主动脉夹层的影像诊断04

1、主动脉夹层的诊断、甘肃靖远煤业公司集团总医院李士光、主动脉夹层(aortic dissection，AD )是严重威胁人类健康的疾病，在西方国家，主动脉夹层动脉瘤的发病率每年为50100人/10万人，主动脉瘤占人体主髂动脉瘤的19%， 由于高血压患者的发病率高，得不到及时有效的联合特罗尔和治疗，所以主动脉瘤和夹层的发病率近年来呈明显上升趋势，主动脉夹层最为显着。 主动脉夹层的自然预后差，发病后15分钟死亡率为20%。 如果不进行治疗和处理，最初48小时内的死亡率高达50%，2周的死亡率高达75%，1年后仅生存10%，动脉瘤的总死亡率高达70w%，5年成活率高达20%，严重威胁着患者的生命。 因

2、此，及时的诊断和正确的治疗是挽救患者生命的关键。 近10年来，随着经食道彩超(TEE )、磁核共振及磁核共振血管造影(MRA )、CT血管造影(CTA )等新的影像学检查技术的临床应用，使AD的诊断日益迅速和准确。 病因1、高血压与动脉粥样硬化AD患者80%合并高血压，除血压绝对值增高外，血压变化率的增大也是引起AD的重要因素。 动脉粥样硬化可以增厚动脉内膜，引起动脉壁中膜营养不良也是AD的重要诱发因素。 2、特发性主动脉中层退性变化30-35%的夹层患者主动脉中层弹性纤维和胶原呈进行性退变，出现粘液样物质，被称为中层囊性坏死。 中层退变的另一种类型是平滑肌细胞丢失，这种类型的病变多见于老年患

3、者的夹层主动脉壁，3、遗传性疾病又称为AD患者常见的3种遗传性疾病皮肤弹性过度症。 其特点是皮肤和血管的脆性增加，容易损伤，形成萎缩性瘢痕的皮肤弹性过度，皮肤可以长时间拉伸，超过正常数倍，放松心情后可以很快复原的关节活动过度的骨、眼、内脏也有病变。 有时会因内脏畸形引起并发症而领便当。 Tuner综合征先天性卵巢发育不全)、这些个的遗传性疾病均为常染色体遗传病，具有家族性，患者年轻时常发病。 4、先天性能动脉畸形最常见的是先天性能动脉瓣畸形、狭窄和能动脉狭窄。 主动脉狭窄患者的夹层发生率是正常人的8倍，这种患者的夹层现在多发生在主动脉狭窄的近端，很少发展到狭窄以下的主动脉。 5、创伤大动脉钝性

4、创伤、心导管检查、大动脉气囊反搏、大动脉钳阻断乃至不适当的腔内隔离度术操作均可引起AD。 腔内操作造成的夹层多为逆行撕裂，随访过程中常见夹层逐渐缩小至完全血栓形成，多不需要手术治疗。 6、主动脉壁炎症反应梅毒性动脉炎诱发AD的概率不高，但巨细胞动脉炎患者自身免疫应答所致的主动脉壁损伤与解离的发生密切相关。 病理分型、传统的AD分型方法是目前国际通用的能动脉夹层分型法Debakey (德贝基)分型和Stanford分型。 Debakey将AD分为三种类型：型： AD起源于升主动脉，累及腹主动脉型： AD局限于升主动脉型： AD起源于胸降主动脉，向下不及腹主动脉者称为ia，累及腹主动脉者称为IB。

5、 Stanford高等院校的Daily等人将AD分为两种类型： a型：无论解离来自哪个部位，都将波及升主动脉者称为a型；b型：解离来自胸降主动脉，并且不及上能动脉者称为b型。 两种方法比标准分型简单实用。区分，上述经典的AD分型是为了适应传统的开胸主动脉置换术而提出的，而AD腔内隔离度术对离解裂口的描述要求更为准确。 为此，根据穿山鼠开关近端裂口的分布，提出了一种特别的穿山鼠开关裂口区划方法。 该方法主要采用从升主动脉根部到髂外动脉的9条线段，将主动脉和髂内动脉分为8个区。 该分区法与经典的分型法相比，对腔内隔离度术具有更直接的现实指导意义。 0区：裂口位于升主动脉1区：裂口位于无名干与左颈总

