剖宫产瘢痕妊娠

1、、1、剖宫产瘢痕宫内孕、2、瘢痕(损伤修复)、瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤(黏膜)软组织，导致皮肤(黏膜)软组织严重损伤，不能完全正常修复，被纤维状组织所替代，影响外观和功能的局部症状。 (再生、纤维修复、创伤愈合)、3、瘢痕形成(剖宫产)、术后数小时：切口边缘粘连，由胶原束东鳞西爪和含有红、白细胞、肥大、宏命令噬菌体成分的血纤蛋白束构成。 术后3 d :平滑肌细胞再生，修复缺损，形成新生血管和淋巴管。 术后5 d :胚胎成纤维细胞产生胶原，宫腔内瘢痕形成部位表面出现子宫内膜腺体。 术后12天，瘢痕肌肉化。 但是，绝对不能回到术前的状态。 4、剖宫产瘢痕镜下病理、剖宫产术后

2、半年内，将原瘢痕取出病理检查，仅有少数切口瘢痕肌肉化，大部分瘢痕为纤维结缔组织、平滑肌纤维变性。 瘢痕部子宫平滑肌组织不完整，失去连续性的肌层组织存在微小间隙。 瘢痕部位的子宫内膜有缺损。5、概况剖宫产术后子宫瘢痕部宫内孕，简称剖宫产瘢痕宫内孕(CSP )cesarean scar pregnancy，为胚胎植入子宫瘢痕部。 在特殊的子宫外宫内孕，在剖腹产术的长期并发症下，压电石英原性疾病随剖宫产率的上升，CSP呈增加趋势，发生率为1:180011:22162，超过宫颈宫内孕的发生率。6、病因和发病机制、病因不明，可能与剖宫产时子宫峡部内膜和子宫肌层损伤、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。

3、发病机制：由于底蜕膜发育不良或缺损，营养细胞直接侵入此地子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连移植，直至子宫肌层。 此处由于肌纤维不足，有手术瘢痕不能有效止血，造成难以特罗尔的大出血，7，分型和结果为内生型：羊膜囊被植入瘢痕，生长于子宫峡部和宫腔，该种生长活跃，但移植部位大出血的危险也增加，个别形成低置胎盘和前置胎盘外生型：宫内孕囊深植于剖宫产切口瘢痕处，生长于子宫肌层，早期病情变化多，诊断明确，治疗较困难。8、危害大，结果严重、9、适时诊断、恰当治疗、10、CSP诊断标准、11、症状剖宫产经历血HCG水平上升医学超声诊断、MRI、12、除症状和生命体征早期宫内孕的一般临床表现外，在没有宫内孕

4、初期的阴道不规则出血或伴下腹痛的术前诊断的情况下， 人流、刮宫术中或术后发生大量出血/反复出血，诊断为不完全流产，子宫切除术时发生大量出血，13医学超声诊断CSP标准为宫腔， 无子宫颈管内宫内孕组织的宫内孕囊或混合性包块位于子宫峡部前壁瘢痕子宫和膀胱之间完全正常的子宫肌层组织宫内孕囊和膀胱壁之间的子宫肌层非常薄后者被用于与子宫颈峡部宫内孕的鉴别，14、人流或子宫切除术大出血后在超声波检测中， 子宫下段瘢痕部异常低回声周边丰富的血流信号下段肌层连续间断等，1例人流3个月后阴道不规则出血54天，超声波检测前壁瘢痕部3.92.2cm低回声肌层薄，仅0.1cm，有血流丰富的胎盘植入、动静脉瘀形成15，

5、 MRI子宫瘢痕和宫内孕囊关系清晰的盆腔有：子宫肌层不连续宫内孕囊位于宫腔内外宫腔，提示子宫颈管内空虚，没有宫内孕组织的子宫前壁峡部相当于子宫瘢痕的肌层缺失。 手术治疗：清除病灶，控制出血，尽量避免直接清除子宫的手术，尽量保留生育功能。观察： HCG水平宫内孕组织大小血流灌注； 阴道出血与腹痛情况，17，具体措施，MTX行天花粉宫内孕囊穿刺(MTX，氯化钾元素，高糖)子宫动脉栓塞宫腔镜腹腔镜经腹手术，18，甲氨蝶呤(MTX )的应用，全身给药：方法有两种方案：方案MTX 50mg/m2肌肉注射方案2 :多剂量需要释放四氢叶酸， MTX用量为1mg/kg*4次局部给药：在医学超声诱导下，局部宫内

