儿科心肺复苏进展讲义

1、1,Shanghai Childrens Medical Center,儿科心肺复苏进展课件,2,Shanghai Childrens Medical Center,2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 于2010年10月18日向全球发表/cpr,2010年心肺复苏指南,3,Shanghai Childrens Medical Center,2010 AHA CPR及ECC指南重要变动,CPR步骤的变更：C A - B 强调高质量胸外按压：强化按压频率，按压幅度 的建议值 取消“看、听、感觉呼吸” 不再强调医务人员进行脉搏检查 婴儿AED的应用 儿科生存链延

2、长至5个环节,4,Shanghai Childrens Medical Center,2010年指南的重要变动-CPR步骤,A irway B reathing C hest compression 变动为 C hest compression A irway B reathing,从胸外按压而不是人工呼吸开始心肺复苏（C-A-B 而不是 A-B-C）；可以缩短开始第一次按压的延误时间,5,Shanghai Childrens Medical Center,心肺复苏程序的重大变化：C-A-B,- 理由 在A-B-C步骤中，胸部按压常因施救者打开气道、进行人 工呼吸、取得隔离装置等而延误约18秒

3、 高质量的胸外按压对恢复ROSC至关重要 成人心搏停止的初始心律多为VF或无脉VT，关键措施是 胸外按压和早期除颤，尽早按压，减少中断可改善预后 所有救助者几乎都可以立即按压,6,Shanghai Childrens Medical Center,婴儿、儿童心跳停止患者往往是窒息性 人工通气尤为重要 研究表明，联合胸外按压和人工通气对窒息性心搏 停止效果更佳 对儿童，C-A-B? A-B-C? 儿童CPR流程采用C-A-B：简化复苏教程，让更多人 接受CPR培训，达到更好的效果,心肺复苏程序的重大变化：C-A-B,7,Shanghai Childrens Medical Center,心肺复苏

4、程序的重大变化：C-A-B,鼓励医务人员根据最有可能的骤停病因展开施救行动 如：目击患者突然倒下，可以认定该患者发生原发性 心脏骤停，应立即启动急救系统、取AED 并开始心肺 复苏和使用AED 因溺水等原因导致窒息性骤停的患者，应首先进行胸 外按压并进行人工呼吸，在大约5个周期（大约两分钟） 后启动急救系统,8,Shanghai Childrens Medical Center,医务人员进行CPR时： 约50%按压幅度太浅 CPR过程中24%-49%的时间未进行胸外按压 按压质量不高：在按压开始仅1-2分钟后，按压质量已 开始下降，按压频率、幅度及胸壁复位程度均不理想,CPR 现状,推荐： 双

5、人或多人实施CPR时，在实施5个周期CPR（约2分钟） 后，应更换按压人员 施救者应在5秒钟内完成角色转换,9,Shanghai Childrens Medical Center,“高质量”的胸外按压,连续进行，减少干扰 足够深度：胸廓下陷至少1/3（push hard） 足够频率：至少100次/分（push fast） 允许胸骨完全回弹，按压和放松时间一致,10,Shanghai Childrens Medical Center,2010指南继续强调实施“高质量”心肺复苏,按压速率:每分钟至少 100 次（而不再是每分钟 “大约” 100 次） 按压幅度:成人胸骨至少下陷 5 厘米（既往下陷

6、 大约4-5cm）；婴儿和儿童至少为胸部前后径的 1/3（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为5 厘米） 保证每次按压后胸廓回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气,给予更多按压可提高存活率,11,儿科医务人员基础生命支持（PBLS）流程,无反应 无呼吸或仅有喘息 派1人去启动急救系统，取AED/除颤,只有1名急救者：见患者突然倒地 打电话启动急救系统，取AED/除颤,检查脉搏 10秒内确定有无脉搏？,确认有脉搏,每3秒给予呼吸 如果脉搏60次/分 并有低灌注，尽管有足够的氧合和通气，还是要给予按压 每2分钟复查脉搏,无脉搏,1名施救者：开始30：2的按压通气循环 2名施救者：开始15：2的按