6、动脉开口之间2区：裂口位于左颈总和左锁骨下动脉开口之间3区：裂口位于左锁骨下动脉开口处示远能动脉弓4区：裂口位于降胸主动脉5区：裂口延伸至腹内脏动脉6区：裂口位于肾动脉以下腹主动脉段7区分类、类别：典型的AD，即撕脱的内膜片将能动脉分为真伪两腔。 AD发病的特征病变是主动脉内膜撕裂(通常从中外膜之间撕裂)，所形成的隔膜将主动脉管腔分为真伪两个腔。 由于两腔的压力不同，假腔的周径总是比真腔大，真伪腔经由内膜破裂口交通。 夹层病变可由裂口向远端或近端发展，病变累及能动脉分支时可导致相应并发症的发生。 类：能动脉中膜变性，内膜下出血和血肿继发。 主动脉内外膜弹力系数不同，再加上主动脉中层变性等综合因

7、素，容易引起主动脉壁内营养动脉破裂出血，继壁内血肿。 影像学检查常见内膜未见破损或裂缝。 此类病变约占AD的10%- 30%。 类穿山鼠开关可以分为两个子类。 亚类：表现为能动脉内壁光滑，能动脉在3.5cm以下，能动脉壁厚在0.5cm以下。 声学检查约1/3的此类患者可发现主动脉壁低回声区，低回声区内无血流信号血肿平均长度约11cm，此类常见于上行主动脉。 b亚类：多发生于主动脉粥样硬化患者，主动脉内壁有粗糙的粥样噬菌斑和钙化区，主动脉直径超过3.5cm，主动脉壁厚平均约1.3cm，约70%的此类患者在超声波检测可发现低回声区。 这种病变发生在降主动脉的概率大于升主动脉。 随访资料显示，在能动

8、脉壁内出血及血肿形成患者中，有28%至47%发展为类AD，10%的患者可以自我治愈。 类：微穿山鼠开关二次血栓形成。 指微小的主动脉壁内膜破损，有带壁血栓形成。 该病变在随访过程中呈现2种预后。 内膜破损如果基于二次血栓化学基而愈合，则进入被称为不完全性微小解离的破损扩大血流被破坏的中膜，成为典型的I类AD。 类：能动脉噬菌斑破裂形成的能动脉壁溃疡主动脉粥样硬化噬菌斑溃疡可以用CTA、MRA腔内医学超声等诊断。 该病变主要局限于胸降主动脉和腹主动脉，一般不影响主动脉的主要分支，溃疡性病变的持续发展可导致主动脉破裂、假性动脉瘤或AD形成。 类：创伤性AD。 指分类、分期、急性期： AD发病3天以

9、内者；亚急性期：发病3天至2个月者；慢性期：发病2个月以上者；慢性期：常规体检偶然发现的无症状者。 各种病因、各型、各区、各种AD多用于急性期和/或慢性期患者。 对于怀疑AD的患者来说，最重要的是尽快明确诊断。 典型AD患者为40-60岁左右的男性，90%伴有高血压病史和突发剧烈胸背痛史。 如果主动脉瓣严重逆流并存，心力衰竭、心包栓塞会迅速出现，导致低血压和晕厥。 主动脉分支动脉阻塞可引起相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状，如脑梗塞、少尿、对麻痹症等。 大动脉壁损伤引起的热源放出引起的发热的发生率不高，但是与其他的炎症性发热的鉴别需要注意。临床表现症状、临床表现体征、周围动脉搏动消失见于2

10、0%的患者，左侧喉返神经压迫时出现声带麻痹症，解离贯穿气管和食道时出现咯血和吐血，解离压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，共50例a型0区解离患者胸腔积液也是AD的常见生命体征，多出现在左侧。 伴有难康特罗尔性高血压的急性期患者经常出现意识变化等高血压脑病的体征。 急诊初步辅助检查，心电图：可鉴别AD和心梗，但AD累及冠脉开口时心梗存在于云同步，约20%的急性a型AD心电图检查出现心肌缺血或心梗表现，此类患者不适于血栓溶解治疗。 胸部x线摄影图片： 60%以上的AD患者发现大动脉影扩大。 CT扫描：主动脉双管征、影像学检查方法的选择与应

