肺栓塞诊断及鉴别诊断ppt课件

1、1、肺栓塞的诊断和鉴别诊断，2、急性肺栓塞(PE )、血栓或其他性质栓塞子(瓦斯气体、羊水、脂肪等)顺血流栓塞肺动脉多数栓塞子被称为下肢深静脉血栓(DVT )，肺栓塞DVT被称为静脉血栓栓塞(VTE )。3、流行病学特点、较常见住院患者的发生率为0.4%美国公认的三大致死性心血管病之一成人不明原因死亡率为第2、4位，误诊和漏诊率高的误诊漏诊率均在80%以上。 仅7%的患者立即正确诊断和治疗死亡率高，但疗效方面治疗者病死率高达25%，未得到合理治疗，病死率下降到2%8%和高再栓塞率的1/3的患者会发生再栓塞，有流行病学特征、5、PE的发病机制和临床表现， PE与DVT不可分离的关系90%的PE是

2、深静脉血栓(DVT )的40%近端DVT患者并发肺栓塞的PE多发生在DVT后37天，肺栓塞的易患因素，7，PE的临床表现光谱是栓塞范围、速度及原心肺功能状态的差异由12个肺栓塞的无症状，至十多个肺栓塞引起的急性肺原性心脏病，甚至突然地死亡。 8、肺栓塞预后，10%患者症状出现后1 h突然地死亡5-10%患者出现低血压和休克等血流动力学障碍(30%-50%肺血管床栓塞) 50%患者出现右心力衰竭和心肌损伤，预后0.5-5%患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压，常见症状、常见症状、11、 实验室和影像学表现D-二聚体多排螺旋CT血管造影下肢静脉超声成像肺通气灌注扫描肺动脉造影胸部心脏医学超声心电图动脉血

3、瓦斯气体分析，12，d二聚体检查为血纤蛋白分解产物，PE易感性高92100，专一性低40C%阴性预测价值大，主要用于除外诊断。 用ELISA法定量测定血浆D-二聚体，低于500 gL有排除诊断的意义，13，D-二聚体的临床意义受测定方法和测定灵敏度的影响，具体应用需要结合临床可行性评分综合判断。 低危险患者无论是高灵敏度方法还是中灵敏度方法，只要D-二聚体阴性就能排除肺动脉血栓塞栓塞的诊断的中危险患者，只有用高灵敏度的方法检测D-二聚体阴性才能排除肺动脉血栓塞栓塞的高风险患者，即使高灵敏度检查方法D-二聚体阴性也不能安全排除肺动脉血栓塞栓塞。14、下肢静脉医学超声、肺动脉血栓塞栓塞与DVT关系

4、密切的肺动脉血栓塞栓塞和DVT为静脉血栓栓塞性疾病不同临床表现形式的90%肺动脉血栓塞栓塞患者栓子来源于下肢DVT，而诊断肺动脉血栓塞栓塞的患者中70%存在DVT。 对疑似肺动脉血栓塞栓塞的患者应检查下肢DVT有无形成，除常规下肢静脉医学超声外，建议可疑患者加压静脉超声成像，15、加压静脉超声成像(CUS )采用探针压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓， 静脉不受压迫或静脉腔内无血流信号DVT的特定征象和诊断是，90%的患者PE栓子诊断下肢DVT来源PE的患者中有70%有DVT，因此CUS是PE筛选手段，16、加压静脉超声成像(CUS )、CUS是近端血栓的易感性90%， 专一性95% CUS联合多