7、压通气循环,大约2分钟后，派1人去启动急救系统，取AED/除颤（如果还没有做的话） 一旦有可能，马上使用AED,检查心律，是否可除颤心律？,给1次除颤 之后立即给予CPR2分钟,立即给予CPR2分钟， 每2分钟检查1次脉搏， 持续到高级生命支持人员到达或者患者开始移动,可除颤,不可除颤,高质量的CPR 按压频率至少100次/分 按压深度至少为胸廓前后径的1/3，婴儿大约4cm，儿童大约5cm 在每次按压后允许胸廓充分回弹 尽可能减少按压的中断 避免过度通气,12,Shanghai Childrens Medical Center,简化的基础生命支持流程（对非专业人员）,同时检查： 1 ) 反应

8、性 2 ) 呼吸,首先,进行： 1 ) 启动应急反应系统 2 ) 找到AED（如果有） 3 ) 如果在10 秒内没有触摸到脉 搏，开始CPR 4 ) 使用AED（如果有）,然后,13,Shanghai Childrens Medical Center,取消“看、听和感觉”呼吸,2010年指南的重要变动,不再强调脉搏检查,14,Shanghai Childrens Medical Center,非专业人员 观察患者对刺激的反应， 有无青紫， 咳嗽，呼吸，运动 医务人员还应检查脉搏 婴儿：检查肱动脉 儿童：检查颈动脉或股动脉,检查“循环”,2010年指南的重要变动,检查脉搏不超过10秒钟的时间，如

9、果没有触摸到脉搏或不确定是否有脉搏，开始胸外按压,15,Shanghai Childrens Medical Center,儿科“生存链”延长至5环节,早期启动急 救反应系统 (EMS),尽早进行CPR （BLS）,迅速的儿科 高级生命支持 (PALS),预防,CPR后 的综合治疗,2010年指南的重要变动,16,Shanghai Childrens Medical Center,2010年（新）-为婴儿除颤和使用AED,理由：为婴儿使用 AED 可能是安全有效的 需要除颤才能有望存活，所以应首选高剂量电击，而非不进行电击 为婴儿使用 AED 的安全性的支持证据仍然有限,2010年指南的重要变

10、动,17,Shanghai Childrens Medical Center,儿童和婴儿基础生命支持（PBLS）流程,判断孩子意识状况 轻拍孩子或大声说话,识别有无反应，简单判断有无呼吸或有无正常呼吸启动EMS,2010 AHA 指南,启动急救系统,检查脉搏 - 医务人员（10),18,Shanghai Childrens Medical Center,医务人员,脉搏60次/分，呼吸不足 给予12-20次/分人工呼吸 直到呼吸恢复 每2分钟重新评估脉搏，但不超过10秒 脉搏60次/分，灌注差（苍白、花纹、青紫) 即使有氧合和通气，立即胸外按压,19,Shanghai Childrens Med

11、ical Center,高质量的胸外按压,儿童和婴儿基础生命支持(PBLS)流程,2010 AHA 指南,足够的速率和幅度 胸廓完全回弹 尽量减少中断 避免过度通气,C,20,Shanghai Childrens Medical Center,开放气道 非专业人员：仰额-抬颏法 专业人员：创伤病人 保护颈椎，伸展下颌法（轻推下颌) 非创伤病人 仰额-抬颏法,儿童和婴儿基础生命支持(PBLS)流程,2010 AHA 指南,A,21,Shanghai Childrens Medical Center,人工呼吸（吹气1秒/次） 婴儿：口-口鼻人工呼吸 儿童：口-口人工呼吸 有效指标：胸廓起伏,儿童和

12、婴儿基础生命支持(PBLS)流程,2010 AHA 指南,B,22,Shanghai Childrens Medical Center,按压通气（除新生儿） 30:2 （单人） 15:2 （双人） 已建立高级气道 按压与通气无比例 按压：至少100 次/分，无停顿 通气：8-10 次/分（q6-8） 避免过度通气,儿童和婴儿基础生命支持(PBLS)流程,2010 AHA 指南,23,Shanghai Childrens Medical Center,儿童和婴儿基础生命支持(PBLS)流程,尽早使用AED 每2分钟检查心律 直至有人接替，或患者出现反应 ROSC恢复,2010 AHA 指南,24