11、用可发现主动脉Duplex彩超、经胸主动脉彩超(TTE )和经食管主动脉彩超(TEE )。 其优点可以在床边无创进行，不需要造影剂，可以定位内膜裂口，显示真、假腔状态和血流状况，显示合并主动脉瓣闭合不全、心包积液和大动脉弓分支动脉阻塞。 TTE对a型0区AD的易感性可达70-100%，专一性可达8090%，TEE的易感性和专一性可达95%以上。 对于b型各区的AD，医学超声诊断的精准性仅为70%左右，特别是在慢性阻塞性肺病、肥胖等并存的情况下，其诊断精准性更低。 TEE的缺点是可能引起呕吐、心动过速、高血压等，有时需要麻醉。 影像学检查方法的选择与应用主动脉Duplex彩超、CTA断层扫描将夹

12、层膜将主动脉分割为真、假两腔，重建图像可提供主动脉全过程的二次元和三次元图像，是目前最常用的术前影像学评价方法，其敏感性达90%以上，其专一性为100% 其主要缺点是造影剂造成的副作用和主动脉搏动造成的伪影干扰。 影像学检查方法的选择和应用主动脉CTA断层扫描、MRI和MRA无创伤，可从任意角度显示AD真、假腔和范围，其诊断AD的精准性和专一性均接近100%，替代动脉造影倾向于成为AD诊断金标准。 其缺点是扫描时间长、循环状态不稳定的急诊患者有一定的限制。 尽管作为影像学检查方法的选择和应用的主动脉MRA无创诊断技术迅速发展，但主动脉DSA仍然保持着诊断AD“金标准”的地位。 目前，它已广泛应

13、用于腔内隔离度术。 下一代三次元DSA造影对于正确判断分离裂缝的大小和位置，具有在其他各检查中难以实现的效果。 DSA的缺点是，创操作和造影剂都有引起并发症的可能性。 影像学检查方法的选择与应用主动脉DSA，常规操作方法：采用经动脉穿刺，将6F造影导管输送至升主动脉或弓部，以2025ml/s的速度注射造影剂4050ml，正、斜位片全面做评估AD裂口的数量、分布、大小及与重要分支动脉的关系，血管腔内医学超声为能动脉目前腔内医学超声探针的口径缩小到8.2F，可以通过0.035的导向合十礼进行穿刺导入。 常用于腔内隔离度术，对做评估穿山鼠开关裂口和内漏有较高的使用价值。 影像学检查方法的选择和应用血

14、管腔内医学超声，AD的诊断步骤，1 .确定有无AD :典型的AD容易明确诊断，但应注意与动脉粥样硬化性主动脉瘤的鉴别。AD与动脉粥样硬化性动脉瘤的鉴别AD动脉粥样硬化性动脉瘤主动脉直径轻度扩张着明扩张主动脉壁厚正常显着增厚管腔表面平滑粗糙面化血栓仅见假腔内管腔内血流速度降低，仅见假腔内管腔内主动脉双重管征，3 .鉴别解离的真伪腔AD真伪腔的鉴别真腔假腔口径常小于假腔， 始终位于比真腔搏动时相收缩期压缩位置靠大动脉弓内环，始终位于大动脉弓外环，血流速度多，始终延迟带壁血栓并不少见，、4 .确定有无ad外渗和破裂的征兆：在夹层MRA或CTA检查中经常看到纵隔或胸膜腔的积液。 解离进行性外渗常是破裂的前兆，也是急诊手术或腔内隔离度术的主要指征。 治疗从临床实践来看，如果确诊此类病症，尽快手术是预防动脉瘤破裂、挽救生命的最有效方法。 过去治疗主动脉瘤的主要措施是外科手术，手术方法异常扩张的主动脉切除置换人造血管，需要全身麻醉，需要开胸或云同步开腹，需要体外循环，甚至需