血流动力学监测

1、血流动力学监测,icu,学习目标,掌握nbp、abp、cvp的护理 掌握血流动力学各项指标的正常值 熟悉血流动力学监测的方法及基本装置 了解肺动脉漂浮导管及picco技术,什么是血流动力学监测,由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态 主要反应心脏、血管、容量、组织的氧供氧耗,分类,无创血流动力学监测：对机体没有损害而获得心血管参数 有创血流动力学监测：经体表插入各种探头或导管到血管或心腔来获得参数,注意,单一指标不能反应血流动力学状态 重视血流动力学综合评估 分析数值的连续性变化 结合症状、体征综合判断,护

2、士的职责,提供准确的数据 能分析获得的数据 能安全使用监测仪器,无创血流动力学监测,心率与心律的监测 无创袖带血压监测 症状：胸痛，气急，乏力 体征：意识状态，皮肤颜色与温度，紫绀，尿量 体检：脉搏触诊，颈静脉压力，胸部视诊与触诊，听诊,听诊血压,血压表水银柱搏动显示收缩压与舒张压 监测结果在休克和使用缩血管药物时不可靠,自动无创血压测定（nbp）,应用震荡计法测量血压，搏动的动脉血产生震荡，并叠加在袖带充气后的压力上。在每个压力水平上测到两次连续的震荡，然后将其分析获得动脉收缩压，舒张压及平均动脉压。 影响测量值的因素： * 病人移动，寒战，烦躁 * 心律失常，极快或极慢的心率 * 使用心-

3、肺机 * 动脉压力短时间内迅速变化 * 严重休克或体温极低时,nbp并发症,尺神经损伤 肱二头肌间隙综合症 输液受阻、spo2监测中断,注意事项,袖带：宽度为上臂周径的1/2 松紧度：两横指 位置：平腋中线 更换部位：6-8小时 消毒：出院、转科、死亡,有创血流动力学监测,有创血压 中心静脉压 肺动脉漂浮导管 picco,有创血压（abp）,适应症,各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术； 严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者； 严重高血压、创伤、心梗、心衰、mods; 手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液

4、稀释以及嗜铬细胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时； 需要反复抽血动脉血气分析时； 选择性造影，动脉插管化疗时,禁忌症,穿刺部位或其附近存在感染； 凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管； 患有血管疾病的病人，如脉管炎等； 手术操作涉及同一部位； allen试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。,动脉的选择,桡动脉-首选 肱动脉 足背动脉 股动脉 腋动脉,用物准备,穿刺针：聚四氟乙烯套管针，成人20g，小儿22g；3m透明敷贴 消毒用物、治疗巾、无菌手套 冲洗装置：肝素冲洗盐水、5-10单位/毫升;加压袋、压力传感器 压力模块、数据线、监护仪 固定前臂的短夹板和垫高腕部的垫

5、子,测压装置,穿刺前准备,（一）allen试验（清醒病人） 1、抬高前臂，术者用双手分别摸到桡动脉、尺动脉。 2、嘱患者做3次握拳和松拳动作，压迫阻断桡动脉、尺动脉血流，直至手部便苍白。 3、放平前臂，解除尺动脉压迫，观察手部转红时间。,allens试验,正常：5-7s 0-7 s 表示侧枝循环良好 8-15 s 提示可疑 15 s 提示侧枝循环不良 禁选用桡动脉穿刺,（二）改良allen试验（昏迷病人） 利用监护仪屏幕上显示出spo2脉博波和数字来判断。 方法：举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉显示平线和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常，如不显示即为异常,体位准备,

6、通常选用左手。将病人的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，将手指固定在托手板上，患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下压,手掌背曲呈反弓状,手腕背屈60使穿刺部位皮肤自然绷紧,桡动脉血管亦相应拉直固定,行穿刺时不易滚动,此时桡动脉也更接近体表,易把握进针深度,穿刺点定位,常规法：手掌横纹上12cm的动脉搏动处。 十字定位法：从桡骨茎突向前臂内侧中线作一水平线,再以此水平线的中点作一垂直平分线;垂直线与第2或第2腕横交点处为穿刺点。对于血压偏低时或过于肥胖的患者不易触摸波动位置时可采用此法.,消毒麻醉,建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（1ml注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周围侵润

7、；,定位，确定穿刺点,左手中指触摸波动处，食指远端轻亲牵拉皮肤，穿刺点在波动最清楚远端0.5cm处；,穿刺：穿透法,见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放低角度置入针芯，置入套管,穿刺:浅入法,见血后压低角度，再进12mm。,置管,抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血畅流出。,连接,拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲连接。,固定,局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。,动脉血压（abp）,血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力。 正常值：90-140/60-90mmhg map 85-90mmhg 平均动脉压（map）=舒张压+1/3脉压 意义：

