新生儿硬肿症

1、新生儿硬肿症,概论,新生儿硬肿症是一综合征，由于寒冷、围生期缺氧、感染或早产等引起的皮肤和皮下脂肪变硬和水肿，常伴低体温，甚至出现多器官功能损害，其中以寒冷损伤为最多见，称寒冷损伤综合征。是新生儿死亡的重要原因。,病因,早产、低出生体重儿、寒冷、感染、窒息、出血、喂养不当等均为本病的致病因素。目前在新生儿病房多以感染所致硬肿症为主。,病理生理,与新生儿机体有关的因素 1 新生儿体温调节中枢发育不成熟，调节功能差，尤其是早产儿。新生儿体表面积大，皮肤薄嫩，血管丰富且皮下脂肪少易于散热。 2 新生儿皮下脂肪缺乏使饱和脂肪酸转变成不饱和脂肪酸的酶，故皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高，其熔点高，体温过低时易

2、凝固变硬。 3 新生儿时期以棕色脂肪产热为主，但新生儿对其分解及氧化功能差，在缺氧、酸中毒、休克时产热过程受抑制，同时此期糖原储备少，产热更加不足。, 寒冷损伤：本病多发生在冬春季，寒冷损伤是本病的主要原因。胎儿娩出后体温随外界温度而变化，生后数日内如保温不当，产热不能抵偿散热时，新生儿即不能维持正常体温，随即出现寒冷损伤。在受冻部位的动静脉血管和微血管均有痉挛或收缩，因而发生末梢血循环障碍。 感染：感染可诱发硬肿症，此时消耗增加，摄入不足，代谢性产热不够，不能维持正常体温，同时有缺氧、酸中毒和休克等均可使棕色脂肪的产热过程受到抑制，出现体温过低而发生硬肿。,其它：如新生儿红细胞多，患硬肿症时

3、血流缓慢，微循环瘀滞而导致微循环障碍。重症者发生DIC。 病理生理改变：能量代谢紊乱导致体温过低：循环障碍导致休克及心力衰竭：严重病例合并DIC与肺出血为主要改变：此外还有组织缺氧及代谢性酸中毒更促使全身性功能紊乱发生和多器官功能损害而形成恶性循环。,发病机理,寒冷、机体散热大于产热、缺氧、酸中毒 皮下脂肪发生凝固 皮肤发硬 皮肤血管痉挛收缩，血液缓慢瘀滞皮肤暗红 组织缺氧 微循环障碍毛细血管通透性增高水肿发亮 血容量减少 DIC休克多器官受损,临床表现,本病常发生在寒冷季节，以出生后一周内的婴儿多见，有窒息、感染等因素引起者也见于夏季。临床表现包括三大主征：即体温不升、皮肤硬肿和多器官受损

4、1 体温不升：体温过低是主要表现，全身或肢端凉、体温常在35以下，严重者可在30以下，同时表现为不吃、不哭、反应低下。,2皮肤硬肿：包括皮脂硬化和水肿两种情况。皮肤变硬，皮肤紧贴皮下组织不能提起。严重时肢体僵硬，不能活动，触之如硬橡皮样。皮肤呈暗红色或苍黄色，可伴水肿，指压呈凹陷性。硬肿常为对称性，累及部位依次为小腿 大腿外侧、下肢、臀部、面颊、上肢、背、腹、胸等，而眼睑、手心、足底、阴囊和阴茎背部等处因皮下脂肪很少或缺乏，故不发硬。,3器官功能损害：轻者，器官功能低下。表现为不吃、不哭、反应低下、心率减慢或心电图及血生化异常：重者多器官功能衰竭，可发生休克、心力衰竭、肺出血、DIC和肾功能衰