13、,Shanghai Childrens Medical Center,持续有效的胸外按压 按压有力：胸廓下陷为其前后径的1/3 按压速度快 ：至少100/min 胸部按压后胸廓回弹 中断时间不超过10s,儿童和婴儿基础生命支持(PBLS)流程,2010 AHA 指南,25,婴儿胸外按压 指征：心率60次/min（伴外周灌注不良） 部位：两乳头连线的中点下方压胸骨 方法：双手环抱法或两手指按压法 深度：至少下陷1/3胸廓前后径 频率：至少100次/min(每次胸廓回弹) 按压:通气 = 30 : 2（单人） 15 : 2（双人） 持续有效胸外按压,儿童和婴儿基础生命支持(PBLS)流程,2010

14、 AHA 指南,26,Shanghai Childrens Medical Center,儿童胸外按压法 指征：心率60次/min（伴外周灌注不良） 部位：两乳头连线水平下按压胸骨 方法：单手或双手按压法 深度：至少下陷1/3胸廓前后径 频率：至少100次/min(每次胸廓回弹) 按压:通气 = 30 :2（单人） 15: 2（双人） 持续有效胸外按压,儿童和婴儿基础生命支持(PBLS)流程,2010 AHA 指南,27,Shanghai Childrens Medical Center,基础生命支持(BLS)步骤总结,2010 AHA 指南,28,Shanghai Childrens Med

15、ical Center,儿科高级生命支持（PALS）进展,2010年指南对现有建议进行了修订而不是提出新建议,2010 AHA 指南,29,Shanghai Childrens Medical Center,强调团队复苏的重要性,婴儿儿童院内心跳停止存活率： 1980s 9% 20年后 17%，2006年 27% 早期识别 循证医学指南的应用 儿科急诊医疗（MET）或快速反应队伍（RRT） (危重医学护士、专业医师、呼吸治疗师等) 如果有多名施救者在场，则可通过指派队长建立团队， 指导施救者合理分工，同时进行抢救,儿科高级生命支持（PALS）进展,2010 AHA 指南,30,Shanghai

16、 Childrens Medical Center,简化并合理化 PALS 流程,简化PALS 心脏骤停流程，强调围绕 2 分钟的不间断的CPR 周期，循环进行 强调高质量心肺复苏 强调在CPR 期间组织高级生命支持操作,儿科高级生命支持（PALS）进展,2010 AHA 指南,31,Shanghai Childrens Medical Center,关于吸入氧浓度的建议,由于高氧暴露有害的证据日益增多，增加了逐步调整 吸氧的新建议（在使用适当装置的情况下），以避免组 织内氧过多，并确保输送足够的氧 CPR时由于合适的吸入氧浓度不确定，应用纯氧吸入 是可接受的 一旦自主循环恢复，应逐步调整吸入

17、氧浓度以维持氧合 血红蛋白饱和度94%，限制血氧过多的风险,儿科高级生命支持（PALS）进展,2010 AHA 指南,32,Shanghai Childrens Medical Center,儿科高级生命支持(PALS),开放气道手法同PBLS 对创伤或疑似创伤病人 颈托、脊柱板固定颈椎及脊柱,气道（Airway),2010 AHA 指南,33,Shanghai Childrens Medical Center,呼吸(Breathing),球囊面罩加压供氧 气管插管位置评估 : 可用呼气末二氧化碳 （CO2）监测 喉罩应用:气管插管失败，可用喉罩辅助，但 婴幼儿应用风险大,儿科高级生命支持(P

18、ALS),2010 AHA 指南,34,Shanghai Childrens Medical Center,面罩通气,有效，院外急救、院内转运等短期应用较气管插管 通气甚至更安全 需要定期培训 操作技能包括： 选择合适的面罩 维持气道开放 保持密闭 评估通气有效性,儿科高级生命支持(PALS),2010 AHA 指南,35,Shanghai Childrens Medical Center,球囊辅助通气的力度和潮气量：仅需要保证胸廓抬起 过度通气：增加胸内压，妨碍静脉回流，从而降低心输 出量和脑、冠状动脉血流，减少ROSC的可能性；增加气 压伤，气体潴留，增加胃反流、吸入风险 气管插管后，给以

