第八讲 过度医疗、无效治疗.ppt

1、第八讲：过度治疗、无效治疗和放弃治疗；第一，过度治疗；一、概念：临床上，过度应用诊疗方法的过程超出了疾病诊疗的基本需要，造成多种因素表现在：(1)患者遭受额外的风险、身心负担和/或伤害；(2)诊疗费用增加不当；(3)整体医疗资源使用不当，具体可大致分为三类：过度检查、过度用药、过度手术范围和诱导手术。要理解这一概念，应注意三个问题：过度医疗是临床实践中常见或伴随的现象，过度医疗标准在个别病例中具有积极的意义？适度医疗的概念有三个要素：高质量、方便和可负担性(关键是医疗质量的定义和衡量)。高质量医疗的特点是：安全、有效、合理的费用和尊重病人的意愿。便利性：可负担性：患者健康、成本、患者心理和意愿

2、、社会；(2)过度治疗的原因。1.社会因素(由经济利益驱动，道德沦丧)市场经济的转型(不是市场经济本身的过错)，社会铜臭和道德价值的衰落，社会分配中不合理的公共医疗制度的缺陷(不是公共医疗本身的过错，公共医疗应该有社会经济基础)，以及医疗保险造成的“道德损害”；2.医源性因素的争论：胃肠道肿瘤的过度治疗，扩大根治性手术；骨肿瘤高位截肢的防御性医疗(尊重生命和关心生活质量的人文冲突):为避免医疗风险和医疗诉讼而实施的一些医疗行为。(也称自我保护医学)面对医疗风险，特别是重大医疗风险时，医生出于自我保护的动机和目的，通过自我感觉、理性和增加保险系数等手段，选择和实施一些往往会带来多重后果的医疗决策

3、和行动。自我保护医学是近年来医生为处理医患关系重建而采取的一种行为模式。其自身的特点和影响充满了价值冲突。患者因素缺乏求医的科学观(对医学知识的无知)。在广告的影响下，按名称开药、按名称核对和按名称使用高科技材料在大多数情况下都是综合因素。(3)过度医疗的例子很多，目前在中国随处可见。1.过度使用电脑断层扫描在伦敦和东京等国际大都市，每200万人中就有1人使用电脑断层扫描。在人口300万的大连，有14台电脑断层扫描仪。中国的CT检查阳性率为10%，而世界平均水平为50%。2.心脏病介入诊疗过度使用。经皮冠状动脉介入治疗在我国冠心病介入治疗中的支架使用率高达90-95%。通常，50%的血管阻塞不

4、需要放置支架。许多闭塞程度只有30-40%的血管被支架冠状动脉造影术过度使用。3.由于缺乏病因诊断，主要采用临床经验治疗模式。过度使用不可避免。医生对抗生素、感染规则和特征以及商业利益的不当使用缺乏了解。4.过度使用剖宫产术。根据世卫组织，小型医院的剖宫产率为10%。15%的大型医院更适合广州和武汉，超过40%，一些较大的医院超过50%。第二，无效治疗有两层含义：医学生物学、社会学、经济学、伦理学、法律、宗教等。事实上，从满意的治疗到完全无效是一个连续的过程。理想治疗标准、创新后治疗、实验治疗、未经证实的治疗、有争议的无效治疗和完全无效治疗。事实上，无效治疗的深层含义与社会价值或社会效率以及生

5、命价值或意义有关。另一个问题是放弃治疗。充满了价值观和道德观的冲突。(1)判断治疗无效的四个条件：1 .基于科学，所有关于无效治疗的争议都基于医学，其判断会随着医学的发展而改变；2.判断价值和预测效果的基本依据：维持生命、减轻痛苦、给予治疗和充满爱心的利无害原则，如何公平分配有限的资源，有效治疗和无效治疗的合理区分离不开价值判断。3.无用和有益之间的界限是否有必要采用重症监护来维持持续植物状态患者的生命？事实上，有些案例处于有效和无效的边界区域，这里充满了经济、伦理、法律、人类学和宗教文化判断。4.身体、心理和经济负担当我们考虑是否放弃治疗时，重要的影响因素包括身体、心理和经济负担以及承受能力

