： ne aii 醛固酮 内皮素 心肌细胞肥大 凋亡 细胞外基质增多 胶原纤维化,心力衰竭:类型,按发生过程: 急性和慢性全心功能不全 按症状和体征: 左、右、全心功能不全 按机理: 收缩性和舒张性全心功能不全,心力衰竭:分级、分期,主观,客观,慢性心力衰竭 chronic heart failure,心力衰竭:临床表现左心功能不全

6、,1. 症状 劳力性呼吸困难最早 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难心源性哮喘 急性肺水肿最严重 咳漱、咳痰、乏力、肾功损害,肺淤血和心排血量下降,2.体征： 肺部湿罗音肺淤血 心脏体征原发病体征 心衰体征 心脏扩大 p2亢进，s3、s4、奔马律,心力衰竭:临床表现左心功能不全,心力衰竭:临床表现右心功能不全,1. 症状 纳差、恶心、呕吐 腹胀、上腹胀痛、黄疸 2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性,体循环淤血的表现,心力衰竭:临床表现全心功能不全,1、左右心衰临床表现的综合 2、右心衰表现较左心衰明显 3、左心衰表现如呼吸困难减轻,心力衰竭

7、:实验室检查,x线：心脏大小、心胸比，胸腔积液， 心脏外型 肺淤血程度，肺动脉高压 ，kerley b线 超声心动图 收缩功能：射血分数（ef），正常50% 舒张功能：e/a，正常1.2 放射性核素：血池显影，ef值 心肺吸氧运动试验 有创性血流动力学：pcwp、ci,心力衰竭:诊断标准,1、左心衰: 原有心脏病体征+肺循环淤血 2、右心衰: 原有心脏病体征+体循环淤血 3、诊断全面: 病因. 病理生理. 心功能分级,心力衰竭鉴别诊断,急性支气管哮喘 心源性哮喘 右心衰 心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化,生存率 死亡率 运动耐力 生活质量 神经激素变化 慢性心衰进展 症状,治 疗,目 的,治 疗

8、,阻断神经内分泌系统 阻断心肌重塑,原 则,去除和缓解基本病因 消除诱因：抗感染，降低房颤心室率等 改善生活方式，降低新的心肌损害的危险 减轻心脏负担的一般治疗 限钠、休息,一般治疗,药物治疗,肯定 利尿剂 ace抑制剂 受体阻滞剂 洋地黄制剂 争议 血管扩张剂、其他正性肌力药物 2002年中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议,慢性心力衰竭治疗利尿剂,机制-降低心脏前负荷 分类-排钾类和保钾类 速尿：排钾类，快速、强效；静脉、口服 用于急性和重度心功能不全；注意低钾、低血压 dhct：排钾类，口服，缓较和； 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 安体舒通：保钾类，口服，更缓慢；注意高钾 排钾类和保钾

9、类可联用，小剂量间断用 注意：电解质紊乱（低钾、低钠等）,常用制剂： 排钾利尿剂：氢氯噻嗪（双氢克尿塞） 口服2550mg，23次/d； 呋塞米（速尿） 口服或肌注，20mg，23次/d 亦可静脉注射，属于强效利尿剂 保钾利尿剂:螺内酯（安体舒通） 口服20mg，3次/d,慢性心力衰竭治疗利尿剂,抑制ras系统 抑制缓激肽的降解 扩血管 抑制醛固酮 抑制交感神经兴奋 抑制心脏和血管重构 卡托普利、苯那普利等,慢性心力衰竭治疗- acei,慢性心力衰竭治疗 a1拮抗剂,全面阻断血管紧张素ii作用 副作用少 用于acei不能耐受患者 缬沙坦，氯沙坦,血管紧张素ii 与心衰,心肌细胞肥大 纤维细胞增

10、殖 胶原增生,心衰,心搏出量,肾血流量,压力受体,交感神经,ras,心脏重塑,aii,慢性心力衰竭治疗 acei、at1,作用机制： 扩张小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷 预防和逆转心血管重构 抑制醛固酮分泌 使用中注意： 慢性心功能不全首选 crf、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者慎用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 常见副作用：咳嗽、高钾、bun,慢性心力衰竭治疗-受体阻滞剂,机制：抑制交感神经过度兴奋，阻断肾上腺能受体 通路的过度激活。 使用中注意： 适用于慢性心功能不全，心功能、级 由小剂量开始，逐渐加量，适量维持 使用初期症状可能会加重，较长时间见效 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化