19、人工通气 q6-8（8-10次/分） 对存在灌注而无呼吸或呼吸不足的患儿： 给以人工呼吸q3-5（12-20次/分）,面罩通气,儿科高级生命支持(PALS),2010 AHA 指南,36,Shanghai Childrens Medical Center,气管导管,需经过特殊培训才能实施 带套囊和不带套囊导管 婴儿和儿童都可适用 带套囊导管可降低吸入风险；对肺顺应性差、高气道阻 力、声门巨大漏气者，优选带套囊气管插管 应用带套囊导管应监测套囊内压（通常应20-25cmH2O） 不带套囊气管插管型号 = 4+年龄/4(备0.5)（2岁） 带套囊气管插管型号 = 3+年龄/4（2岁）,儿科高级生命

20、支持(PALS),2010 AHA 指南,37,Shanghai Childrens Medical Center,气管插管位置确定,胸廓抬举情况，呼吸音双侧是否对称 胃部听诊 呼末CO2 监测 有灌注，给以氧合血红蛋白监测 直接喉镜 临床征象、气管导管内水气的存在都不足以 确定插管位置正确与否 插管后，固定后，转运，每次患者移动后均 应确定插管位置,儿科高级生命支持(PALS),2010 AHA 指南,38,Shanghai Childrens Medical Center,吸引,避免超出气管导管末端以免损伤气道粘膜 气道吸引压力应低于-80 -90mmHg,儿科高级生命支持(PALS),2

21、010 AHA 指南,39,Shanghai Childrens Medical Center,循环（Circulation）,气管插管者，通气与按压不需按比例 通气频率8-10次/分 婴儿、儿童胸外按压法与PBLS相同 按压频率 至少100次/分（不间断） 新生儿胸外按压方法、部位、深度同婴儿 窒息性心搏停止：按压: 通气= 3 : 1 心搏骤停：按压: 通气= 15 : 2 避免按压、通气同时进行,儿科高级生命支持（PALS）,2010 AHA 指南,40,Shanghai Childrens Medical Center,给药途径 外周静脉 骨髓腔内（IO） 中央静脉 气管内,儿科高级生

22、命支持（PALS）,强调常规应用IV / IO 途径，不主张常规气管内途径,2010 AHA 指南,41,Shanghai Childrens Medical Center,儿科心脏骤停急救流程,求助/启动急救系统,开始CPR 吸氧 连接监护仪/除颤仪,是否可除颤心律？,CPR 2分钟 建立IO/IV通道,VF/VT,心室停搏/PEA,是,否,是否可除颤心律？,CPR 2分钟 肾上腺素，每3-5分钟 考虑高级气道,是否可除颤心律？,CPR 2分钟 胺碘酮 治疗可逆性病因,除颤,否,是,除颤,否,是,除颤,心室停搏/PEA-返回10或11 有节律-检查脉搏 脉搏存在（ROSC)-心脏骤停后治疗,

23、CPR 2分钟 建立IO/IV通道 肾上腺素，每3-5分钟 考虑高级气道,是否可除颤心律？,是,CPR 2分钟 治疗可逆性病因,是否可除颤心律？,返回5或7,是,否,1,2,9,3,4,5,6,10,7,8,11,12,可逆性病因（6H 5T） 低血容量 低氧血症 氢离子（酸中毒） 低血糖 高钾/低钾血症 低体温 张力性气胸 心脏填塞 中毒 肺栓塞 冠脉栓塞 自主循环恢复（ROSC） 脉搏和血压 用体内动脉监测，有自主动脉压波形,2010 AHA 指南,否,42,Shanghai Childrens Medical Center,儿科心动过缓处理流程,有脉搏及灌注差,识别和治疗基础病因 保持气

