2015年居民基本医保政策

1、2015年居民医疗保险，健康保险部2015年9月14日，主要内容2，潍坊市居民基本医疗保险实施办法，2014年8月6日潍坊市人民政府文件维政发415号潍坊市居民基本医疗保险实施方法，潍坊市居民基本医疗保险实施方法，基金筹措第12条居民基本医疗保险实行全市统一通融资金标准。 个人缴费设有两个等级。 一级为人均年薪110元，二级为人均年薪200元，居民按家庭单位选择相同费用等级。 政府的政府补贴是每人每年360元以上。 第十四条城乡低保对象、农村五保对象、政府扶养城镇“三无”人员、政府扶养的孤儿和生活困难的严重残疾人以及因病生活特别困难经当地政府批准的其他人员，由当地政府按照有关城乡医疗救助的规定

2、，发给其个人缴费的一部分或者全部。 潍坊市居民基本医疗保险的实施方法是，第十八条新生儿出生三个月内，由城镇社会保险事务所凭户口簿和出生医学证明书办理居民基本医疗保险手续，缴纳出生年份的医疗保险费，享受出生年份的医疗保险相关待遇，三个月以上投保之日起享受医疗保险待遇第十九条居民基本医疗保险医疗年度自每年1月1日至12月31日，居民自每年9月1日至11月30日，支付下列医疗年度的基本医疗保险费： 第二十条有条件的城镇(城镇)、村集体可以为农村居民保险提供资金援助，有条件的用人单位可以为职工扶养的亲人参加居民基本医疗保险提供支付补助。 基本医疗保险待遇第二十一条居民基本医疗保险一般实行门诊统一。 符

3、合投保人在基层定点医疗机构发生的规定的门诊医疗费用，门诊统一基金支付50%，医疗年度内最高支付限额为450元。 投保人住院期间不享受门诊统一待遇。 第二十二条居民基本医疗保险实行住院统一。 投保者在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费，根据医院等级和费用等级决定支付标准和支付比例。 投保者入一级(包括社区卫生服务中心、镇卫生院)、二级、三级医疗机构，发放标准分别为200元、600元、900元。潍坊市居民基本医疗保险实施办法、潍坊市居民基本医疗保险实施办法、投保者可以在市内任意选择二级以下定点医疗机构，入住三级定点医疗机构由二级医疗机构出具转诊证明，报告投保地社会保险事务所审批。 一、二、

4、三级医疗机构的支付比例分别为80%、70%、60%； 投保者未转诊而入院三级医疗机构治疗的，按转诊支付比例的70%支付。 选择两阶段收费的，投保人可以在市内任意选择定点医疗机构，一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%、80%、70%。 实施基本药物制度的一级医疗机构，基本药物费用支付比例再提高10个百分点，最高不超过95%。 潍坊市居民基本医疗保险实施办法，第二十三条投保人需要在市内外网上医疗机构住院治疗的，依照省统一规定实施。 投保者因病情需要在市外非网络医疗机构住院治疗时，发生的住院医疗费用，个人首先自负10%。 其中，支付一级费用，其馀部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构转诊支付比例执

5、行的二级费用，其馀部分按相应三级医疗机构支付比例执行。 投保者发生急性重症疾病，在市内非定点医疗机构和市外医疗机构住院治疗的情况下，所产生的住院医疗费，个人得先20%自负。 其中，支付一级费用，其馀部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构未转诊支付比例执行的二级费用，其馀部分按相应三级医疗机构支付比例执行。潍坊市居民基本医疗保险实施办法，第二十四条投保者将计划生育政策生育住院医疗费纳入居民基本医疗保险支付范围，实行定额结算，定额标准800元。 居民基本医疗保险的非定点医疗机构住院分娩的医疗费，以定额基准的70%支付，低于定额则以实际发生额支付。 投保者将生育疾病医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付

6、范围，按照居民基本医疗保险规定办理。 第二十六条居民基本医疗保险实行年度最佳支付限额制度。 在某医疗年度内，投保者发生的符合规定的医疗费用合并核算，其基本医疗保险基金的支付不超过年度最佳支付限额的15万元。 潍坊市居民基本医疗保险实施办法，第三十三条普通门诊和门诊特殊慢性病实行定点合同诊疗制度。 根据附近便利性与自主性相结合的原则，医疗年度内的投保人原则上在居住地选择定点医疗机构作为本主儿普通门诊和门诊的特殊慢性病合同定点，一般每年签订一次。 未签约医疗机构产生的一般门诊和门诊特殊慢性病医疗费，居民基本医疗保险基金不支付。 第三十四条投保者急症，在市内非定点医疗机构和市内外医疗机构急诊入院治疗