6、。有两种方式影响我们的决定：没有比较判断：只考虑个体病人生命价值的比较；考虑个体患者的最佳利益与资源配置、社会福利、劳动服务和其他人的需求之间的关系；(2)谁将决定判决是否无效，1 .医生的自主权。医生在判断治疗是否有效方面有一定的权威。关于医生的自主权有两种观点。契约论者认为，基于职业道德标准、医学信息和价值，医生应该拥有绝对的权利：成立一个由各种医学和其他不同专业的专家组成的特别委员会。2。社会法规中没有规定病人和代理人的自主权。病人和药物的选择通常取决于个人价值，因此治疗的决定成为个人问题。3.公众意见可能是另一种可能的选择。然而，无条件地遵循社会的普遍观念，医生和病人都不知所措，失去了

7、自主权。此外，大多数人的意愿甚至会损害一些少数群体的利益。社会的统一意见不能保证正义和有效性(社会偏见和歧视，民主进程中的混乱)。对于放弃治疗，我们不能强制推行政策或立法，这将进一步分化公众舆论。然而，这项政策不能实施，不能被动地等待它达成协议。不管是医生、病人和他们的代理人还是社会的普遍理解，它都不能主宰放弃治疗的唯一决定。第三，放弃治疗是临床实践中非常复杂的现象。只有把它放在“医学文化”的框架中，谁会主张放弃治疗？放弃什么样的治疗？如何放弃治疗？(1)放弃治疗的特点，这不是简单的医疗技术关系，而是复杂的医疗文化关系，具有突出的特点：1。被认为放弃治疗的患者往往病情困难、治疗复杂、时间长、危

8、害大、风险高、费用高、预后难以确定；2.医学选择处于两难境地；医学和医生常常显得无能为力。3.价值选择尤其令人困惑。医疗科学的合理性、社会观念、家庭情感和患者的经济负担，谁应该是主要发言人？其根源和情况可归结为两个方面：1 .医疗因素：由于疾病本身和医疗水平的限制。社会因素：社会观念与医疗观念的冲突，社会不公平(资源配置和医疗保障)2。从放弃治疗的现象来看1。谁主张放弃治疗？它的主体是病人自己和病人的家人。临床医生也以某种委婉的方式放弃治疗，暗示一些医疗保险的承保人会提出类似的要求。其他受试者依赖或希望获得医生的认可和共识。医生的意见和选择性是权威的，医生应该被赋予一些“特权”，应该被赋予相应

9、的道德和法律责任。2.应该放弃什么样的治疗？这一现象涉及两个密切相关的问题：一是哪类患者应该放弃治疗：治疗价值还是非治疗价值；另一个问题是对于特定的病人应该放弃什么样的治疗决策和手段：整体治疗、积极治疗、抢救治疗、实验治疗和姑息治疗。如何放弃治疗？就临床医生而言，消极赞同放弃治疗，积极倡导放弃治疗，积极默认放弃治疗，积极干预放弃治疗，有些是无奈的，有些是深思熟虑的，有些是愿意冒险的，在态度和方法上有各种微妙的差异。程序过于简单，往往只是一些口头协议，这是默认的。很容易引起医疗纠纷。(3)放弃治疗的伦理冲突。(1)医学及其行为的认知冲突主要集中在被遗弃的对象是否应该放弃社会观念、社会价值和法律的冲突，如“脑死亡”、“植物人”和“安乐死”。2.医患之间的权利冲突患者的自主权包括：识别疾病的权利、知情同意的权利、选择治疗决定的权利以及保护隐私的权利。医生的决策权主要包括：疾病识别权、独立决定医疗决策权、医疗干预权等。在使用他们相应的权利时可能会有冲突，这些权利是宝贵和必要的待遇，但他们别无选择，只能放弃，因为家庭的支付能力已经用尽；对于无力支付的病人，医院不得不放弃治疗。3.患者与其他主体之间的权利冲突，如“知情同意权”中患者与家属之间的冲突。美国植物人安乐死的家庭诉讼和社会辩论。保险机构中的病人利益