呼吸内镜诊疗操作的外围事项PPT

1、呼吸内镜围手术期管理，洪，2020年7月14日，星期二，管理目标与描述，管理方法，管理时间间隔，不仅要评估手术本身，还要评估手术并发症及衍生问题对抢救和治疗手术各方面的要求，患者的病情，风险评估：ASA评分(病情与一般情况评估)，Mallampati评分(困难气道评估)，适应症，禁忌症、呼吸内镜诊疗技术管理标准(2013年版)、呼吸内镜工作室对医疗机构的要求、基本人员要求医师、开展呼吸内镜诊疗技术管理按四级手术、技术管理基本要求、技术管理基本要求、三级呼吸内镜诊疗技术参考目录、四级呼吸内镜诊疗技术目录、呼吸内镜技术(5-5)、支气管镜检查前安全检查、核对患者身份(姓名、年龄、性别、科室、 病历

2、)，询问随行家庭成员是否在现场，再次检查血压、心率、血氧和生命体征，询问患者是否有假牙，如果有，取出假牙，再次询问以核实他们是否在进食或饮水，询问异常体腔出血史、皮肤瘀斑和静脉输液穿刺点出血史。 当可能有内镜侵入性操作时，是否做血常规和凝血，是否做心电图和肺部影像学检查，是否做HBV、艾滋病等检查(目前不常规推荐)，是否有急性上呼吸道感染、鼻炎、鼻窦炎和鼻甲肥大，然后进入检查前准备程序，支气管镜检查前的安全检查，救护车是否进入检查室， 抢救药品和注射设备是否齐全，备用呼吸气囊和口罩是否完好，连接是否良好，看AED是否到位，是否有足够的电源、良好的电线和导电膏。 气管导管在模型中是完整的，并配备

3、有成形的金属丝喉镜。电池电量充足，光源清晰。检查口咽通气管和鼻咽通气管是否处于良好状态。检查静脉通道是否完好。检查负压吸引装置是否处于良好状态，并调节适当的负压(50-100毫微克)。必须备份负压吸痰管。放置在支气管镜室的静脉输液必须是5P0ml葡萄糖生理盐水(如无特殊要求)。如果没有特殊要求，应保持低速(30-60滴/分钟，可能无法完全输送)。完整的支气管镜设备是否完好，工作站连接是否良好，可直接连接呼吸气囊和面罩的氧气管等温生理盐水是否到位，备用打印机是否打开，打印纸和墨水是否正常。蛇毒凝血酶、垂体后叶素、氨甲环酸、抢救药物和器械、延长气管插管、双腔气管插管、检查前准备、口头或书面指导、签

4、署同意书、FEVl40预测值和或Sa0293、动脉血气应测值。吸氧和/或静脉注射镇静剂可能导致二氧化碳。对于PC02升高的患者，应避免静脉注射镇静剂，氧疗应谨慎。c)有脾切除术和心内膜炎病史的患者应给予预防性抗生素。c)心肌梗死后6周内应避免支气管镜检查。哮喘患者应在内窥镜检查前预防性使用支气管扩张剂。(二)拟接受活组织检查的病人应在检查前至少3天停止服用抗凝剂，或使用小剂量维生素K进行拮抗。(二)进行活组织检查的病人应检查血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。检查前4小时开始禁食，检查前2小时停止饮水。(b)在检查前建立静脉通道(如果静脉内使用镇静剂，应在给药前建立)，并保持该通道直至

5、术后恢复期结束。如果没有禁忌症，应给受试者注射镇静剂。检查前不常规使用阿托品。支气管镜和医用胸腔镜(3 1 1)，3电子支气管镜组织穿透很浅，只有23毫米，正确操作时并发症很少。少抽烟，视力好。易于操作和掌握。治疗设备，ERBOKRYOCA应用焦耳-汤姆逊原理，这是适用于各种专业的治疗。ERBOKRYOCA采用脚踏开关，操作方便，冷却速度快，冷却能力强。当脚踏开关按下5秒钟时，探头可达到最低温度，约-80。松开脚踏开关，冻结过程将立即停止，解冻过程将自动开始。探头将在5秒内自动解冻，无需电子加热。诊断设备，在导管鞘内前后移动超声探头，观察超声图像并评估病变，诊断设备UM-S20-17S，UM-

6、S20-17S主要特征探头插入部分的外径只有1.4毫米，适用于2.0毫米的镊子管。20兆赫兹高分辨率图像支持诊断和观察。接近目标地点时机动性更强。镇静和麻醉模式的选择，镇静麻醉在内镜诊疗中是指应用镇静剂和/或麻醉性镇痛剂及相关技术来消除或减轻疼痛、窒息、憋气、恶心呕吐、心悸等主观疼痛和不适。在呼吸内镜检查或治疗过程中，特别是消除患者对再次检查的恐惧，提高患者对消化内镜检查的接受度，为内镜医师创造更好的诊断和治疗条件。静脉注射药物可轻微抑制中枢神经系统，减轻患者的焦虑和恐惧，提高疼痛阈值，但患者要努力保持清醒，完成吞咽、咳嗽等保护性反射，使患者能按指示完成整个检查。原则要求，支气管镜检查患者，如

