血气分析快速判断ppt课件

1、.,1,血气分析的快速判断步骤,儿科 李代云,.,2,动脉血气分析对于监测患病婴儿的气体 交换是必需的，它是一个评估肺泡气体 交换和酸碱状态的出色工具。,.,3,血气分析,一、动脉血气分析作用 二、常用的血气分析指标 三、酸碱平衡调节 四、血气分析判断步骤 五、临床应用,.,4,一、动脉血气分析作用 可以判断 呼吸功能 酸碱失衡 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根 据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型 标准为海平面平静呼吸空气条件下,.,5,(一)判断呼吸功能,1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降 2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg,.,

2、6,3.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况 (1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭 (2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可计算氧合指数，其公式为 氧合指数=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭 1,.,7,举例,鼻导管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg FiO 0 210 04 2 0 29 举例 FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.29276300mmHg 提示 呼吸衰竭,.,8,(二)判断酸碱失衡,1.单纯性酸碱失衡(Simple Acid Ba

3、se Disorders) 呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis) (二)判断酸碱失衡 呼吸性碱中毒(Respiratory Alkalosis) 代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis) 代谢性碱中毒(Metabolic Alkalosis),.,9,2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders) (1)传统认为有四型 呼酸并代酸 （Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis ） 呼酸并代碱 (Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis) 呼碱

4、并代酸 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis) 呼碱并代碱 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis),.,10,二、常用的考核酸碱失衡的指标,1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即pH=log 1/H+ 是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素 共同影响 二、常用的考核酸碱失衡的指标 正常值 动脉血pH 7.357.45 平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05,.,11,意义：1）PH7.45，碱血症；PH 7.35，酸血症，不能区别是代谢性或 呼吸性的酸碱失衡 2）H

5、CO3-/H2CO3 =20：1， PH保持正常，但不排除无酸碱失衡,.,12,2.PCO2 血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2 正常值: 动脉血3545mmHg 平均值40 mmHg 静脉血较动脉血高57mmHg PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标 PCO245mmHg时,为呼酸 代碱的呼吸代偿 PCO235mmHg时,为呼碱 代酸的呼吸代偿,.,13,3.HCO3 - 即实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB） 是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所 测的血浆HCO3 -值 正常值:2227 mmolL 平均值:24 mmolL 动、静脉血HCO3 -大致相

6、等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO3 -22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿 HCO3 -27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿,.,14,4.标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB) 在标准条件下 （PCO2 40mmHg、 Hb完全饱和、温度37） 测得的HCO3 -值 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 正常值:2227 mmolL 平均值:24 mmolL,.,15,5.阴离子间隙（AG） AG是按AG= Na+ - （ HCO3 - + Cl- ）计算所 得。其反映了未测阳离子和未测阴离子之差。 AG升高的最常见原因是体内存在过多的阴离 子，即乳酸根、丙酮

7、酸根、磷酸根及硫酸根 等。这些未测定阴离子在体内堆积，必定要 取代HCO3 -的，使HCO3 -下降，称之为高AG代 酸。 正常范围AC正常值是8-16mmol/L,.,16,6.碱剩余(base excess，BE) 它是表示血浆碱储量增加或减少的量 正常范围3 mmolL 平均为0 BE正值时表示缓冲碱增加 BE负值时表示缓冲碱减少或缺失 它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标,.,17,7.PO2 PO2是指血浆中物理溶解的O2分 子所产生的压力。 PaO2正常值80100mmHg 其正常值随着年龄增加而下降 预计PaO2值（mmHg） 1020.33年龄10.0,.,18,8.血氧饱和度（S

8、O2）定义： SaO2是指动脉 血氧与Hb结合的程度，HbO2占全部Hb的百分 比值。 公式表示: SO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 正常范围为9599。 SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲线。SaO2 可直接测定所得，但目前血气分析仪上所提 供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。,.,19,9.氧合指数( OI ):动脉血氧分压/ 吸入气氧浓度 （PaO2/FiO2) 参考值： 400-500mmHg 意义：1)在一定程度上，排除了FiO对PaO2的影响，故在 氧疗时，也能较准确地反映肺组织的实际换气功能。 2) OI300mmHg，可诊断为呼吸衰竭 3)在急