5、排螺旋CT检查可排除或明确确定部分患者，17、加压静脉超声成像(CUS) a .血管医学超声(未加压) b .加压血管医学超声C.CT显示下肢静脉血栓，18、多排螺旋CT血管造影显示主、叶及段肺动脉内血栓，血管内低密度充盈PE易感性诊断为90%，专一性诊断为78%，有取代肺血管造影的趋势。 局限性：亚段及远肺动脉内血栓易感性有限，正常结果不能排除单发亚段PE。、19、多排螺旋CT血管造影、肺动脉/主动脉比增加、肺动脉内低密度充盈缺损、20、急性肺栓塞多排CT检查、21、多排螺旋CT血管造影、多排CT影像应结合患者临床可能性评分判断低危险和中危险患者，多排CT影像结果正常则可排除肺动脉血栓塞栓塞

6、高风险患者多排CT影像结果阴性如果多排CT影像显示段或段以上血栓，诊断肺动脉血栓塞栓塞症为可疑亚段或远血栓，则需要联合下肢静脉医学超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。22、肺通气灌注扫描、与换气图像不一致的肺段分布的肺灌注缺损不受血管粗细的影响，在亚段以下动脉血栓的诊断上重要价值是对PE的易感性92%、专一性87%，仅此检查就有一定的误诊率基础心肺疾病，对老年患者的检查的不容忍等因素限制了临床应用23、肺通气灌注成像、a换气b灌注成像CT显示右肺动脉血栓，24、肺动脉造影诊断肺栓塞的“金标准”通常在非侵袭性检查不能明确诊断时明确诊断以血栓溶解抗凝血治疗为禁忌的患者同时进行干预治疗，

7、25、肺动脉造影、a正常b肺栓塞，26 肺动脉造影示明显血栓影，27，胸部x光片，典型表现为楔形阴影有反常的表现，但非特异性如区域肺血减少或分布不均、胸膜渗出、肺不全、 患侧横隔膜抬高等胸部x光片不能正常排除PE胸部x光片检查的主要目的是排除其他原因引起的呼吸困难和胸痛，28、心脏医学超声、右心室壁运动幅度降低肺动脉高压/右心室高负荷表现可发现肺动脉近端和右心室血栓。 30、心电图、SQT典型波形31、动脉血瓦斯气体分析，典型表现为低氧、低碳酸血症，如：心电图、29、典型SQT波形非特异性，暂时性电轴右偏，表示为完全性或不完全性右束支摇滾乐的各种房性心律不齐等。 20%以上患者动脉氧分压正常，

8、15 %肺泡一动脉氧分压正常。 血气异常具有启发性，正常不能排除PE，32、肺动脉造影有创性检查的最小死亡率和最大有效/价格比是CT肺动脉造影下肢静脉多普勒医学超声，是临床最无创性的选择。 33、肺栓塞的诊断、临床表现非特异性，与许多其他心肺疾病类似的检查如胸片、心电图、心脏医学超声专一性误诊漏诊率高的早期识别和诊断是难点，Geneva评分、加拿大威尔斯评分、Dutch评分、37、肺栓塞评分的意义，1.3种所需要的临床资料在易于获取的基层医院能够普及的PE发生率，10%左右的可能性低(low) 30%左右的可能性中(intemediate) 65%以上的可能性高(high )，38，肺栓塞评分

9、的意义，2 .合理的检查和排除手段根据PE可能性评分的结果，对患者的状况进行化学基常用检查诊断或排除PE的价值，绿色：红色：无价值黄色：有争议，肺栓塞风险患者，41，肺栓塞风险，PE中危险和低危险患者，43，肺栓塞中低危险，44，基于Dutch评分的诊断流程，45，鉴别诊断一、心主动脉夹层动脉瘤急性心包炎肥厚闭塞性心肌病、胸痛、围绕呼吸困难的鉴别诊断；二、肺源性胸痛、呼吸困难气胸急性胸膜炎、胸痛、围绕呼吸困难的鉴别诊断；四、胸痛、围绕呼吸困难的鉴别诊断；三、胃肠源性胸痛、呼吸困难溃疡症急性胰腺炎、胆石反流性食管炎、四十八、鉴别诊断、 肺源性心脏病急性右室心肌梗死肺动脉高压急性心包填充大量快速静脉补液、