6、孕囊内注射MTX，接触剂量为1mg/kg的局部和全身联合用药，19、药物治疗、单纯药物：治疗HCG下降慢的宫内孕块吸收慢的局部用药：宫内孕发展治疗后血-hCG转移时间长HCG下降不可反复注射1例3次，30馀天HCG降低不能满脚丫子，行开腹病灶切除、瘢痕修复术。 20、子宫动脉栓塞UAE (uterinearterialembolization ) :新的微创诊断治疗手段对紧急大出血时，快速有效的止血方法可用于预防大出血，21、动物胶海绵颗粒、外科领域：可吸收止血药物，无毒性、无抗原性， 1m内可完全吸收，安全有效的干预区域：栓塞剂可吸收，栓塞的动脉术后数周内可再开通，有效的暂时栓塞剂是廉价可吸

7、收的物质，不必担心对人体的长期作用。22、子宫动脉栓塞、并发症：疼痛术后发热，经抗炎治疗恢复正常轻度DVT形成：抗凝血治疗UAE后行刮宫/病灶切除者，-hCG恢复快，23，报告1 :根据分级诊断标准，团块或宫内孕囊与肌层的关系分为4级。 级别3360不及肌层，与肌层的边界清晰的1级3360略及肌层，与肌层的边界清晰的2级3360位于肌层内，与肌层的边界不清楚，未及浆膜层的级别3360的团块或宫内孕囊膨胀到浆膜层按照、24、等级标准，0级建议可采用药物保守治疗，1级建议采用药物治疗和子宫手术，2级建议根据局部血流状况选择治疗方法，血流不丰富者可进行药物治疗和子宫清洁术，血流丰富者可进行子宫动脉栓

8、塞术和子宫清洁术，3级建议采用子宫动脉栓塞和子宫清宫术前，必须复查阴道医学超声，探查团块周边的血流状况，注意如果血流丰富，要盲目的清宫使不得，医学超声在局部显示没有血流之后再进行清宫。25、药物治疗后或UAE后，根据子宫前壁瘢痕水平肌层的完全性等具体情况，规定宫内孕物与膀胱之间肌层较薄，到达膀胱子宫间空间或膀胱时，子宫吸刮术必须在医学超声指导或腹腔镜监测下由有经验的医生实施手术，26、 手术治疗子宫瘢痕宫内孕物清除术和子宫瘢痕修复术：药物治疗和期待疗法已有许多报道，但手术切除瘢痕宫内孕并行修复术是比较安全有效的方法之一。风险：出血子宫切除，27，子宫切除术：剖腹宫内孕物瘢痕清除修补时大出血合并

9、肌瘤的不孕不育治疗要求未能成功，28，疗效评价，HCG医学超声评价，29， 血HCG检查是疗效评价最重要的因素诊断血HCG血HCG正常的时间和与治疗方法有关的病灶切除和刮宫术者血HCG正常的时间很快(1555天)药物保守治疗需要时间(56188天)，30，对并发症和生育功能的影响， 子宫破裂是在宫内孕任何时期对上一次有CS经历的女性进行超声波检测时，重视子宫前壁的情况，早期发现CSP，立即中止宫内孕，对于药物治疗和手术及动脉栓塞也应该有效地保留生育功能，31、病灶向宫腔突出者，如果停止时间床浅， 可以用医学超声监测人流和子宫，否则MTX，复方米非司酮等胚杀死或子宫动脉化学疗法栓塞先行，病灶供血减少后医学超声监测下的人流、清宫或宫腔镜下病灶切除，治愈率高，出血少，病灶突出膀胱或腹腔者剖腹或腹腔镜下病灶切除， 或者杀胚后开腹或腹腔镜下病灶切除、病灶侵入深度介于两者之间者，如果保存治疗后团块缩小缓慢或不明显，HCG的数值不能完全脚丫子，进一步上