5、竭等。,新生儿硬肿症诊断分度评分标准,注：1体温、硬肿范围和器官功能改变分别评分，总分为0分者属轻度、13分为中度，4分以上者为重度。 2体温检测：肛温在直肠内距肛门3cm测，持续4分钟，腋温将上臂紧贴胸部测810分钟。 3硬肿范围计算：头颈部20，双上肢18，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26% 4器官功能低下，表现为不吃、不哭、反应低下、心率减慢或心电图及血生化异常：器官功能衰竭指休克、心力衰竭、肺出血、DIC和肾功能衰竭等。 5无条件测肛温时，腋温35为1分，30为4分。,辅助检查,血气分析 血常规 生化及肾功能 凝血酶和凝血酶原时间、纤维蛋白原 胸片 心电图,治

6、疗,治疗原则包括正确复温、合理供应热卡、早期预防和纠正脏器功能衰竭和积极消除病因。 复温 （1）轻中度患儿，体温 35产热良好（腋-肛温差为正值），立即放入适中环境温度，减少失热，升高体温。可将患儿置入预热至30的暖箱内，暖箱在30-34范围，在6-12小时内恢复正常体温。农村、基层单位可因地制宜用热水袋、热炕、电热毯包裹或贴身取暖复温等方法。,（2）重症患儿，体温30或产热衰竭（腋-肛温差为负值），先以高于患儿体温1-2的暖箱开始复温，每小时提高箱温0.5-1（不超过34），于12-24小时内恢复正常体温。也可酌情采用远红外线辐射台或恒温水浴法复温。,热量及液体的供给： 补足热量及液体才能保

7、证复温成功并维持正常体温。发生硬肿症的患儿多为早产儿，吸吮无力，能量摄入不足，必须提供足够能量和水分，保证供给，能吸吮者可予低磅奶喂养，吸吮无力者予鼻饲或静脉营养治疗。热量开始每日210KJ/kg, 并迅速增至418-502KJ/kg。早产儿或伴产热衰竭者可适当增加，在低温时因糖耐量低下，代谢抑制，需严格控制葡萄糖输入速度，宜维持在6-8mg/min，以防血糖过高，但低血糖可时提高输入糖量。复温后糖耐量恢复可适当增加输入糖量。重症伴有尿少，无尿或明显心肾功能损害者，应严格控制输液速度和液量。,器官功能紊乱的治疗 （1）对心肾功能较差者可给多巴胺和多巴酚胺等心血管活性药物，因小剂量有扩张肾、脑血

8、管的作用，可以增加尿量。多巴酚胺有增加心肌收缩的作用，但不增快心率，可和多巴胺合用。也可用其他药物如654-2，若面色、心率好转即可以12mg/天静滴维持，继续治疗一周。 （2）DIC肝素治疗 在血小板减少高凝状态立即用肝1mg/kg，6小时后按0.5-1mg/kg 给予，至凝血酶原时间和凝血时间正常后渐减少给药次数，7天为一疗程。现有采用超微量肝素每次6u/kg皮下注射，长效，安全。 （3）肺出血：一经确诊，早期给予气管插管，机械通气，同时给予止血剂，并治疗肺出血原因.,控制感染 抗生素的应用对感染性疾病引起的硬肿症尤为重要，对肾脏毒性较大的药物尽可能少用。寒冷损伤综合征虽可能发生呼吸道感染

9、，但不宜用广谱抗生素预防。,护理问题,1体温过低 与早产、寒冷等因素有关。 2营养失调，低于机体需要量 与吸吮无力、热量摄入不足有关。 3有感染的危险 与免疫功能低下有关。 4有皮肤完整性受损的危险 与皮肤硬肿及机体免疫力下降有关。 5潜在并发症： 肺出血 DIC 与严重循环障碍有关。 6知识缺乏 与家长缺乏育儿知识有关。,护理措施,1复温 （1）轻中度患儿，体温 30产热良好（腋-肛温差为正值），立即放入适中环境温度，减少失热，升高体温。可将患儿置入预热至30的暖箱内，暖箱在30-34范围，在6-12小时内恢复正常体温。农村、基层单位可因地制宜用热水袋、热炕、电热毯包裹或贴身取暖复温等方法。