8、反映循环机能状态,有创动脉正常值,注：小儿sbp=80+年龄*2，dbp=sbp*1/21/3; 小于1岁的小儿sbp=68+月龄*2（单位mmhg）,动脉血压的意义,sbp：代表心肌收缩力和心排血量 dbp：反映外周血管阻力 mbp：反映器官灌注 mbp70mmhg to brain mbp60mmhg to heart mbp50mmhg to kidney,影响动脉血压的因素,每搏输出量 心率 外周血管阻力 大动脉弹性 循环血量和血管容量比例,无创血压与有创血压,无创与有创血压数值可有5-20mmhg的差异（平均在14mmhg），上肢和下肢可有20-40mmhg差异。 发现14mmhg以

9、上的数值差异时 无创：检查袖带大小及位置 有创：检查管路（扭折，气泡，松动） * 检查三通（除去不必要的三通，打开通向病人的三通） * 检查波形传输 * 检查换能系统（调零，检查导线，检查换能器）,动脉内压力图形的识别与分析,正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波. 升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为100-140mmhg； 降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压，正常这60-90mmhg. 从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也

10、随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。,波型分析,正常动脉压波形 1.收缩相超射支 2.收缩相峰值 3.收缩相下降支 4.重搏切迹 5.舒张相下降支 6.舒张压,1,2,3,4,5,6,循环 中心,外周,主动脉根部,锁骨下动脉,腋动脉,肱动脉,桡动脉,股动脉,足背动脉,不同部位动脉波形变化,异常动脉压波形分析,高尖波：高血压，主动脉瓣关闭不全,圆钝波：心肌收缩功能低落或血容量不足,低平波： 低血压休克和低排综合症,心律失常 （房颤，早搏）,不规则波,如何保证监测的准确？,换能器归

11、零 换能器的位置 保证波形传输准确 监测管道与导管的护理 测量时的体位 正确的分析,并发症,血栓形成 动脉栓塞、空气栓塞 出血、渗血、血肿 全身或局部感染 肢端坏死,防治,1、allens试验阳性禁穿桡动脉 2、严格无菌操作 3、减少动脉损伤 4、排尽空气 5、有血块及时抽出 6、及时更换测压部位 7、妥善固定，避免移动 8、定时肝素盐水冲洗,动脉测压管护理,加压、密闭：无血及气泡，三通仅在归零或采血时打开 固定：薄膜湿、松动、渗血时及时更换 无菌操作：尽早拔除导管，留置一般3-5天，不超过7天 观察：灌注不良（温度改变，有色斑）立即拔除测压管 更换测压系统：压力传感器biw，冲管液qd,中心

12、静脉压（cvp）,中心静脉压（cvp）,血液从全身静脉回流至右心房,右房压就是cvp 正常值 5-12cm h2o 3-8mmhg,中心静脉压,右心室的前负荷 反映循环容量 反映心脏泵血功能 反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压 反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸 间接反映左室功能：左心衰的晚期表现,用物准备,深静脉穿刺针：bd、arrow单、双腔 消毒用物、一次性穿刺包、手术衣 冲洗装置：肝素冲洗盐水、5-10单位/毫升、一次性压力传感器（bd、益心达） 压力模块、数据线、监护仪,测量部位,颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉,影响因素,（1）.病理因素：cvp升高鉴于心力衰竭，房颤，肺梗死，

13、支气管痉挛，输血输液多，纵隔压迫，张力性气胸及血胸，慢性肺部疾患，心包压塞，缩窄性心包炎，腹内压增高的各种疾病及先天和后天心脏病。cvp降低见于失血和脱水及周围血管扩张如过敏性休克。 （2）.神经体液因素：交感神经兴奋时cvp增高。 （3）.药物因素：用血管活性药都影响cvp。 （4）.其他：缺氧、肺血管收缩、气管插管、气管切开。病人挣扎、控制呼吸时胸内压增加、腹内压增高的手术等均使cvp升高。麻醉过深或椎管内麻醉是血管扩张，cvp降低。,中心静脉压（cvp）,cvp ：右心功能不全，容量过多，心包填塞，正压通气，气胸，连枷胸，腹腔压力，导管位置不当，零点位置错误,缩血管药物应用 cvp ：心

14、脏充盈不佳，血容量不足,cvp波形,cvp各波形意义,a波：由右心房收缩产生，ekg p波之后 c波：三尖瓣关闭所产生，c波下降即心室开始射血 x波：右心房舒张时容量减少 v波：心室收缩射血 时房室瓣关闭，上下腔静脉回流至右房的血产生的压力 y波：三尖瓣开放，右心房排空 a与v应几乎相同,中心静脉压和动脉压变化的处理原则,高,影响波形传输的因素,管道堵塞 管道太长 太多连接处 连接不紧密 管道中有血或气泡 换能器损坏,并发症,感染 心律失常 出血和血肿 气胸和血胸 气栓 血栓 神经和淋巴损伤 血管及心脏穿孔,护理,严格无菌操作，预防crbsi 确保深静脉通畅，回血好 保持深静脉和测压管的密闭

