小儿颅脑损伤PPT课件

1、.1，小儿颅脑损伤，2，儿童颅脑外伤的诊断和治疗要点儿童颅脑外伤很常见，其病理生理机制、林爽特征、治疗及预后与成人颅脑外伤不同。儿童神经系统处于发育成熟和加速学习阶段，不成熟的头骨具有不同的机械特性，对儿童脑组织创伤的反应也不同。许多颅脑损伤儿童的预后不仅与严重程度有关，而且与是否治疗密切相关。目前我国儿童神经外科专业背景的医生仍然存在局限性，不能充分满足儿童创伤性治疗的需要。儿童颅脑外伤的诊断和治疗要点，3，儿童颅脑外伤很常见，其病理生理机制、林爽特征、治疗和预后与成人颅脑外伤不同。儿童神经系统处于发育成熟和加速学习阶段，不成熟的头骨具有不同的机械特性，对儿童脑组织创伤的反应也不同。4，许多

2、颅脑外伤儿童的预后不仅与严重程度有关，而且与是否治疗密切相关。目前我国儿童神经外科专业背景的医生仍然存在局限性，不能充分满足儿童创伤性治疗的需要。5、儿童颅脑外伤的流行病学儿童颅脑外伤是14岁以下儿童死亡的最常见原因。发病率是癌症和先天性疾病导致死亡原因总数的两倍。目前仍缺乏儿童创伤性脑损伤的详细流行病学资料。儿童颅脑外伤的发生率有性别差异，男孩约为女孩的2倍，但5岁以下儿童的发生率中性别差异不明显。创伤在运动多的孩子身上可以看到很多，这些孩子往往有特定的社会经济特征。例如，大部分创伤儿童来自低收入家庭，在一些地区，父母不在身边的留守儿童也是创伤的举报人。(David aser，Norther

3、n Exposure，家庭)，6，坠落和交通事故是儿童外伤性脑损伤的最大原因。年龄越小，因坠落伤引起的儿童创伤比例越大，年龄越大，以车辆相关事故代替坠落伤成为受伤的主要原因。在我国，随着社会的快速发展，儿童户外活动日益增多，但儿童的危险意识淡漠，自我保护能力不足，几乎所有儿童活动的地方和时间内都会发生创伤，其发生率呈逐年上升的趋势。7，儿童颅脑外伤相关的解剖学、生理学和病理特征儿童不是成人的缩小版，具有自己的解剖学、生理学和病理特征，林爽症状和体征与成人不完全相同。儿童头骨灵活，薄，可塑性强，骨骼间隙不闭合，容易分离等特点，年龄越小越明显。眼眶顶部和颅底骨结构比较平坦，缺乏与成人头骨相似的坚硬

4、结构，几乎无法阻止大脑移动。8，婴幼儿的蛛网膜下腔年龄较大的儿童和成人较小，脑组织颅骨内活动幅度较小，创伤后缓冲空间较小，因此年龄越小，婴幼儿对冲伤的发生率越低，从婴儿时期到3岁，儿童颅内对冲伤的发生率迅速增加，3岁以后对冲伤的发生率相对稳定。脑组织的收缩性强，头骨灵活，头骨未闭合等因素，导致幼儿颅脑损伤后项目内占位效果小。随着年龄的增长，颅内占位效应的发生率越来越接近成年人。9，儿童脑组织发育不成熟。随着年龄的增长，脑组织神经元树突分化、水草形成、脑脂质增加相对水分含量减少、病灶或整体机械损伤破坏脑组织发育过程，容易转移到整体认知功能的严重损伤蔓延的脑损伤中，表明婴幼儿比青少年和成人留下的神