7、何获得患者的理想配合，用简明的语言描述手术程序局部麻醉(利多卡因)语言麻醉：在手术过程中，不断用语言安慰全身麻醉患者用镇静剂，呼吸内镜用于镇静麻醉的适应证和禁忌证，以及适应证，1所有因自身需要愿意接受呼吸内镜用于镇静麻醉的患者。2.对呼吸内镜检查的诊断和治疗有顾虑或恐惧、高度敏感且无法控制自己的患者。3 .手术时间长、操作复杂的内镜诊疗技术，如气道活检、异物取出、肿瘤切除、TBNA等。4.一般情况都不错，ASAI还是特级病人。5 ASA或处于稳定状态的分级患者可在适当的密切监护下实施。禁忌症，1。有常规内镜手术禁忌症或拒绝镇静麻醉的患者。2SA-V患者。3 .未得到适当控制的危及生命的循环和呼

8、吸系统疾病，如未得到控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定型心绞痛、急性呼吸道感染和哮喘发作。4.出现大咯血或不稳定的患者，以及由于各种原因胃内容物滞留的患者。5没有陪同或监护人。6人患有镇静剂-麻醉剂过敏和其他严重的麻醉风险。镇静和麻醉注意事项，相对禁忌症，1。识别气道困难的患者，如张口障碍、颈部和颌骨活动受限、类风湿性脊椎炎、颞下颌关节炎等。严重的神经系统疾病，如中风、偏瘫、惊厥、癫痫等。3.有药物滥用史、年龄过大或过小、病态肥胖、排尿困难等患者。注意事项：1麻醉前评估：主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判断患者是否有气道困难和恶性高热易感性；围手术期是否存在可能导致严重心

9、血管事件的失控性高血压、心律失常和心力衰竭；是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、急性上呼吸道感染、鼻窦炎、肥胖、哮喘、吸烟和禁食等可能导致围手术期严重呼吸事件的情况；是否存在胃肠道滞留、活动性出血、反流或可能导致反流吸入的梗阻。2患者知情通知：应向患者和/或患者的受托人告知镇静和麻醉的操作计划，并向患者和/或trus解释镇静和麻醉的目的和风险评估镇静深度和麻醉深度，定义33，360对局部麻醉患者进行适当的镇静和镇痛，注意患者的生命体征，三要素：安全清醒镇静和抗焦虑镇痛，清醒镇静麻醉护理(MAC)，局部麻醉，第一，常用药物利多卡因(注射液、气雾剂、凝胶剂)总量8.2mg/Kg(中枢神经心血管反

10、应)达克罗宁胶浆(粘膜用1%溶液)用05%溶液喷雾，每次不超过20ml)第二， 雾化吸入、含漱液滴注、喷雾时环甲膜穿刺/神经阻滞、双侧鼻腔、软腭、咽部、后壁、舌根、咽喉、咽喉、气管支气管粘膜的实施方法、术前准备、表面麻醉能代替镇静吗？ 大多数病人不能受益于镇静，并明显减少各种应激反应。常规使用镇静剂和非理性镇静剂可以减少焦虑和恐惧，提高依从性，使患者能坚持更长的手术时间。如何获得患者的理想合作？用简明语言描述手术过程局部麻醉(利多卡因)语言麻醉：在手术过程中不断使用语言安抚患者。全身麻醉和术前准备的理想目标：患者术前镇静，易于配合，如自然睡眠，无需插管，拔管时有应激反应，术中呼吸和循环功能稳定

11、，麻醉剂和镇痛药的苏醒效应最小但有效，术后无痛，并发症少，医疗服务舒适，咪达唑仑的优点。推荐方案为0.03毫克/千克静脉注射一次，2分钟后重复给药1毫克，出现问题时再给药5毫克。咪达唑仑(李悦溪)的优点，右美托咪啶(爱贝宁，右美托咪定)的药代动力学特征，分布半衰期约为6 min，起效时间约为1015 min，峰值时间约为2530 min，消除半衰期约为2 h，稳态分布体积约为118 L，清除率约为39 L/h，平均蛋白结合率约为94%，主要通过肝脏代谢，主要通过尿液(约95%)和粪便排泄(约4%)。取2毫升本品。加入48毫升0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，形成50毫升总溶液，制成4克/