7、的，应当在入院五天内(但出院前)向投保方社会保险事务所备案。 没有备案的，不支付发生的住院医疗费。 潍坊市居民基本医疗保险实施办法，第三十五条投保者因病情需要在市外定点医疗机构住院治疗的，应当由投保地最高级定点医疗机构或者市内三级定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转诊证明，向投保地社会保险事务所报告审批。 没有办理转诊手续的住院医疗费不予支付。 第三十六条在市外居住一年以上的投保人，通过临时居住证等到投保方社会保险事务所办理门诊手续后，在居住地选定三个不同层次的居民基本医疗保险定点医疗机构，作为本主儿住院医疗机构，不支付门诊医疗费。 参保人生病住院后，必须在住院5天以内(但出院前)向参保人

8、社会保险事务所申报住院信息。 医疗结束后，投保者应携带相关资料，前往投保地社会保险事务所，在相应的医疗机构水平上进行清算程序.201年居民基本医疗保险门诊慢性病清算规定，第六条规定患有疾病的投保人要按以下材料办理门诊特殊慢性病手续： (一)潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表；(二)社会保险卡、身份证、户口簿等有效证件；(三)二级以上居民基本医疗保险定点医疗机构出具的门诊病历和住院病历、201年居民基本医疗保险门诊慢性病清算规定，其中高血压3期(合并心、肾、脑、眼并发症)、型糖尿病、型糖尿病、慢性活动性肝炎(c型肝炎除外)、慢性c型细小病毒性肝炎、类风湿性关节炎、冠心病(心功能3级)、慢

9、性肾功能衰竭(氮质血症、肾功能衰竭期)等8种疾病为县级社会保险第七条被认定为门诊特殊慢性病的，由县级社会保险经营机构统一制定潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病诊疗证(简称诊疗证)、潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病专用病历(简称专用病历)和潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病专用处方(简称专用处方)。 签证发放之日起，投保人可以在有效期内享受相应的门诊特殊慢性病医疗待遇。、201年居民基本医疗保险门诊慢性病清算规定，第九条投保者可以自主选择门诊特殊慢性病定点医疗机构作为本主儿就诊的定点医疗机构，其他医疗机构发生的门诊费用不报销。 医疗结束后，投保者和医疗机构只结算个人自负部分，其费用由负责

10、结算管理的社会保险经营机构和医疗机构定期结算。201年居民基本医疗保险外来慢性病的清算规定，第12条外来特殊慢性病根据病种设定不同的年度最佳支付限额和定点医疗机构。 医疗年度内投保者发生政策范围内的医疗费用、支付标准，患者根据定点医疗机构的住院支付标准(一、二、三级定点医疗机构的支付标准分别为200元、600元、900元)，患多种疾病的，合并执行最高支付标准。 超过支付标准的部分，一阶段支付的话，支付比例为60%； 分两个阶段支付的话，支付比率是70%。 门诊特殊慢性病支付限额为居民医疗保险基金年度最佳支付限额。201年居民基本医疗保险外来慢性病结算规定、潍坊市居民基本医疗保险外来特殊慢性病项

11、目和医疗待遇、201年居民基本医疗保险外来慢性病结算规定、201年居民基本医疗保险外来慢性病结算规定、201年居民基本医疗保险外来慢性病结算规定、主要内容、2015年居民大病保险政策、(1)大病保险的保障对象居民大病保险是城市新生儿按照当地规定办理居民基本医疗保险投保手续，出生之日起接受居民基本医疗保险和大病保险待遇。2015居民大病保险政策、(二)大病保险的保障范围居民大病保险和基本医疗保险相连。 从2015年开始，废除病种补偿政策，采用病种补偿方式，居民一医疗年度(年初至今)发生的住院医疗费和统一基金支付范围内的外来慢性病费由居民基本医疗保险补偿后，个人负担的依从性医疗费超过居民大病保险支

12、付标准的部分由居民大病保险补偿。 居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。2015居民大病保险政策，(三)大病保险资金采购标准和通融资金渠道大病保险资金来源，国家明确规定，从城市居民医疗保险基金、新农协基金中减去一定比例，逐步完善城市居民医疗保险、新农协多渠道通融资金反应历程。 从我省实际看，实施城乡医疗保险统一后，农村居民用药范围扩大，待遇水平提高，居民医疗保险基金支付压力加大。 要确定大病保险的通融资金水平，不仅要对基本医疗保险制度的运行产生尽可能大的影响，还要把解决重大疾病居民个人医疗费用负担的迫切需要考虑到一盏茶，找出需求与可能性之间的平衡。 经反复调查核实，2015年大病保险

