小儿腹腔镜麻醉的相关问题PPT课件

1、有关小儿腹腔镜麻醉的问题有：A CASE、我院小儿腹腔镜手术、适应证、疝囊和鞘状突结阑尾切除辅助巨大结肠根治胆囊切除胆总管扩张根治幽门环肌切开Meckel憩室切除脾、肠鞘复位精索静脉曲张切除胃底折叠肾脏手术(卵巢囊肿切除、腹腔镜诊断、胆管造影、肿瘤活检、腹股沟探查、 腹腔探查，其他尚未开发，具有生理机能影响呼吸功能，人工气腹CO2的优点：不爆炸，不助燃，血中溶解度高，很少发生气栓。 缺点：呼吸动力学影响肺循环功能，腹膜吸收后可引起高碳酸血症。生理机能影响呼吸功能、肺依从性和功能残气量、CO2内环境、对氧结合的影响、对生理机能的影响呼吸功能、横隔膜上移，能够降低儿童肺依从性和功能残气量20P。

2、功能残气量下降幅度与体型有关，肥胖患儿可达50%体位：平卧时腹腔膨胀肺依从性约43，头高位时约32-48，肺依从性和功能残气量，生理机能的影响呼吸功能，CO2内环境可引起V/Q比例失调， 实验证明大姨妈死腔的增加可引起高碳酸血症的潮气量为了维持PaCO2正常PETCO2监测需要增加12%，可间接地反映PaCO2，但由于呼气瓦斯气体中除肺泡瓦斯气体外还存在部分死腔瓦斯气体，正常时两者之间可达36mmHg 有作为生理机能影响的呼吸功能，心脏指数降低，氧输送伴有乳酸性酸中毒时，影响动脉血氧键对氧键的影响，对生理机能的影响循环功能，气腹初期平均动脉压增加，心排血量降低，心脏后负荷和左室壁压增加，体循环

3、血管阻力的显着增加，10-15分钟后部分恢复(体位、 腹内压上升、神经内分泌反应、CO2吸收等协同作用)气腹后血CRP也明显上升，长时间CO2气腹、CO2的吸收导致高碳酸血症产生平均动脉压上升，血浆肾上腺激素、去甲肾上腺素浓度增加，体循环血管阻力降低，CO2直接刺激血管扩张作用和交感神经、对肝、肾、脑循环的影响、门静脉血流量随腹内压升高而进行性降低门静脉压及门静脉肝内血流阻力进行性升高气压为20mmHg时，小儿肾血流及肾小球过滤率为基础值的21%-23 %，肾血管阻力为55%，40mmHg时为7，几乎无尿。 对肝、肾、脑循环的影响、气腹导致脑血流量增加、流速增加、颅内压及脑脊液压力上升，可能与

4、气腹压力及体内CO2水平有关。 麻醉方式、气管内全麻可复合硬膜外或骶骨麻醉，麻醉原则、快速、特效、安全可尽量避免或减轻人工气腹造成的不适，二氧化碳气腹性大姨妈改变术后患儿可尽快恢复，麻醉处理-术前用药和引导，术前准备：补充血容量，电解质紊乱除合并呼吸机感染者的急症外，延期手术前的药品使用：阿托品0.02mg/kg诱导：丙泊酚22.5mg/kg，曲霉0.10.15mg/kg，芬太奴3ug/kg。 维持：吸入安氟醚或异氟醚维持麻醉，呼吸残奥仪，VT 8-10ml/kg，RR 15-25次/min，I:E按1:1.52.0petco2调节呼吸机残奥仪，麻醉管理小儿腹腔镜气腹压1.071.60kpa麻

5、醉管理气腹确立，气腹前适当补液，以10-20ml/kg低气压，快速膨胀加强心律不齐监测，麻醉注意事项，循环呼吸稳定预防并发症，麻醉管理对循环影响，直接压迫心脏，心脏扩张障碍胸腔内压升高， 增加引起静脉回流的外周血管阻力可维持血压、腹内压的升高，由于迷走神经反射可引起心率的降低，避免在麻醉管理循环、心功能差的患儿中直接应用抑制心肌的麻醉药，选择以扩血管为主的麻醉药例如异氟醚有利于腹膜牵引增加迷走神经张力，缓慢、麻醉管理气腹升高腹内压，升高横隔膜，潮气量显着降低，通气受限腹膜面积相对大，高碳酸血症、麻醉处理并发症、气栓皮下气肿气胸纵隔和心包积气胃内含物误吸、麻醉处理并发症气栓，实验示CO21.5m

6、l/min，空气0.3ml/通过证明缓慢注入min的肺泡毛细血管膜吸收大量CO2气团进入肺动脉可引起肺栓塞，临床表现为突发性血压急剧下降、急性肺高压、PETCO2突然地下降或0、右心力衰竭导致心跳骤停，胸前壁可闻及水车样杂音。 处理：低头左侧位，中心静脉置管拔出气栓，心跳停止患者行心肺复苏。 麻醉处理并发症皮下气肿，一般膨胀后30分钟左右PETCO2上升的话，经度通气不降低，以及SpO2降低的话，在云同步，颈部、胸壁有气肿，触诊到捻发感，推一推皮肤凹陷时应该考虑皮下气肿。 制作人工气腹时，穿刺针的针尖大多停留在腹壁组织，经常会在腹壁间的间隙注入瓦斯气体。 麻醉处理并发症皮下气肿，处理：首先排除