12、毫升浓度负荷剂量为：0.51克/千克，1015分钟维持剂量为：0.20.7克/千克-1h-1，应用微量泵给药。在没有维持剂量的情况下，尽量不要在30分钟内推进操作。右美托咪定(Ebinin，DEX)的特点是高选择性2-肾上腺素能受体激动剂的起效时间为1015分钟，峰值时间为2530分钟，可长期消除中枢抗交感神经作用。它类似于自然睡眠镇静和呼吸抑制，具有镇痛、利尿、抗焦虑、催眠和健忘症的作用。镇静止痛的过程如下：1 .雾化吸入和滴注2%利多卡因10毫升。30分钟内有效(包括达克罗宁胶浆)；2.必要时注射阿托品(0.3-0.5毫克肌肉注射或静脉注射，作用时间为20-30分钟)；3.镇静咪达唑仑给药

13、剂量为3-5毫克右美托咪啶0.5微克/千克(10分钟)，然后是0.7微克/千克小时、50-100微克芬太尼或0.1-0.2微克/千克小时瑞芬太尼，总量不超过1微克/千克，手术期间应根据需要静脉注射异丙酚0.5毫克/千克4。流感-马西尼纳络酮拮抗剂可在手术结束时给予，这是一种非常重要的表面麻醉。手术前应该对病人进行探视和观察。询问既往高血压史、出血史、心脑血管疾病史、鼻炎和鼻息肉史、抢救史、输血史、打鼾史、血栓形成史、立即体检、进食情况、胃滞留情况、血压情况、心率、心律情况、鼻腔分泌物情况、家庭陪护情况、用药情况、情绪和精神状态、异丙酚、无痛内镜的革命性药物、快速和短效、 高质量的苏醒优于推荐的

14、咪达唑仑抑制呼吸和循环的方案：初始剂量1mg/Kg，持续泵送4-10mg/Kg/h，阿片类药物、芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼(间歇静脉注射)、瑞芬太尼短期持续泵送/TCI建议将其与苯二氮卓类药物/丙泊酚联合使用，其对患者耐受性有协同作用并增强阿片类药物的镇咳作用。 推荐芬太尼用于心血管稳定。芬太尼(10g/ml)舒芬太尼：强镇痛和长持续时间(15g/ml)瑞芬太尼：超s、抑制喉反射(气管插管时的心血管反应)、心动过缓、胸壁和腹壁僵硬(药物注射过快)、延迟性呼吸抑制(重复、大剂量)、评估局部麻醉镇静方法、局部麻醉的优点、镇静药能减轻患者的不适、大多数患者没有不良记忆、减轻应激反应(心血管和胃肠道)

15、以及抑制呼吸镇静的效果可能不确切。个体差异可能包括身体运动、呛咳和气管痉挛。对于长期诊断和治疗来说，医患合作可能不如简单的局部麻醉好，并且风险增加。它永远不能取代局部表面麻醉。术中配合-内窥镜插入、鼻内镜插入、口腔插入、空气切口插入、口腔和鼻内镜操作不同，鼻内镜操作的优缺点简单，内窥镜曲率小，咽喉刺激轻，头颈位置宽。鼻腔分泌物由于可通过性差，容易带入下呼吸道。范围的外径有限，特殊处理困难。口腔的优点和缺点可以通过更大范围的吸引和治疗分泌物来实现。使用吹口很容易。嘴唇不能闭上，分泌物不能吞咽。它会刺激软腭、舌根、咽后壁、声门后等结构，并容易诱发恶心和呕吐，刺激分泌物过度分泌至仰卧位。容易引起误吸

16、，需要更高的头颈位置。由于支气管肺泡灌洗相对无创，无明显并发症，患者易于耐受。因此，支气管肺泡灌洗已成为肺活检的一种替代或补充手段，用于各种原因引起的弥漫性实质性肺部疾病的临床诊断、疗效判断、预后评估、病理及发病机制研究。临床上，BAL检查主要用于感染性原因、非感染性原因、免疫原因和肿瘤原因引起的弥漫性实质性肺疾病(dpld)或间质性肺疾病(ILD)的诊断和鉴别诊断，以及肺泡灌洗的方法和注意事项。其他手术(如活检或支气管刷检)前，为避免因出血而污染灌洗回收液，选择的灌洗肺段支气管应局部用2%利多卡因麻醉，以防止右中叶或左舌叶在仰卧位咳嗽时易操作和嵌顿，有利于再吸收。与下叶灌洗相比，重吸收增加至少20%。对于DPLD患者，右中叶或左舌叶通常用作灌洗部位。灌洗液通常用预热至37或室温的无菌生理盐水冲洗。预热到37度可以缓解咳嗽，增加细胞重吸收。灌注和恢复支气管镜植入选定的节段或亚节段支气管后(使用外径为5.0-6.1的镜子)，通常使用塑料注射器通过活检孔(或通过活检孔插入的细硅胶管)快速注射等量的无菌盐水，每次2060毫升，重复45次，灌洗总量为100300毫升。临床上更实用、更安全的灌洗量为520毫升。灌洗量少于100毫升可能会增加支气管分泌物在灌洗回收液中的混合。肺泡灌洗方法和注意事项，使用25100毫米汞柱(1毫米Hg0.133