5、经心理不足更严重。另一方面，儿童脑组织具有较强的神经可塑性，这可能与皮层神经细胞的髓鞘形成有关，髓鞘形成越多，神经可塑性越小，因此临床上最突出的是与年龄相关的语言功能可塑性。与年龄较大的儿童及成人相比，5岁以内的儿童左半球受损很少发生严重的失语症。，10，对未成熟脑组织的病理研究表明，与成熟脑组织受创伤时出现挫伤相比，同样的创伤在婴幼儿脑组织中往往会导致脑白质裂伤，该裂伤可延伸到皮质和脑室壁。幼儿的脑血管系统生理也与成人不同。儿童平均动脉压低于成人，因此可能低于正常儿童脑灌注压50mmHg。事实上，未成熟的脑组织似乎比成人的脑组织更能忍受缺氧和缺氧。据调查，儿童颅脑外伤后脑水肿比成人少，脑水肿

6、平息得更快。这可能与幼儿期血脑屏障的其他作用有关。11，儿童全身血液容量小，容易发生出血性或低血压性休克。全身多发伤，特别是腹腔器官出血，骨折合并时要特别注意。儿童合并全身多发伤时，早期病情可能比较隐蔽，病情变化迅速，往往在短时间内因呼吸和循环不稳定而死亡。对于儿童创伤的诊疗，比起单纯的“头痛的头”，更需要整体观念。12，儿童外伤性脑损伤的一般类型头皮损伤：儿童头皮比较疏松，血管丰富，轻度外伤会引起广泛血肿。儿童帽状腱膜下组织疏松，血肿容易扩散到头皮下。因为全身血量小容易休克，有隐匿性。儿童骨膜和颅骨容易分离，骨膜下血肿容易发生钙化，导致颅骨畸形。13，颅骨骨折：颅骨骨折部位是能量分散的地方，

7、其骨折特征与打击力、颅骨形状和厚度以及颅骨间隙有关。大部分儿童不需要对颅骨骨折进行手术，头骨骨折诊断的重要性在于了解儿童潜在的脑损伤危险。颅骨骨折患者颅内血肿发生率是无骨折患者的100倍。因此，如果CT检查暗示颅骨骨折，即使儿童意识明确，也应该建议密切观察住院。14，线性骨折是儿童颅骨骨折中最常见的类型，约占2/3以上。胫骨最常见，骨折附近可能伴有帽状腱膜下血肿或骨膜下血肿。凹骨折约占整个头骨骨折的四分之一，大部分是青枝骨折，也就是用“瓶口”表示的样子。这种骨折合并硬膜外、硬膜下血肿或硬膜破裂比较少。15，新生儿“乒乓球”型骨折具有明显的改性，倾向于保守治疗。年龄较大的孩子凹下的骨折不容易重新

8、形成，凹下深度大于颅骨厚度时有手术迹象。整顿凹骨片可以减少对发育脑组织的压迫作用，减少局部脑组织间质性病灶的发生，但还没有得到临床支持，对凹骨骨折术后神经功能能否改善也存在争议。当然，凹骨折的绝对手术指征包括额骨折对美容的影响、硬膜破裂的指征、开放性伤口、颅内血肿等。儿童颅骨骨折发生率低于成人。儿童鼻窦炎6岁以后才发育，因此儿童颅骨骨折的脑脊液鼻漏少，合并脑膜炎的概率也低。16，生长型颅骨骨折是儿童颅骨骨折中的特殊类型，临床上很少见。生长型颅骨骨折通常发生在年幼的儿童身上，大部分在1岁以内最常见的部位是胫骨。创伤后几周到几年可能发生，与一般线性骨折相比，偏瘫、癫痫等神经功能障碍的发生率较高。1

9、7，生长性骨折的特征包括骨折至少2 8mm，骨缘不规则，硬膜缺损和缺损范围大于骨缺损，有下脑组织骨化和胶体，硬膜下筋膜蛛网膜下腔间粘连，部分伴有局部脑软化病灶，软脑膜囊肿，脑穿透射键形状等。生长性骨折经常需要积极的手术干预，手术目的在于修复硬膜和颅骨缺损。硬膜边缘和胶质组织的粘连和疤痕应该是有利的，但局部囊肿可以不处理。，18，脑挫裂伤及脑血肿：儿童颅底骨结构比较平坦，因此脑组织颅骨内活动幅度小，大忠诚脑挫裂伤及脑实质内血肿发生率低于成人，年龄越小，此特征越明显。儿童颅脑损伤后脑水肿迅速发展，病情迅速恶化，早期容易发生脑炎。颅脑损伤后意识障碍症状出现得早，进展快，程度深，时间长。而且儿童颅脑外