10、 （2）重症患儿，体温30或产热衰竭（腋-肛温差为负值），先以高于患儿体温1-2的暖箱开始复温，每小时提高箱温0.5-1（不超过34），于12-24小时内恢复正常体温。也可酌情采用远红外线辐射台或恒温水浴法复温。,2合理喂养，保证热量供给： 合理喂养 有吞咽和吸吮能力者，可直接喂哺、吞咽困难者，可以滴管或鼻饲喂养，喂养时要耐心、细致，以保证足够的营养和水分，增加热量，待病情好转后，再逐渐增加奶量，注意奶温和速度。喂养过程中，注意观察，患儿如出现面色改变或青紫，应立即停喂，喂奶后，患儿头侧向一方，床头抬高30，注意观察，以防呕吐造成患儿窒息。重症患儿也可用全静脉营养，待消化功能恢复后再开始喂乳。

11、输入液体应先加温至35左右。重症伴有尿少，无尿或明显心肾功能损害者，应严格控制输液速度和液量。,3预防感染 (1)保持暖箱清洁 暖箱使用期间应每天用清水擦拭，若有奶汁、葡萄糖液等污渍应随时擦去，以免细菌滋生。每天检查湿化器水箱中蒸馏水，并及时添加。暖箱不要放在太阳直射或冷风直吹的位置，以免影响箱温的调节。,(2)保护性隔离，保持病室空气清洁，加强消毒管理，严格无菌操作，接触患儿前后严格速干洗手液洗手，体重大于2.5千克者每日沐浴一次，小于2.5千克者每日擦洗，注意查看颈部、腹股沟、腋下、臀部等皮肤皱褶处是否发红、糜烂；勤换尿布，保持皮肤清洁、干燥，进行治疗和护理时动作应轻柔，防止擦伤皮肤；经常

12、更换体位，防止体位性水肿和坠积性肺炎；尽量避免肌内注射，以免影响药物吸收和导致皮肤破损感染。做好皮肤，口腔，脐部护理：口腔保持清洁，可用13%碳酸氢钠溶液擦洗患儿口腔，每日2-3次。勤翻身，按摩受压部位皮肤，遵医嘱应用抗生素。,(3) 治疗护理操作 保温期间治疗护理要集中，动作要迅速，减少暴露时间，以保持暖箱的温度恒定。应每小时测体温1次，待体温稳定在3637后，测体温4小时一次。 (4) 防止交叉感染 硬肿症患儿易并发严重感染，应做好消毒隔离，尽可能将感染与非感染者分开，室内空气新鲜。护理人员严格遵守无菌操作规程，操作前后严格洗手。患儿所用之物，如尿布、衣服等要松软，操作时动作要轻柔，防止皮

13、肤损伤而感染，并经常变换体位预防坠积性肺炎的发生。,4 呼吸暂停的护理 硬肿症患儿多是早产儿，呼吸中枢发育不成熟，易发生缺氧和呼吸暂停。合并窒息、严重感染、休克的患儿应充分给氧，利于棕色脂肪分解产热，吸入氧浓度及时间应根据缺氧程度及用氧方法而定。呼吸暂停时，予托背，拍打足底，帮助恢复自主呼吸，必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂。,5观察病情，预防并发症 （1） 观察记录体温、脉搏、呼吸、硬肿范围与程度的动态变化。 （2）观察尿量，硬肿症患儿尿量极少甚至无尿，尿量有无或多少是估计预后的重要指标，应仔细记录量与次数，每小时小于1ml/kg，应立即报告医生，及时发现，防止肾衰竭。,（3） 观察有无出血症状，出血是硬肿症患儿死亡的重要原因，如面色突然变紫，呼吸突然增快，肺部