肝功能异常诊断思路ppt课件

1、、肝功能异常诊断的思维方法、肝功能检查意义、肝生化试验俗称肝功能试验。 是判断有无肝损伤、评价肝病严重程度、跟踪肝病进展、判断疗效和预后的重要临床检查指标。常用项目、血清丙氨酸转氨酶(ALT )、门冬氨酸转阿美娜酶(AST )、碱性磷酸酯酶(ALP )、谷胱甘肽酶(GGT )、胆色素(Bil )、白蛋白(Alb )和凝血酶原时间(PT )等共识的形成(2010版) 为帮助临床医师的合理应用和正确解释，中华医学会肝病分会和消化学分会组织了有关临床和检查医学专门人才，在广泛收集国内外有关资料的基础上进行了认真讨论，形成了常用肝脏生化试验的临床意义和评价共识，一是影响因素和注意事项在取样过程中， 在

2、储藏方法和溶血的影响下检测过程中，不同批次试剂和不同实验室之间存在差异的不同个体存在性别、年龄及人体质量指数等因素不同的同一个体有检测时间和是否做剧烈运动等大姨妈或病理因素的影响。 比如，夜宵加班、通宵暴饮暴食饮酒药物的剧烈运动可能会对检查结果产生一些影响，樊代明院士、粪隐血试验的麻烦、身边的叙述方法、诊断和评价要慎重，所以没有明显的临床症状，只有肝脏生化试验结果轻度异常者，通常是一次临床医生应全面收集有关患者的临床资料，与实验室技术人员和一盏茶联系，进行适当评价。为了控制误差和错误，保证实验室检验结果的精准性和可靠性，必须对检验的全过程进行质量控制。 必须制定各种管理性、技术规范和标准的操作

3、程序，建立完善的肝生化试验质量保证体系，确保实验室和相关临床科之间、不同实验室之间的无缝连接，控制可能发生的各种误差和错误。发送检查和检查，临床科必须认真填写检查申请书，并指示患者按照要求做好准备，按照操作规程收集、运输、保管标本。 检验科应当定期进行系统校准(包括仪器、试剂和分析方法等)、质量管理，建立适当的参考区间，仔细审查检验结果后，及时发送报告。 应注意的问题是，1肝功能检查标本应在早晨空腹时采集，测定时一般听3 d。 2要加强检验质量管理，保证实验检验的总分析误差不超过正常值上限(ULN )的1O 20。 3成年男性和女性肝功能正常值范围应分别设置。 希望小盆友和6岁以上人群的肝功能

4、正常值范围也有差异。 4所有异常肝功能结果应结合临床表现加以解释。应注意的问题，5对偶然发现或激烈活动后出现的肝功能结果异常，应及时反复检查。 6单发肝功能指标轻度异常或怀疑实验室检查错误高时，应立即重复检查。 如果72个以上的肝功能指标异常，或者某个指标反复异常，或者持续的话，得肝病的可能性很高。 表1转阿美娜酶可能从轻度(5ULN )上升到中度(15ULN )的病因肝源性非肝源性ALT与AST相比，急性毒性肝炎(a戊型肝炎细小病毒、酒精性肝病溶血EB细小病毒、巨细胞病毒感染等)慢性乙型肝炎， 慢性丙型肝炎肝硬化肌病药物性中毒性肝损伤NAFLD甲状腺疾病自身免疫性肝炎、NAFLD剧烈运动血色

5、吉卜赛人毒、肝豆核变性、a1-抗胰蛋白酶缺陷宏命令酶催化剂注：宏命令酶催化剂(macroenzymes )系AST和ALT等肝酶催化剂与免疫球蛋白等物质的复合物，可通过血清AST、宏命令酶催化剂主要见于IBD、类风关、SLE、强直性脊柱炎、冷球蛋白血症等自身免疫性疾病及多发性骨髓瘤等肿瘤患者所见的各种慢性肝炎、肝硬化、肝癌患者。 巨AST和巨ALT通常不会对生物体造成损伤，但会引起血清酶活力的上升，增加检查。 在恢复时间上存在差异，急性病毒性肝炎、药物或毒物引起的肝损伤患者的转阿美娜酶水平需要在几周到几个月内恢复正常。 对于缺血性肝损伤(低血压、心律不齐、心肌梗死、出血)的患者，如果缺血缺氧状

6、态得到纠正或缓解，转阿美娜酶水平在达到顶峰后的24小时内下降5O以上，7天后正常下降(各科室功夫丙二烯)。 转阿美娜酶短暂升高，结石引起短暂性胆总管堵塞，胆管解除闭塞后2448 h内显着降低。 急性胰腺炎也伴有肝功能异常。 转阿美娜酶升高2ULN的患者，如患者无症状，Alb、PT和Bil水平正常，可暂时随访观察。 经反复检查确认血清转阿美娜酶仍在上升的情况下，按照相应的步骤进行必要的鉴别诊断和处理。 建议： 1血清转阿美娜酶活性升高是反映肝损伤的敏感指标。 一般来说，ALT反映肝损伤的灵敏度高于AST，但水平高低不一定与肝损伤的严重程度平行，骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变也可能引起血清A