10、伤后癫痫的发生率高于成人，部分创伤后癫痫在受伤后1年以上出现。19，目前有关儿童脑挫裂伤及脑血肿处理的结论文献较少，发生昏迷或局灶神经功能障碍，伴有明显占位效应或中线结构转移的儿童必须接受紧急开颅血肿清除手术。无意识障碍，小脑挫裂伤，脑实质内血肿，占位效果不明显的人可以保守治疗，但要强调监护条件下的严密动态观察。20，硬膜外血肿及硬膜下血肿：儿童颅骨质量柔软，脑膜中动脉骨相对平坦狭窄，质软的颅骨不易撕裂血管，是引起大量创伤的硬膜外血肿。婴幼儿硬膜外血肿的出血源大部分是静脉系统，极少数是颞浅动脉出血，随着年龄的增长，硬膜外血肿的出血源有与成人硬膜外血肿类似的倾向。儿童硬膜外血肿可发生在颅内的任何

11、部位，仍可见颞叶最多，大部分与颅骨骨折线有密切关系。儿童后宫硬膜外血肿比成人更常见，所有硬膜外血肿中的比例高于成人。21，儿童颅内内容变化大，可手术硬膜外血肿的数量尚未确定。一般来说，硬膜外血肿确定后，通常需要手术切除。与成人创伤治疗指南不同，儿童硬膜外血肿的手术指征可以适当缓解。如果伴有明显的林爽症状和神经功能障碍迹象，或神经系统损伤和病情加重，则应改变保守治疗策略，选择开颅手术清除血肿。总的来说，儿童硬膜外血肿的治疗效果比较好。22，儿童急性硬膜下血肿的发生率低于成人，年龄越大，其发生率也越接近成人。成人患者与一侧硬膜下血肿不同，婴儿双侧慢性硬膜下血肿比例高。儿童急性硬膜下血肿的手术征象：

12、昏迷或意识恶化，瞳孔异常，神经功能障碍增加，CT提示中线移位5mm，基底缺失，占位效果明显，应进行紧急手术。23，儿童急性硬膜下血肿，特别是伴有严重脑水肿的人，在手术中切除硬膜后，容易发生致命的急性脑膨出，因此与成人相比，要强调硬膜的多处、秩序、小范围、渐进性硬膜下切口，同时进行硬脑膜减张关闭。24，由于儿童颅骨的灵活性和扩展性，与成人相比，儿童开颅手术的主要目的是以血肿清除和挫伤坏死脑组织为主，进行骨瓣减压术式比较少。尤其是年幼的孩子。研究结果表明，婴幼儿未硬化或液化的硬膜下血肿，可以通过部分未闭合的前痛或分离的冠状间隙反复重复穿刺抽吸液，并达到治疗目的。25，儿童外伤性脑梗塞：儿童外伤性脑

13、梗塞的发生率高于成人，其发生机制目前没有统一的结论。可能与脑微循环障碍、脑血管痉挛、创伤后血管损伤、颅内高压等多种因素有关。儿童颅内血管内膜发育不全，外伤容易发生血管内膜损伤、脱落、相继血栓，同时，植物神经功能还不健全，血管自我调节能力弱，受伤后容易发生血管痉挛和阻塞，导致大面积脑梗死。儿童颈部肌肉力量弱，保护作用弱，创伤时容易引起颈部血管壁和血管内膜损伤，形成继发血栓。大颅内血肿，挫伤，脑水肿，相当的内压等会直接压迫血管，形成脑组织梗塞的病理生理恶性循环。儿童脑血管比较细。特别是豆纹动脉、穿透性支动脉小，行走、蜿蜒，对创伤后血流动力学变化敏感，容易诱发脑缺血，发展为脑梗塞。儿童脑血管对创伤后

