伪膜性肠炎课件

1、伪膜性肠炎,PMC 于1983 年由Finny 首先描述是一种主要发生于结肠也可累及小肠黏膜的急性渗出性、坏死性炎症,因可在坏死黏膜上形成伪膜而得名。,肠粘膜坏死,伪膜性肠炎的发展发生,是人类肠道正常菌群，并且对大多数抗生素耐药,艰难梭菌,A 毒素(肠 毒素),B 毒素(细胞 毒素),主要的致病因子 引起局部黏膜血管通 透性增加,黏液分 泌,炎性细胞浸润 出血及绒毛损害, 甚至黏膜坏死,对组织培养细胞都有很强的毒性,抗生素,特别是广谱青霉素类、头孢菌素类、克林霉素等的应用,抑制了肠道内的正常菌群,使CD 得以迅速繁殖并产生毒素而致病。抗生素对肠道正常菌群有很大影响,其中口服广谱抗生素的影响最大

2、。几乎所有抗生素都可以诱发CD 相关的腹泻,相对危险性与抗生素的使用频率、强度和使用时间有关,伪膜性肠炎的易感人群,伪膜性肠炎的临床表现,（一）腹泻是最主要的症状，多在应用抗生素的410天内，或在停药后的12周内，或于手术后520天发生。腹泻程度和次数不一，轻型病例，大便每日23次，可在停用抗生素后自愈。重者有大量腹泻，大便每日可30余次之多，有时腹泻可持续45周，少数病例可排出斑块状伪膜，血粪少见。 （二）腹痛为较多见的症状。有时很剧烈，可伴腹胀、恶心、呕吐，以致可被误诊为急腹症、手术吻合口漏等。 （三）毒血症表现包括心动过速、发热、谵妄，以及定向障碍等表现。重者常发生低血压、休克、严重脱水

3、、电解质失平衡以及代谢性酸中毒、少尿，甚至急性肾功能不全。,内镜检查是诊断PMC 快速而可靠的方法,PMC 主要发生在大肠(高发在直肠、乙状结肠,呈连续性分布,严重者可累及全结肠) ,偶见于小肠等部位。病变肠黏膜的结肠镜下观察,可见病变肠段黏膜早期充血、水肿、糜烂,继之表现阿弗他溃疡,周围有红晕,不久便形成典型的假膜,开始假膜呈黄白色或黄绿色,圆形或卵圆形,类似口腔鹅口疮样病变,病变间黏膜正常或充血,假膜附着较紧,强行剥脱可见其下黏膜凹陷、充血、出血。病变进展时假膜可由点状融合成不规则片状,严重时可出现剥脱性改变及渗血。假膜具有特征性和确诊性,实验室检查周围血细胞白增多， 10，00020，0

4、00mm3以上以中性粒细胞增多为主。,平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张。,粪中细胞毒素测定阳性,诊断要点,在使用抗生素期间或停用抗生素后短期内，特别是在应用林可霉素、氯林可霉素后，突然出现无红细胞的粘液腹泻或腹部手术后病情反而恶化，并出现腹泻时， 应想到本病。通过乙状结肠镜检查，见到伪膜及粪中细胞毒素测定阳性可迅速获得诊断。,伪膜性肠炎的治疗,临床诊断PMC 后应立即停用引发CD 感 染的抗生素,根椐药敏试验,改用对原发病原 因致病菌敏感的抗生素,较轻者停用抗生 素后肠道微循环可逐渐恢复,严重者需药物 治疗 。,治疗CD 所致PMC 相应的一线用药是甲硝唑,甲硝唑为硝基咪唑衍生物,抗菌谱广,包