7、LT、AST活性升高。建议意见：2“转阿美娜酶上升”的含义超过了检查实验室建议的正常值上限水平。 是否修改ALT和AST的ULN，现在很难统一意见(本院最近从40变更为50 )。 3在以肝细胞损伤为主的急性肝损伤中，区分转阿美娜酶升高的程度，有助于缩小病因诊断的范围。 建议：4动态监测血清转阿美娜酶水平有助于急性肝损伤的过程观察和病因鉴别。 5ASTALT比的上升有助于酒精性肝病的诊断、肝损伤的严重程度和肝病的进展情况的判断。 6完整的病史、体格检查和选择性实验室和影像学检查可诊断多种肝胆疾病和肝外疾病。 其他原因引起的肝病、自身免疫性肝病：自身抗体如血清蛋白阳离子电泳、免疫球蛋白抗核抗体、抗

8、腺粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体等可检测血色吉卜赛人：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度， 血色吉卜赛人凋亡突变型基因可检出肝豆状核变性：眼K-F环、血清青铜蛋白、24小时尿铜、肝活检组织铜染色或定量乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶IgA和IgG可检出a-l抗胰蛋白酶缺陷：血清a-1抗胰蛋白酶浓度， a1抗胰蛋白酶表型甲状腺机能亢进症：检测血促甲状腺激素、T3、T4水平等肾上腺皮质功能下降症：血浆皮质醇测定、促肾上腺皮质激素兴奋试验、血清ALP和GGT，血清ALP主要来源于肝脏和骨骼，来源于胎盘、肠道或肾脏。 宫内孕3个月后，胎盘型ALP进入血液循环，达到正常的23倍，分娩后数周持续上升。

9、14岁以下儿童和乳婴儿子血清ALP水平高于成人，思春期男性血清ALP水平可达人的3倍。 高脂肪饮食后，可暂时提高血清ALP水平。 排除这些个的大姨妈因素和骨骼疾病，血清ALP明显上升，提示肝胆疾病。血清ALP和GGT、血清ALP的上升程度与肝胆疾病源有一定的相关性。 约75%的长期胆汁淤积患者的血清ALP明显上升(4 X ULN )。 血清ALP的轻度上升(3ULN )判断为胆汁淤积没有专一性，可以发现各种类型的肝病和充血性心力衰竭。 动态观察血清ALP活性有助于黄疸的病情判断。 如果血清中的ALP持续低值的话，梗阻性黄疸的可能性很小，血清Bil上升，ALP下降的话病情会恶化。、单纯ALP上升

10、和ALP上升为主的病因很多，结石和肿瘤引起的胆管部分闭塞的原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的早期； 淀粉样变性、结节病、肝脓肿、肝结核、转移性肝癌等肝脏浸润性疾病； 肝外疾病如骨肉瘤、肺、胃、头颈部和肾细胞球癌、卵巢癌、子宫癌和霍奇金淋巴瘤等如苯妥英纳米金属钍，包括骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚急性甲状腺炎、胃溃疡等。 GGT分布于各种组织的肾脏、胰脏、肝脏、脾、心、脑和生物输精管等各种组织的胞质膜。 上升主要见于肝胆胰腺病。 GGT的临床价值有助于判断ALP升高的组织来源。 因为GGT活性在骨病时不会上升。 血清GGT水平的上升也表现在服用巴比妥类药物和苯妥英的患者、酒精成瘾性和酒精性

11、肝病、慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭、急性心肌梗死后等疾病状态。 推荐意见： 1排除正常宫内孕和生育长期等大姨妈因素和骨病，血清ALP明显上升，提示肝胆疾病。 2GGT和ALP在云同步上升，强烈提示ALP的上升来自肝胆疾病。 3血清ALP的明显上升提示胆汁淤积相关疾病，血清ALP活性的轻度上升也见于其他肝脏疾病。 4个ALP上升、ALP上升主要见于多种情况，需结合转阿美娜酶、血清Bil、GGT等指标进行综合分析。 关于胆色素，由于肝脏去除Bil的能力很强，因此TBil并不是做评估肝功能异常的敏感指标。 中度至重度肝实质损害，部分或短暂胆总管梗阻，血清Bil浓度正常。 TBil升高的程度对黄疸的病因

