儿童晕厥诊断指南ppt课件

1、1、儿童晕厥诊断指南(2016年修订版)、2、晕厥为儿童期常见病，占急救量的1%2%1。 国内资料显示，518岁儿童200%至少晕厥过一次，女学生发生率高于男学生。 流行病学资料显示，晕厥发病的两个年龄高峰分别为青少年和60岁以后的老年阶段。 儿童期晕厥的发病机制、病因构成及诊断思路均与成人不完全一致。 反复晕厥发作严重影响儿童身心健康和学习、生活质量，部分患儿有突然地死亡风险，因此晕厥的诊断是儿科学领域的重要课题。 中华医学会儿科学分会心血管学组和中华儿科杂志编辑委员会自2009年发布儿童晕厥诊断指南6 (以下简称2009版指南)以来，我国儿童晕厥的诊断流程得到规范，诊治效率明显提高。 近年

2、来，我国儿童晕厥的临床研究水平不断提高，在发病机制、诊断流程及诊断标准等方面取得了显着进展，一些多中心、大样本的研究更为精确数据资料。 因此，儿童晕厥诊断指南(2016年修订版)根据2009年版指南的化学基，结合本领域最新进展进行修订，以更好地指导儿童晕厥的临床诊断。3、晕厥为短暂的全脑低灌注引起的短暂性意识丢失(transient loss of consciousness，TLOC )和体位不维持的症状，具有发病快、持续时间短、可自我复原的特点1、7。 TLOC包括一些原因引起的暂时意识丧失，具有发作性和自我复原性特征，晕厥是TLOC的重要类型。 晕厥以脑供血不足为病理生理学反应历程，这也

3、是晕厥与其他疾病引起的TLOC最基本的区别。 一、定义四、儿童晕厥的病因主要包括自律神经介导性晕厥和心源性晕厥，另一些患儿目前病因不明。 全国多中心大样本研究显示，自律神经介导的晕厥是儿童晕厥中最常见的基础性疾病，占70%，心源性晕厥占2%3%，约20%为不明原因晕厥。 二、病因分类五、自律神经介导的晕厥是以自律神经介导的反射调节异常或自律神经功能故障为主要原因的晕厥，多为功能性疾病。 其中以血管迷走性晕厥和体位性心动过速综合征为主，约占自律神经介导的晕厥患儿的95%。 根据自律神经小盆友时代的发育特点，大部分患儿发病年龄在5岁以上。 但乳婴儿子阶段的屏气发作可能是自律神经介导的晕厥的特殊类型

4、之一。 二、病因分类、6、心源性晕厥是以心脏结构、节律异常为主要原因的晕厥，其核心是心脏有效出血减少或停止，导致心率不足、脑缺血。 心源性晕厥可发生在任何年龄阶段，常见原因为心律不齐，如快速心律不齐(室性心动过速、室性心动过速合并心房颤动)、缓慢心律不齐(三度房室布摇滾乐、病态窦房结综合征)，尤其是遗传性络离子通道病(先天性长QT综合征、儿茶酚胺易感性多形性心室性心动过速等)。 心脏结构异常主要包括导致流出道梗阻的心脏病(肺动脉高压、肥厚型梗阻性心肌病、法洛四联症等)或心动过速性心肌病、导致心律不齐的右室心肌病、部分先天性心脏病等两个因素。 心源性晕厥是儿童晕厥的少见病因，但突然地死亡风险高，

5、在儿童晕厥诊断过程中应仔细调查此类病因，及时发现诊断线索。 二、病因分类七，临床上易误诊为晕厥的情况主要包括癫痫、代谢障碍(低血糖、低氧血症、过度换气引起的低碳酸血症)和精神心理因素。 由这些个疾病引起的TLOC被称为假性晕厥。 这些个情况并非都是短暂的脑缺血造成的发作性意识丧失，临床上医师应严格进行鉴别诊断。因此，严格区分晕厥与假性晕厥，让一盏茶认识自律神经介导的晕厥，重视心源性晕厥的识别，是儿童晕厥诊断的关键。 二、病因分类、8、9、3、诊断流程、10、3、诊断流程，根据我国儿童的特点和多中心研究结果，将适合我国儿童晕厥的诊断流程总结如下：详细询问病史、体格检查、卧位血压和卧位心电图检查，

6、将患儿分为以下情况在明确诊断体位性心动过速综合征、直立性低血压和直立性高血压不能直立的病史的基础上，心电图正常，直立试验达到阳性标准的境遇性晕厥(特殊情况下晕厥、排尿、排便、咳嗽、吞咽、头发等)、药源性晕厥(用药史)等可在典型病史中诊断。11、3、诊断流程；(2)诊断：病史、体检及心电图可对心肌病、肺动脉高压、噻菌灵型先天性心脏病及某些心律不齐等疾病提示诊断，乳幼儿期发病、运动诱发晕厥、器质性心脏病或突然地死亡家族史及心电图异常提示患儿有心源性晕厥的可能性， 其中运动诱发晕厥及心电图异常对心源性晕厥意义重大的这些个患者，应根据情况选择超声心动图、24 h动态心电图、心电图大姨妈、心导管检查、心