15、深静脉敷料及时更换，cvp压力传感器biw更换，输液器及稀肝素盐水qd更换 妥善固定，防止脱开,肺动脉漂浮导管,漂浮导管,肺动脉导管监测,swan-ganz漂浮导管的结构和用途,（1） 结构 漂浮导管管腔分四个部分： 导管顶端开口供测量肺动脉压和取血标本 导管近端开口（距离顶端30），用于测量rap或cvp，及供测量心排量时注射盐水 第三腔与气囊相通，可充11.5ml，充气时气囊随血流漂至肺动脉 第四腔距导管顶端2，内有一热敏电阻，能灵敏反映血温变化,图5 swan-ganz漂浮导管的结构,swan-ganz导管监测的目的,早期发现病人的血液动力学改变 鉴别某些心衰、休克病人的病因 指导严重血

16、液动力学障碍病人的治疗，判断疗效 监测血氧饱和度 进行科研观察,心输出量测定为温度稀释法,连续温度稀释法（1992）,漂浮导管原理,漂浮导管适应证,1、左心功能不全(ef40或ci2.0l/min.m2 ) 2、低心排综合征 3、心源性、低血容量、感染性、严重创伤性休克 4、右心衰、肺动脉高压 5、血流动力学不稳定,禁忌症,急性感染性疾病 细菌性心内膜炎 clbbb 频发室性心律失常 严重肺动脉高压 活动性风湿病 严重出血倾向 严重缺氧,用物准备,一次性穿刺包、消毒物品 2%利多卡因、冰生理盐水 无菌手术衣、敷贴 漂浮导管及穿刺鞘1套 压力传感器2套 肝素盐水2、压力包2,漂浮导管及穿刺鞘,用

17、物准备,具有有创压力和心排量监测指标的监护仪：压力模块及导线2套、cco模块及导线1套,插管途径,颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉 贵要静脉 股静脉,漂浮导管穿刺,漂浮导管固定,漂浮导管应用,漂浮导管应用,漂浮导管监测内容,中心静脉压 右房压 肺动脉收缩压、肺动脉舒张压 肺动脉嵌压 心排血量、心脏指数 外周血管阻力等,中心静脉压（cvp/rap）,上下腔静脉与右房交界处的压力 影响因素： * 血液容量与流速 * 血管弹性 * 右心各腔的充盈与收缩力 * 胸腔内压力 正常值：3-8mmhg,肺动脉收缩压（pasp）,右室收缩射血时肺动脉内的压力 正常值：20-30mmhg（=右室收缩压） 意义：

18、*反映右心室的收缩功能 *反映肺循环变化 *间接反映左室功能 pap：肺高压，肺梗，低氧，容量过多，二尖瓣狭窄，copd，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）,肺动脉舒张压（padp）,肺动脉瓣关闭时肺循环的压力 正常值：7-12mmhg 意义：直接反映左心室功能，尤其在左室舒张期（肺瓣关闭，二尖瓣开放） padp=lvedp=pawp,肺动脉嵌压（pawp）,肺动脉嵌顿后测得的压力 正常值：6-12mmhg 意义：反映左室充盈最准确的指标 pawp=padp=lvedp pawp20 mmhg 时可见肺淤血 pawp30 mmhg 时出现肺水肿。,心排血量（co）,每分钟心脏（左室）泵出的血

19、量 正常值：4-8l/分 co= hr sv 意义：判断心脏泵功能,心脏指数（ci）,每平方米体表面积每分钟心脏泵 出的血量 正常值：2.5-4l/min/m2 ci = co / bsa 意义：比 co 更准确反映心输出,外周血管阻力（svr，pvr）,外周循环/肺循环阻力，心室泵血需克服的阻力 正常值 svr=900-1200dynes/second/cm5 pvr=120-200dynes/second/cm5 意义：后负荷的测量指标,并发症,1、静脉穿刺并发症：空气栓塞、动脉损伤、局部血肿、神经损伤、膈神经麻痹、血胸、气胸 2、送入导管时的并发症：心律失常、导管打结、导管与心内结构打结

20、、肺动脉痉挛 3、保留导管时的并发症：气囊破裂、导管折断、肺动脉穿孔、肺栓塞、全身感染等,护理,无菌操作 严密观察心律、血压变化 严密观察各波形的变化 保持管路通畅，持续2-4ml/分肝素盐水冲管 妥善固定,picco,什么是picco技术？,pulse indicator continous cardiac output,1.什么是picco技术?,picco技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合， 用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管 原理:肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合 应用:测量血液动力监测和容量管理 优点:使大多数病人不再需要放置肺动脉导管,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 pv4046,pcci,ap,13.03 16.28 tb37.0,ap 140 117 92 (cvp) 5 svri 2762 pc ci 3.24 hr 78 svi 42 svv 5% d