12、诊断不太有价值。 但是，其大致规律是：一般程度的溶血血清Bil值很少超过5ULN(855 mmolL )肝实质疾病和胆管结石引起的不完全性肝外胆道阻塞，在比胆总管恶性阻塞引起的血清Bil浓度低的细小病毒性肝炎患者中，血清Bil浓度越高，组织学上证实的肝细胞障碍越重在酒精性肝炎患者中，血清Bil浓度超过5ULN是预后不良的表现，即原发性胆汁性肝硬化，Bil水平持续上升，提示预后不良的肝衰竭患者的血清Bil非常高，进行性高，每天上升1 ULN，超过1O ULN的Bil上升和all 将.TBil上升分为DBil上升和IBil上升，有助于鉴别诊断。 TBil上升15ULN，TBil上升20时，被称为非

13、结合型高胆色素血症。 对于单纯性非结合型高胆色素血症，如果能排除溶血性贫血，Gilbert综合征是最常见的疾病。 在很多情况下，血清DBil升高提示肝胆疾病，但是肝细胞性和胆汁淤积性(包括闭塞性)黄疸难以正确区分，需要结合血清转阿美娜酶、ALP等其他指标进行综合分析。 单纯性结合型高胆色素血症应考虑Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征。 建议：1血清Bil测定标本应避免光照，室温下避光保存可保证标本的稳定性。 2TBil不是做评估肝功能异常的敏感指标，对黄疸病因诊断的判断价值很低。 3肝细胞功能严重下降会导致以DBil为主的高胆色素血症，提示血清Bil水平的进展性上升，病情恶化或

14、预后差。 建议：4高胆色素血症的鉴别诊断需要结合其他肝脏生化指标和影像学检查进行综合分析。 5对于单纯性高胆色素血症的人，应考虑Gilbert综合征、Crigler-Najjor综合征(非结合型高胆色素血症)和Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征(结合型高胆色素血症)等先天性Bil代谢紊乱。 (4)血清Alb和血浆PT :Alb是血浆含量最高的蛋白质，肝脏是唯一的合成部位。 血浆Alb的半寿期较长，约为20 d，每天分解约4%。低Alb血症通常反映肝损伤严重，Alb合成减少，常见于慢性肝病，如肝硬化患者，但肝硬化腹水时血清Alb浓度的降低与此时分布容积的增大有关。 低Alb血症可

15、表现为蛋白质丧失(肾病综合征、烧伤、蛋白质丧失性肠病)、Alb转化增加(代谢状态、糖皮质激素分解)、蛋白质摄取减少(营养不良、极低蛋白饮食)及慢性感染和罹患癌症等(消耗)。血浆PT是凝血酶原转化时间，是血浆凝固时间，是外源性凝血系统敏感性和最常用的筛选试验，反映肝脏合成凝血因子的能力。 PT检查结果以秒(s )表示，通常以PT超过正常对照的4 S为截断值，做评估急性肝损伤的严重程度和预后。 根据血清Bil、Alb和PT等制定的肝功能Child-Pugh等级，准确判断慢性肝病的预后，有助于手术风险的估计。 凝血酶活度(PTA )显示患者凝血酶活性几乎为正常的百分之几，也是PT测定的实验室报告方式

16、之一。 这种测量计算方法简便易懂，现已成为我国肝衰竭的判断指标之一。 特殊情况下，PT延长并非肝病特异性表现，见于先天性凝血因子缺乏、纤溶亢进、弥散性血管内凝血、抗凝血药和异常抗凝血物质服用。 胆汁淤积性肝病的PT延长有可能是维生素k不足。 皮下注射维生素10 mg，意味着24小时内PT能纠正或至少改善30 %，肝脏合成功能完整。三、常见肝脏疾病的肝功能监测方案，1对所有急性毒性肝炎，通常每隔37 d监测肝脏生化指标，结合PT等凝血功能指标和临床表现的变化判断病情的发展情况。 少数患者出现“胆酶催化剂分离”和PT延长等，提示有病情加重倾向，应更密切监测。 对于2急性乙肝，还必须注意监测HBV血

17、清标志物和HBV DNA等细小病毒指标，判断细小病毒复制情况、慢性是否发展。三、常见肝病肝功能监测方案，对于三急性丙型肝炎，血清ALT升高类型的监测有助于判断慢性化。 单相型(一过型):细小病毒血症是一过性的，感染多为自我限制性的。 双相型(间歇型或波动型):提示细小病毒血症是间歇的。 平台型(持续型):提示细小病毒血症是持续的。 双相型和平台型ALT升高，慢性化率高，临床表现相对沉重。 血清ALT恢复正常，HCV RNA呈阴性后，仍需每隔36个月监测肝脏生化指标和HCV RNA，连续l2年确认病情恢复。三、常见肝脏疾病的肝功能监测方案，1慢性乙型肝炎(1)HBeAg阳性慢性HBV感染者监测点图示，HBeAg阴性慢性HBV感染者监测点图示。 患者应每隔36个月进行一次甲氧苄啶(AFP )和超声成像检查以监测肝细胞癌。 (2)干扰素治疗患者在治疗初期3个月以内或治疗中发现ALT明显上升时，应每2周监测一次血清ALT、AST、Bil等生化指