24、道通畅，必要时辅助呼吸 吸氧 心电监测确认心律，监测血压和血氧饱和度 建立IO/IV通道 若可行做12导联心电图，不要延误治疗,心肺持续受到损害,是,否,支持ABCs 给氧 观察 考虑专家会诊,1,2,如果HR60次/分，则CPR 尽管进行了氧合与通气，但仍然有低灌注,心动过缓仍然顽固？,否,4,3,肾上腺素 阿托品以增加迷走紧张及原本的AV阻滞 考虑经胸起搏/经静脉起搏 治疗根本原因,是,5,如果无脉性骤停继续发展，则跳到心脏骤停流程,4a,6,心肺受到损害 低血压 急性神志改变 休克征象,2010 AHA 指南,剂量/细节 肾上腺素IO/IV剂量 0.01mg/kg(1:10000) 每3

25、-5重复1次；如无IO/IV， 则气道内0.1mg/kg(1:1000) 阿托品IO/IV剂量 0.02mg/kg,可能需要重复1次 最小剂量：0.1mg 最大单次剂量：0.5mg,43,Shanghai Childrens Medical Center,儿科心动过速处理流程,有脉搏及灌注差,识别和治疗基础病因 保持气道通畅，必要时辅助通气 吸氧 心电监测确认心律，监测血压和血氧饱和度 建立IO/IV通道 若可行做12导联心电图，不要延误治疗,评价QRS宽度,宽0.09秒,窄0.09秒,用12导联EKG或监护仪评价节律,很可能是窦性心动过速 病史与已知的发病原因相一致 P波存在或正常 R-R变

26、化，P-R恒定 婴幼儿：频率通常220次/分 儿童;频率通常180次/分,很可能是SVT 病史（不清，无特殊），心率突然改变史 P波没有或不正常 HR无变化 婴幼儿，频率通常220次/分 儿童，频率通常180次/分,可能是VT,心肺受损害 低血压 急性神志改变 休克征象,1,2,3,4,5,9,10,寻找并治疗病因,考虑迷走神经 操作法 ( 不要延误),如果建立了IO/IV，则给予腺苷或 如果没有IO/IV，或腺苷无效，则同步电复律,6,7,8,同步电复律,是,11,考虑腺苷 如果节律是整齐的及QRS是单形的,否,专家会诊建议 胺碘酮 普鲁卡因胺,12,13,2010 AHA 指南,剂量/细节

27、 同步电复律 开始0.5-1J/kg,如无效增至2J/kg; 如需要给予镇静，但不能延误电复律 腺苷IO/IV剂量 首剂：0.1mg/kg,可能需要重复1次 最小剂量：0.1mg 迅速IV（最大6mg） 第2剂：0.2mg/kg 迅速IV（最大12mg） 胺碘酮IO/IV剂量 5mg/kg,超过20-60分钟 或 普鲁卡因胺IO/IV剂量 15mg/kg超过30-60分钟 不常规胺碘酮与普鲁卡因胺一起给药,44,Shanghai Childrens Medical Center,治疗可逆转的导致心跳停止的原因（6H）,低氧（Hypoxemia） 低容量（Hypovolemia） 低体温（Hyp

28、othermia） 高/低血钾 (Hyper/hypokalemia） 酸中毒(Hydrogen) 低血糖（hypoglycemia）,45,Shanghai Childrens Medical Center,治疗可逆转的导致心跳停止的原因（5T）,心包填塞（Tamponade） 创伤（Trauma） 张力性气胸（Tension pneumothorax） 毒物或药物中毒（Toxins / poisons / drugs） 血栓栓塞（Thrombo-embolism (pulmonary)）,46,CPR 检查心律 可除颤心律 继续CPR，充电2J/kg 除颤 立即CPR（5个循环，2分钟） 检查心律 可除颤心律 除颤4J/kg 立即CPR（5个循环，2分钟）, 肾上腺素q3-5分钟 除颤4J/kg 或更高能量，但10J/kg或成人剂量 立即CPR （5个循环，2分钟)，胺碘酮（IIb）或利多卡因 除颤4J/kg或更高能量 除颤成功，但VF又复发：再次CPR，胺碘酮应用，准备充电 （之前除颤成功的电能量） 寻找并治疗可逆性病因,除颤与复苏程序的整合,47,Shanghai Childrens Medical Center,复苏后稳定