7、血管造影及基因测试等项目进一步明确诊断。12、3、诊断流程；(3)原因晕厥：详细询问病史、体格检查、卧位血压及卧位心电图检查既不能明确诊断也不能提示诊断患者23，晕厥反复发作，发作特征提示可能是借助自律神经的晕厥时，可进行直立倾斜试验(head-up tii ) HUTT )有助于诊断血管迷走性晕厥及其不同的血流动力学类型(血管抑制型、心脏抑制型及混合型)、体位性心动过速综合征、直立性低血压和直立性高血压等。13、3、诊断流程(4)经过上述检查步骤仍不能明确诊断者时，重新根据病史、常规体检及辅助检查对患儿进行再评价，并根据需要对神经科或精神科医生进行评价。14，4，直立试验及HUTT方法学，直

8、立试验：操作简单，危险性小，晕厥或直立可用于不能耐受患儿病因的初筛，无明显禁忌证。 HUTT适应证： (1)临床上疑似血管迷走性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性低血压或直立性高血压，不能用其他方法确诊者；(2)假性晕厥发作(癫痫、精神心理因素引起的TLOC )和诊断者需要鉴别。 禁忌症： (1)因主动脉瓣狭窄或左心室流出道狭窄而昏厥；(2)重度二尖瓣狭窄与昏厥；(3)肺动脉高压或右室流出道闭塞而昏厥；(4)已知冠状动脉近端狭窄；(5)脑血管疾病。 其他已知器质性心脏病患儿也应慎重选择HUTT检查。15、4、直立试验及HUTT方法学；(2)试验方法1直立试验： (1)试验步骤：儿童安静平卧10

9、 min，测量儿童基础心率、血压和常规心电图，然后使患儿站立10 min内动态测量患儿的心率、血压和常规心电图。 (2)注意事项和检查意义：要仔细观察试验中患儿是否出现晕厥前兆症状或晕厥发作。 直立试验有助于体位性心动过速综合征、直立性低血压及直立性高血压的诊断。 临床表现符合自律神经介导的晕厥，直立试验阴性，无HUTT禁忌症建议进一步行HUTT检查。16、4、直立试验和HUTT方法学；(2)试验方法2HUTT:(1)试验步骤：基础直立倾斜试验(baseline head-up tilt test，BHUTT ) :试验前使影响自律神经功能的药物全部无效，试验前禁食、禁酒至少4次首先，患儿仰卧

10、位10 min，期间记录基础血压、心率和心电图，然后站在斜床上(斜60 )，密切监测血压、心率、心电图的变化和临床表现，如出现呈阳性或未出现呈阳性，应在完成45 min全过程后结束试验出现呈阳性时，应在10 s内恢复平卧位。17、4、直立试验和HUTT方法学、(2)试验方法2HUTT:(1)试验步骤：药物激发的直立倾斜试验，例如舌下硝酸甘油激发直立倾斜试验(sublingualnitoglycerin-provisioned head-uptilt test ) :根据基础直立倾斜试验，即使结束45 min的试验，只要患儿反应阴性，也可以开始SNHUTT，患儿以相同的倾斜角度站在倾斜床上，舌下

11、含有硝酸甘油46 g/kg (最大量不超过300 g )，出现呈阳性或不出现呈阳性时含药后，动态监测血压、心率，动态监测心电图。18，4，直立试验和HUTT方法学，(2)试验方法2HUTT:(2)注意事项和检查意义：由于进行HUTT有一定的危险性，在检查前必须对患儿的法定监护人详细说明检查目的和风险，经其法定监护人同意，在知情同意权书上签字检查，并在检查室内设置急救设备，19，4，直立试验及HUTT方法学，(3)呈阳性判定标准血管迷走性晕厥呈阳性的判定标准：患者HUTT出现晕厥或晕厥的前兆(头晕、头疼、胸闷、心慌、恶心、呕吐、面色苍白、冷汗、视力模糊、听力下降、视力模糊、腹痛)的情况下接下来血

12、压下降(2)心率下降(3)出现窦性停搏期交界性心率(4)短暂性两度以上房室结摇滾乐及长达3 s的心脏停搏。 其中降压标准为收缩压80 mmHg(1 mmHg0.133 kPa )、舒张压50 mmHg或平均降压25%； 所谓心率的降低，是指46岁75次/min，78岁65次/min，8岁以上60次/min。 如果血压显着降低，心率不显着降低，则以被称为血管迷走性晕厥血管抑制型的心率骤降为主，如果血压不显着降低，则被称为血管迷走性晕厥心脏抑制型的心率和血压明显降低，则被称为血管迷走性晕厥混合型。20、4、直立试验及HUTT方法学；(3)呈阳性评定标准体位性心动过速综合征呈阳性评定标准：平卧位心率

13、在正常范围内，直立试验或Hutt 10 min时心率比平卧位增加40次/min，心率最大值为标准(612岁130次/min，1318岁125次/min ) 云同步收缩压下降幅度为20 mmHg，舒张压下降幅度为10 mmHg。21、4、直立试验和HUTT方法学；(3)呈阳性评定标准直立性低血压呈阳性评定标准：平卧位血压正常，直立试验或Hutt3min内血压持续低于平卧位，收缩压下降幅度为20 mmHg和(或)舒张压下降幅度为10 mmHg，心率无明显变化、22、4、直立试验及HUTT方法学；(3)呈阳性评定标准直立性高血压呈阳性评定标准：平卧位血压正常，直立试验或hugt3min内血压升高，收缩压为20 mmHg，舒张