9、性肺损伤（ALI)和急性呼吸窘迫综合征（ARDS)： 用于诊断：其他条件符合下，OI300mmHg为ALI， OI200mmHg为ARDS 反映病情轻重和判断治疗效果,.,20,二、酸碱平衡的调节,机体代谢产生固定酸和挥发酸，但是由于体内 1.化学缓冲系统 2.细胞内外电解质的交换 3.肺肾的生理调节机制 允许pH值在7.357.45狭窄范围内变动，保证人体组 织细胞赖以生存的内环境的稳定。,.,21,1. 缓冲系统： 碳酸氢盐缓冲系（NaHCO3 / H2CO 3 ） 磷酸盐缓冲系(Na2HPO4 / NaH2PO4) 血浆蛋白缓冲系 血红蛋白缓冲系 其中最重要的是碳酸氢盐缓冲系统： 缓冲能

10、力大，占全血缓冲总量50%，血浆 缓冲量的35%； 它通过CO2与肺、通过HCO3 与肾相关联； NaHCO3 / H2CO3的比值决定pH值。,.,22,2. 细胞内外液电解质交换： 酸中毒：细胞外液2Na+1H+进入细胞内，细 胞内的3k+进入细胞外。 硷中毒、低血钾或高血钾原理相同。,.,23,3.肺在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程 当固定酸和非固定酸增加时NaHCO3，脑脊 液的H+增加，呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，CO2 排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH 值保持在正常范围。 肺调节到达完全代偿所需时间约36h。,.,24,4. 肾在呼吸性酸碱平衡失调中

11、的调节过程： 呼酸时H2CO3,肾脏通过下列途径代偿，使 NaHCO3,确保NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值 在正常范围。 泌H+排酸 泌氨中和酸 HCO3 再吸收 肾调节到达完全代偿所需时间57d。,.,25,三、血气分析的快速判断步骤,酸碱失衡的判断总体原则 血气分析仪可提供多个血气指标，如 pH、PaO2、PaCO2 、HCO3 、AB、SB、BB、 BE等。但其中最基本的血气指标是pH、 PaCO2 、HCO3 ，其他指标是由这3个指标 计算或派生出来的。,.,26,PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标 pH 作为血液酸碱度的指标，看法一致 判定代谢性酸碱失衡的指

12、标无一致意见 美国波士顿的Schwartz派主张用HCO 3- 丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE 但不管使用哪几项指标，其判断的结果基 本上是一致的,.,27,分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律 (1)HCO3 -、PCO2任何一个变量的原发 变化均可引起另一个变量的同向 代偿变化，即： 原发HCO3 -升高， 必有代偿的PCO2升高； 原发HCO3 -下降， 必有代偿PCO2下降 反之亦相同,.,28,(2)原发失衡变化必大于代偿变化 根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论： 原发失衡决定了pH 值是偏碱抑或 偏酸 HCO3 -和PCO2呈相反变化， 必有混 合性

13、酸碱失衡存在 PCO2和HCO3 -明显异常同时伴pH 正 常，应考虑有混合性酸碱失衡存在,.,29,酸碱失衡的判断步骤 一、所有指标均正常（大慨需5秒) 判断为正常血气 二、PH正常，其它指标异常 PH正常，其它指标异常，判断为代偿性 PH异常，其它指标异常，判断为失代偿性 （大慨需5秒) 三、 pH正常、PH 、 PH pH正常：可能确实正常或代偿性改变。 pH7.45为碱血症，即失代偿性碱 中毒。 pH7.35为酸血症，即失代偿性酸 中毒。 （大慨需5秒),.,30,四、判断是呼吸性还是代谢性 PaCO2 正常, 原发性HCO3 -增多或减少,是代 谢性碱或酸中毒的特征 HCO3 - 正

14、常,原发性PaCO2 增多或减少是呼吸 性酸或碱中毒的特征 （大慨需10秒),.,31,五、判断是单纯性，混合性 （一）、单纯性： PaCO2 正常 HCO3- BE PH 原发性代酸 PaCO2 正常 HCO3- BE PH 原发性代碱 HCO3 正常 P CO PH 原发性呼碱 HCO3 正常 PaCO2 PH 原发性呼酸 （大慨需10秒),.,32,.,33,.,34,原发因素的判定： 由病史中寻找重要依据 由血气指标判断辅助依据,.,35,规律1：HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾 调节以维持血液和组织液pH于7.40.05 （ HCO3-