5、括脆弱类杆菌和其他类杆菌属、梭形杆菌、产气芽孢杆菌、真杆菌、消化球菌属和消化链球菌属等。,一般用法为200mg400mg ,每天3 次4 次,餐后服用(胃管或肠管注入) ,7 天10 天,95 %的PMC 病例治疗反应良好。重症频繁呕吐者可静脉给药,但疗效明显低于口服用药。,治疗CD 最有效的药物是万古霉素,万古霉素对多数病原微生物具有杀菌作用;可抑制CD 生长;抑制细菌细胞壁的合成,与细菌细胞壁前体的D - 丙氨酰- D - 丙氨酸部分紧密结合,导致细菌细胞溶解;而且可改变细菌细胞膜渗透性,并选择性地抑制RNA 的合成。由于万古霉素胃肠道吸收差,在粪便中浓度高,故万古霉素治疗CD 感染所致P

6、MC ,以口服为宜。,一般用法: 0. 25g0. 5g ,4 次P天,疗程7 天10 天,一般治疗48 小时起效,4 天10 天内应恢复正常,但严重的病例可能需要更长时间的治疗可用到14天.病情重、有腹膜炎者口服万古霉素加静滴甲硝唑0. 5 g, 2次/d,关于甲硝唑与万古霉素疗效的比较,Bartlett 等提出二者疗效相当,有效率为90 %97 % ,但甲硝唑比万古霉素价格便宜,故治疗PMC 首选甲硝唑。 黄德旺等对42 例伪膜性肠炎患者进行分析,经停用原用抗生素,使用万古霉素或甲硝唑及微生态制剂综合治疗后,患者临床痊愈,大便检查正常,未见复发,并认为万古霉素是治疗PMC 最有效的药物。

7、Tabaqchali等认为万古霉素治疗CD 感染比甲硝唑效果更好。、 Shetler等认为由于甲硝唑的广泛应用,其治疗CD 的疗效已减退,最有效的药物是万古霉素,0. 5g ,2 次P天,7 天14 天。 也有文献报道无法耐受万古霉素口服者可经灌肠给药。,微生态制剂治疗,应用微生态制剂直接或间接补充生理菌,纠正菌群失调。 荟萃分析1826 表明保拉迪酵母和乳杆菌等益生菌能有效预防抗生素相关腹泻(Antibiotics Associated Diarrhea ,AAD) ,能恢复肠道微生态平衡,减轻症状,缩短住院天数,对CD 导致的AAD 能减少万古霉素或甲硝唑的用量、减少复发、减少住院费用。,

8、如整肠生(地衣芽孢无毒株活菌制剂) 、酪酸菌(米雅BM颗粒、宫入菌) 、促菌生(蜡样芽孢杆菌活菌制剂) ;另一类直接用厌氧菌,如丽珠肠乐(双歧杆菌活菌制剂) 、培菲康(含肠道双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌) 、妈咪爱(含乳酸活菌、粪链球菌、枯草杆菌) 金双歧(保加利亚乳杆菌、长双歧杆菌、嗜热链球菌) 等。活菌制剂用药量一般为2 粒/ 次,3 次/ 天,原则上不与抗生素合用以免影响疗效。上述制剂也可用适量稀释液或生理盐水溶解后,保留灌肠。,死菌制剂常用的有乳酸菌素和乐托尔,含高温消毒的乳酸菌及其代谢产物,可抑制肠道致病菌生长及促进有益的酸性菌生长,调整菌群平衡。并能降低血中内毒素,增强肠黏膜免疫

9、功能。因不受抗生素的影响,可与抗生素一起服用。,一般治疗,有脱水、电解质失衡和酸中毒者,应及时静脉补充足量的液体和钾盐等。补液量应根据失水程度决定,或口服葡萄糖盐水补偿氯化钠的丢失,纠正电解质失衡及代谢性酸中毒;出现休克症状者,应及时补充血容量,可输入血浆、白蛋白或全血。如有低血压,可在补充血容量基础上使用血管活性药物。肾上腺皮质激素可短期小量应用,以改善毒血症症状。,预防,防治措施主要是合理使用抗生素,用药要有明确指征(适应证) 。必须使用抗生素时,首先要选用窄谱抗生素,慎用广谱抗生素。,疗效评价,治愈:临床症状消失,大便正常,肠镜复查肠黏膜恢复正常。 好转:临床症状大部分消失,大便正常,尤其是肠黏膜大部分正常。