13、资金采购标准为人均32元，由居民基本医疗保险基金出资，居民个人决定不出资。 2015居民的大病保险政策；(四)大病保险依从性医疗费用范围依从性医疗费用=总费用-基本医疗保险已报销部分-不在保险范围内的简单计算方法：患者实际自负，2015居民的大病保险政策；(五)大病保险待遇水平国家规定， 大病保险主要解决“家庭灾害性医疗支出”问题，以各地城乡居民的年平均可支配收入或农民的年平均纯收入作为当地家庭灾害性医疗支出的判定标准，要求基本医疗保险在已经结算后再次结算。 国家意见认为，实施方案2015年确定了居民大病保险政策，2015年全省居民大病保险支付标准为1.2万元，个人承担的依从性医疗费用1.2万

14、元以下部分不予补偿。个人承担的依从性医疗费用在1.2万元以上(包括1.2万元)，10万元以下的部分给予50%补偿10万元以上(包括10万元)，20万元以下的部分给予60%补偿20万元以上(包括20万元)的部分给予65%补偿。 在一个医疗年度内，居民大病保险给予人均最高30万元的补偿。 与2014年相比，支付标准为2000元，最高支付限额为10万元，赔偿比率增加1级，上升5个百分点，显示政策倾向于重大疾病患者。 2015居民的大病保险政策，如患者赵某住院治疗，共赔偿医疗费30000元，基本医疗保险15000元。 经大病赔偿负责人审查，赔偿范围内不包括的费用为2000元，大病赔偿金额为多少根据政策

15、规定，该患者进入赔偿范围的费用金额为13000元，扣除支付线12000元，实际可赔偿金额为1000元，按赔偿的50%比例计算，该患者计算公式： (30000-15000-2000-12000)50%=500元。 2015居民的大病保险政策，如患者赵某住院治疗，共赔偿医疗费50000元，基本医疗保险25000元。 经大病赔偿人审核，赔偿范围内不包括的费用为5000元，大病赔偿金额为多少根据政策规定，该患者赔偿范围内的费用金额为20000元，扣除支付线12000元，实际可赔偿金额为8000元，按赔偿的50%比例计算，此处计算公式： (50000-25000-5000-12000 ) 50 %=40

16、00元。 2015居民的大病保险政策，如患者赵某住院治疗，共需医疗费500000元，基本医疗保险补偿150000元。 经大病补偿负责人审核，保险不包括的费用为50000元，大病补偿金额为多少根据政策规定，该患者包括保险费用金额为300000元，扣除支付线12000元，实际可补偿金额为288000元，根据政策规定计算，该公式：1.2至10万元的部分： (100000-12000 ) 50 %=44000，10万元至20万元的部分： 1000060 %=60000，20万元以上的部分： 8800065%=57200，合计补偿金额： 4400060000万57200=161200 2015居民的大病

17、保险政策，如患者赵某住院治疗，共医疗费800000元，基本医疗保险补偿150000元。 经大病补偿负责人审核，保险不包括的费用为50000元，大病补偿金额为多少根据政策规定，该患者包括在保险范围内的费用金额为600000元，扣除支付线12000元，实际可补偿金额为588000元，根据政策规定计算，该公式：1.2至10万元的部分： (100000-12000 ) 50 %=44000，10万元至20万元的部分： 1000060 %=60000，20万元以上的部分： 40000065%=260000，合计补偿额： 440006000000万260000=。 因为保险额是30万元，所以赔偿额是30万

18、元。根据潍坊健康保险部、2015年居民大病保险追报程序的操作指导、目录、5、案件档案化、客户通知，发放保险单，通知客户向公司或公署办事处提交大病保险申请资料，电话告知需要一次性提供资料：1.申请方身份证原件及复印件； 委托他人申请时，需要提供代行者身份证原件2 .申请方银行卡/折扣复印件；普通发票账户是投保人本主儿或法定继承人本主儿的银行卡或存折(未成年人可由法定监护人提供)；开户银行包括工行、农行、建行、中行； 邮政储蓄银行或者农商银行3 .基本医疗保险清算证明书、费用清单4 .投保者死亡时，应当提供投保者所有法定继承者的身份关系证明书、投保者的死亡证明(死亡证明、户籍注销证明书、火葬/土葬证明书之一)5.投保者为未成年人时， 需要提供有关监