11、常用药：美托洛尔，比索洛尔（1选择性）； 卡维地洛（、受体阻滞剂）,慢性心力衰竭治疗-受体阻滞剂,选择性肾上腺能受体阻滞剂：美托洛尔 非选择性 ：卡维地洛 小剂量开始，逐渐加量 禁忌症：严重心衰；血压过低； 严重房室传导阻滞；支气管哮喘,慢性心力衰竭治疗-洋地黄,机制-抑制na-k-atpase，na-ca交换增加 强心 兴奋迷走神经减慢心率 负性传导 适应证-心功能不全，室上性快速性心律失常 心脏扩大。 心脏扩大伴房颤者最佳。 禁忌证-预激合并房颤，缓慢性心律失常， 肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狭窄呈窦性心律 明显低钾血症肺源性心脏病、扩张型心肌病,种类： 速效：毒k、西地兰，静脉应用。 中效

12、：地高辛，口服。 给药方法：维持量法 应用注意事项： 个体化原则，以下情况减量 肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用。,慢性心力衰竭治疗-洋地黄,常用制剂和用法,1） 快速作用类制剂 西地兰，缓慢静注0.20.4mg/次，24h总量 可达11.6mg 毒毛旋花子甙k，缓慢静注0.250.5mg/次 2）中速作用类制剂 地高辛，常用维持量法给药，即口服0.25 0.5mg，1次/d,慢性心力衰竭治疗-洋地黄,毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等。 毒

13、性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键。,慢性心力衰竭治疗-洋地黄,诱因：电解质紊乱低钾血症 缺血、缺氧其他药物的影响 表现：心律失常房室传导阻滞、室早二联律、非阵发性交结区心动过速等 消化道恶心、呕吐 神经系统黄绿视 处理：停药、去除诱因、补钾 快：利多卡因、苯妥英钠，禁电复律 慢：阿托品、临时起搏器,洋地黄中毒,非洋地黄类正性肌力药物,未证实有改善长期预后 肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺1、2，多巴酚丁胺1 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农 短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰。 死亡率升高,慢性心力衰竭治疗扩管剂,机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 类型-

14、扩张动脉、扩张静脉、扩张动静脉 扩张静脉：硝酸酯类-肺淤血，各型均可 扩张动脉：硝苯吡啶、酚妥拉明、acei 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪， 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者 慎用甚至禁用 注意：低血压，特别是体位性低血压,适应证： 1）中、重度慢性左心衰竭者， 如无禁忌证均可应用 2）瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损 禁忌证： 血容量不足，低血压、肾功能衰竭,慢性心力衰竭治疗扩管剂,常用药物,硝普钠: 动静脉扩张剂，初始量10g/min，按每510min增加510g/min，直至产生疗效或不良反应 硝酸甘油: 静脉扩张剂为主，外周小动脉扩张作用弱，含服0.3mg/次，静滴10g/min，可增至50

15、100g/min 酚妥拉明: 动脉扩张为主，也扩张静脉，静滴0.1mg/min开始，0.3mg/min维持 acei类,慢性心力衰竭治疗扩管剂,心脏起搏器双腔、三腔起搏器、四腔起搏器（抗心衰治疗） 心脏移植,慢性心力衰竭治疗-,慢性心力衰竭治疗-舒张性心功不全,去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血 缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂 调整心率和心律: 终止心动过速，房颤窦性 逆转心室肥厚，改善舒张功能： 钙离子拮抗剂、-b 、acei 不用正性肌力药物和动脉扩张剂,心力衰竭-急性心功能不全,定义：急性病变引起心排血量急剧降低， 导致靶器官灌注不足，急性体、肺 循环淤血。 类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰,心力衰竭-急性心功能不全,病因 急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常。,临床表现 肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰。 心动过速、奔马律、两肺底湿罗音。,心力衰竭-急性心功能不全,诊断 症状和体征 胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影） pcwp：30mmhg 需与支气管哮喘鉴别,心力衰竭-急性心功能不