14、蛛网膜下腔出血敏感，容易继发脑血管痉挛，是创伤后脑梗死的发病因素。26、儿童外伤性脑梗塞是以中重度外伤性创伤为基础发生的，早期症状缺乏特异性，临床上很难早期发现，往往直到脑CT出现低密度病灶后才能确诊。创伤后脑梗死发生的时间主要在受伤后一周内不同。脑梗塞发生部位大部分位于颅脑外伤严重的一侧，基底节区发生的外伤性脑梗塞较多。部分脑梗死可能与全身多发密切相关，四肢骨折、胸腹器官损伤等外伤性脑梗塞的发生率较高。脑CT检查对外伤性脑梗塞的诊断有延迟，如果是早期CT阴性，怀疑脑梗塞，应接受脑MRI检查，MRI扩散加权(DWI)影像在脑梗死30分钟内诊断。27、外伤性脑梗塞的治疗首先应积极处理原发性损伤(

15、如硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑血肿等)，有手术迹象的人应通过开颅手术清除血肿。中央线移动明显，顽固性颅内高压的大面积脑梗死儿童可以进行骨板减压。但是大部分儿童外伤性脑梗塞的治疗以保守为主，包括呼吸机开通裴珉姬、低氧血症预防、补液治疗、脑灌注裴珉姬、钙离子拮抗剂、小剂量激素、神经营养剂等。早期高压氧治疗及康复训练有利于神经功能障碍的恢复。儿童脑组织的水草发育不成熟，神经可塑性强，侧支循环也比较容易建立，因此儿童外伤性脑梗塞早期发现，早期诊断，积极治疗，预后比成人好。28，儿童虐待性颅脑损伤：虐待儿童是婴幼儿创伤及死亡的重要原因，在国外仅次于汽车的儿童创伤死亡原因中排在第二位。国内对这种创伤性脑损伤

16、普遍认识不足，但随着社会和家庭多样化，儿童虐待性颅脑损伤越来越多，同时涉及到社会、法律问题，在林爽实践中往往非常棘手。虐待性脑损伤(abusive head trauma，AHT)是指与虐待儿童(殴打、摇晃、摔跤等)相关的创伤，以前是婴儿摇晃综合症(shaken baby)，意外创伤(Shaken Baby)，29，据外国统计，虐待性创伤一般发生在3岁以下，1岁以下儿童最常见。伤害者的概率从爸爸、妈妈男朋友、保育院、妈妈依次减少。在我国，虐待性颅脑损伤的研究和报道较少。大部分儿童虐待性颅脑损伤的林爽症状不典型，程度比较轻，往往少做医院诊疗就容易被忽略，隐藏的脑损伤会导致儿童精神、智力发育迟缓等

17、晚期表现。30，儿童虐待性颅脑损伤的致伤机制引起了很大争议，目前主要的损伤因素被认为是脑组织和脑血管的角减速伤。新生儿头部/体部的比例较大，颈部肌肉缺乏足够的支撑力，超出一般护理行为的剧烈晃动，会发生反复的角速度伤，同时婴幼儿的水草发育不全，神经轴突较小，在反复的角减速作用下容易引起弥散性轴索损伤。由于这种受伤的特殊性，很难得到可靠而真实的兵力，地址通常没有明显的外伤，只有低坠落史(通常小于90厘米)。31，家人之间对病史的陈述时，前后矛盾或变化严重，病史与临床表现不一致的情况下，应怀疑虐待的可能性。虐待性颅脑损伤的典型症状包括急性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、视网膜出血、髂骨段骨膜牵张成骨等。但是大部分孩子的非特异性临床表现为减少吃饭、哭、倦怠、癫痫发作等。严重的时候会出现意识变化，呼吸停止等情况。婴幼儿没有表达能力，因此父母或护理人员往往对故意隐瞒病史或造成损伤的行为不完全了解，虐待性脑创伤容易误诊、误诊，持续、多次损伤、病情容易进展。32，虐待性颅脑损伤的重点在于诊断和预防。其治疗和治疗原则与同样的创伤性脑损伤相同。加强父母和照顾者的传教是减少虐待儿童性颅骨损伤的主要方法。由于缺乏对这种损伤的认识，临床上可能会有更多的漏诊病例，因此神经外科医生必须认识并重视