15、/PaCO2 = 20/1 ）的生理目标 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发 代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化， HCO3-继发代偿极限为1245mmol/L。,.,36,临床共有5种混合性双重酸碱平衡紊乱 代酸+ 呼酸(心跳呼吸骤停) （一致型） 代碱+呼碱(高热,呕吐) （一致型） 代酸+ 呼碱(感染性休克伴高热) （代偿性） 代碱+呼酸(慢性阻塞性肺疾病+呕吐) （代偿性） 代酸+ 代碱（尿毒症和糖尿病患儿+呕吐,较少发 生）（一致型） 呼酸+呼碱（不会发生）,.,37,举例一： pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、 HCO - 34 mmol/L K+

16、4 5mmol/L 3 、K 4.5mmol/Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,.,38,判断方法 PaCO2 75 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3 - 34 mmol/L24mmol/L,可能为代 碱；但pH 7.287.40，偏酸性， 结合病史，若此病儿急性气道阻塞 提示：可能为呼酸合并代碱失代偿。,.,39,举例二： pH 7.49、PaCO2 20 mmHg、 HCO 18 l/L K+ 3 6 l/L 3 - mmol/、3.6mmol/Na+ 139mmol/L Cl- 106mmol/L,.,40,判断方法 PaCO2 20 mmHg 40mm

17、Hg,可能为呼碱； HCO3 - 18mmol/L 24mmol/L,可能为代酸； 但pH 7.49 7.40，偏碱性， 结合病史，高热加哭吵： 提示可能为呼碱和并代酸失代偿。,.,41,举例三： pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO 3 - 14 mmol/L、K+ 5.8mmol/L K Na+ 140mmol/L Cl- 112mmol/L,.,42,判断方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO3 - 14 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸； 但pH 7.297.40，偏酸性， 结合病史：腹泻病，K+ 5.8mmol/L 提示：可能为

18、代酸和并呼碱失代偿。,.,43,举例四： pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、 HCO - 30 mmol/L K+ 2 6mmol/L 3 、2.6mmol/Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,.,44,判断方法 PaCO2 42 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3 - 30 mmol/L24mmol/L,可能为代碱； 但pH 7.48 7.40，偏碱性， 结合病史：呕吐 提示：可能为代碱和并呼酸失代偿。,.,45,四、动脉血气分析在呼吸危重病人诊治中注意的几个问题,.,46,1.允许性高碳酸血症策略 减少呼吸机相关性肺损伤是有效的 适度PaCO2 缓慢

19、 确保PaO2 60mmHg PH 7.207.25,.,47,2.严重CO2潴留、特别是急性CO2潴留 通畅气道 机械通气 CO2 不宜过多补碱性药物 当PH 7.20时 可不补 PH 7.20时 通畅气道前提下少补 避免post-hypercapnic alkalosis ( CO2 排出后碱中毒）,.,48,3.经皮血氧饱和度监测 经皮血氧饱和度监测是一项无创监测技术 临床上广泛应用 危重病人监测中发挥了重要作用 不能替代动脉血气分析检查,.,49,休克病人 经皮血氧饱和度的监测没有意义经皮血氧饱和度（TcSo2,），在末梢循环正常，没有涂抹染指情况下，TcSo2,几乎和SaO2数值一致

20、。,.,50,4.注意酸碱失衡与电解质关系 低钾碱中毒 碱中毒并低钾 高钾酸中毒 酸中毒伴高钾,.,51,5.静脉血替代动脉血行血气分析的可行性 血气分析原则上应采用动脉血 特殊情况下静脉血可替代动脉血 牢记 静脉血气分析 可判断酸碱失衡 不能判断呼吸功能,.,52,（1）动、静脉血pH、PCO2、HCO3-替代关系 静脉血pH较动脉血pH 低0.030.05 静脉血PCO2较动脉血PCO2 高57mmHg 动 静脉血HCO3 - 大致相等 动、静脉血PaO2 相差50mmHg,.,53,.,54,PaCO2 呼吸机频率R PIP （定压型） VT （定容型） 无需用碱性药物,.,55,PaCO2 呼吸机频率R PIP（定压型） VT（定容型） 无需用酸性药物,.,56,3、Pa O2