7、气胸、纵隔和心包积气，皮下气肿患儿用粗针排气，过度通气。 手术完成时，应在PaCO2恢复正常后拔掉气管导管。 麻醉处理并发症气胸，由于存在小儿横隔膜裂孔，由于手术破裂等原因，腹腔CO2进入胸腔术中CO2气腹的时间过长，为了确保通气量，通过增大压力，张力性气胸主要有可能伴有SpO2降低、气胸侧呼吸音降低、云同步皮下气肿。 出现大量气胸或低氧血症时，立即解除气腹，对云同步实施胸腔闭式引流。 麻醉处理并发症纵隔和心包积气，认为患儿可能气胸时，常规术中应拍摄影图片，多能发现纵隔和心包积气。 可根据需要进行心包穿刺和胸骨上凹皮肤穿刺。 麻醉处理并发症胃内含物误吸、预防术前禁食6 h以上，术中继续胃管吸。

8、 挑战、手术难度增加种类增加、阑尾炎、先天性巨结肠、先天性胆总管囊肿、难度、时间、停留睾丸、疝瓦斯气体及鞘膜积液、what is your Choice？EtCO2和PACO2、呼吸机模式和相关残奥仪、气腹、喉罩或气管插管、气腹1小时、高碳酸血症形成、为了提高二氧化碳达到正常水平交感神经系的血压需要提高60%的通气量，导致心率增加、心率不均一的气栓、腹内压(IAP )如果超过该水平，如IAP=20mmHg，心脏排血指数为基础值的55%，IAP=30mmHg，心脏排血指数降低到基础水平的38%，给新生小绵羊提供25mmHg的IAP，肾脏、肝脏、肠血流为35%， 1lynnhg下降的et al :

9、 cardiovasculareffectsofincreasedintra-abdominalpressureinnewbornpiglets.jpediatrsurg 93360621，19742质量et al : effectofabdominaldistentiononcentralandregionalhemodynamicsinneonatallambs.pediatrres 1933601244、19:1244 IAP=6mmHg 没有影响心血管残奥计的Hising等人于11月对13岁儿童126例进行腹腔镜腹股沟检查，IAP=10mmHg，头低脚丫子高位，血流动力学无明显变化。1

10、Sakka SG、Huettemann E、Petrat G、 et al : transoesophagealechocardiographicassessmentofhaemodynamicchangesduringlaparoscopichemiorrhaphyinsmallchildren.brj 6030 牛仔队， Tsai SK，eta1thephysiologicaleffectofc 02 pneumoperitoneuminpediatriclaparoscopy.actaanaesthesiolsin 3:1，1995，气腹，110，gueu 莫斯萨米， eta.thehe

11、modynamiceffectsofpneumoperitoneumduringlaparoscopicsurgeryinhealthyinfants 3360 assessmentbycontinuousesophagealal flu g86290、1998、气腹、Tobias对53例1月7岁儿童进行腹腔镜检查，IAP=15mmHg，气道峰压平均增加3cmH20，对血流动力学影响不大。 气腹，tobiasjdanestheticconsiderationsforlaparoscopyinchildren.seminlaparoscsurg 5336060，1998，Hising对126名小

12、盆友进行了研究。2 Hsing C-H、Hseu SS、Tsai SK、eta1thephysiologicaleffectofc 02维生素气腹，IAP为6mmHg，小儿S G Sakka，ehuettemann.transoesophagealechocardiographicassessmentofhaemodynamicchangesduringlaparoscopicherniorrhaphyinsmallch :330-334 . britishjournalofanaesthesia 97 (2) 336021519 1020 % ofexpiredco2isderivedfro

13、mtheabsorptionofexogenousco 2。 andthatexogenousco2continuestobeeliminatedforupto 30 minafterdesufflation .呼吸模式的选择和残奥仪调节，(1)潮气量和通气量：潮气量1015 mlkg，分注意：小儿机械通气中风箱判断通气是否合适，必须听取呼吸音，观察胸廓起伏幅度，结合PetCO2或PaCO2确定(2)进气压力：进气峰压一般维持在1220 CmH2O，最大不得超过30cmH2O。 (3)呼吸频率与呼吸时间比：呼吸频率一般调整到2025次，呼吸时间比1:1.5，新生儿1:1，小儿麻醉气道和呼吸管理

14、指南中华医学会麻醉学分会小儿麻醉学组，(4)吸入氧浓度(fio2) (5)定容型呼吸机，一般体重15Kg 使用时应特别注意气道压力的变化，以免造成压力损伤。 (6)定压型呼吸机常用于体重10Kg以下的儿童，尤其适用于呼吸道抵抗高的患儿。、呼吸模式选择和残奥表调节，2009小儿麻醉气道和呼吸管理指南中华医学会麻醉学分会小儿麻醉学组，机械通气方式、VCV VS PCV、PCV的优势吸气开始，气流速度立即进入肺，达到预约压力水平后，通过反馈系统将气流速度进气压力波的上升支陡、平台时间长、无峰值、与进气终止有区别，后者在进气平台期没有气流供给，压力控制通风(PCV )只是气流速度慢。PCV的气道压力和流速图、陈增芳、马旭波.婴儿腹腔镜手术两种通气模式的比较.中华儿科杂志，2008，29 (10 ) 3360615-618，机械通气-肺损伤PCV通气模式能量Feihl F， domenighettigeffectsofsho