药物警戒与用药安全课件

1、药物警戒与临床用药安全 Pharmacovigilance 320 : 741 ）,23,31,学习交流PPT,药物治疗错误的危害,每100例非产科住院患者中发生6.5 次 ADEs ADEs 中28 % 是可预防的。 致命性的、严重ADEs中，42 %是可预防的 每例可预防的ADEs, 导致住院时间延长4.6天 受调研单位因ADEs导致医药费增加达$ 560万元 Bates DW et al: The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997 277: 307,24,32,学习交流PPT,药 物 治 疗

2、错 误 的 危 害,More Bad News About Medication Errors Dynamic Chiropractic, Sep 14, 2006 by Babcock, Stephane IOM Report: 1.5 Million Injured or Killed Annually . According to the latest estimates from the Institute of Medicine (IOM), a staggering 1.5 million Americans are the victims of medication errors

3、 every year, with approximately 400,000 of those errors considered preventable. The 2006 IOM estimates are distinctly higher than previous estimates that projected between 380,000 and 800,000 preventable adverse drug events occurring annually.,24,33,学习交流PPT,药 物 治 疗 错 误 的 危 害,More Bad News About Medi

4、cation Errors Dynamic Chiropractic, Sep 14, 2006 by Babcock, Stephane 美国医学研究院(IOM)报告: 每年致伤或致死150万人 美国每年因药物治疗错误导致伤害或死亡人数达 150万人 药物治疗错误中约40万属可预防事件 2006 IOM 估计可预防药物不良事件明显高于以往 报导的每年38万至80万ADEs,24,34,学习交流PPT,药物治疗错误的危害,24,More Bad News About Medication Errors Dynamic Chiropractic, Sep 14, 2006 by Babcock,

5、 Stephane,The frequency of medication errors and preventable medication related injuries represents a very serious cause for concern The committee estimates that on average, a hospital patient is subject to at least one medication error per day . at least one quarter of all medication-related injuri

6、es are preventable. Those errors contribute directly to injury and/or death.,35,学习交流PPT,药物治疗错误的危害,24,More Bad News About Medication Errors Dynamic Chiropractic, Sep 14, 2006 by Babcock, Stephane,药物治疗错误和可预防的用药伤害的 频发，是值得高度关注的问题 估计平均每一住院患者至少每遭遇一次 用药错误， 药物所致伤害四分之一是可预防的,36,学习交流PPT,药物治疗错误的危害,24,More Bad N

7、ews About Medication Errors Dynamic Chiropractic, Sep 14, 2006 by Babcock, Stephane,Costs related to these incidents also have risen, with a conservative estimate of $3.5 billion spent annually, according to the 2006 report. A 2004 analysis of billing information for 37 million Medicare patients by

8、HealthGrades, a health-care- quality company, estimated that 16 types of patient safety errors resulted in an estimated $19 billion in extra costs and nearly 200,000 unnecessary deaths in hospitals across the U.S. between 2000 and 2002.5,37,学习交流PPT,药物治疗错误的危害,24,More Bad News About Medication Errors

9、Dynamic Chiropractic, Sep 14, 2006 by Babcock, Stephane,根据2006年报告：每年因用药错误所致ADEs 造成的耗费保守估计35亿美元 根据2004年老年医疗保险370万病人的 账务分析： 2000-2002.5医院16种用药错误类型导致 额外开支190亿美元 并因事件导致20万例死亡,38,学习交流PPT,药物治疗错误的危害,24,More Bad News About Medication Errors Dynamic Chiropractic, Sep 14, 2006 by Babcock, Stephane,In 2003, a

10、study in the JAMA suggested that 27 percent of all adverse drug events experienced by Medicare patients age 65 and older were preventable, and that most were attributable to doctor error. In terms of severity, nearly 40 percent of the events were considered serious, life-threatening or fatal, 42.2 p

11、ercent of which were deemed preventable. The study authors projected their data nationwide, estimating that in the elderly population, there are in excess of 180,000 lifethreatening or fatal adverse drug events per year, of which more than 50 percent may be preventable, and adding that these estimat

12、es are likely to be conservative.,39,学习交流PPT,药物治疗错误的危害,24,More Bad News About Medication Errors Dynamic Chiropractic, Sep 14, 2006 by Babcock, Stephane,2003年, JAMA 研究报导： 美国老年医疗保险患者(65岁以上) 所发生的 ADEs 27%是可预防的, 且大多数源于医师的错误 约40%是严重的致命性的 ADEs ， 其中 42.2 %是可预防的,40,学习交流PPT,临床用药过程及相关人员,临床用药过程 相关人员 药物选择（selec

13、tion） 医 师药物采购（ procurement） 护 士药物处方（ prescribing） 药 师药物准备（ preparation） 患 者药物调配（ dispensing）药物使用（ administration）临床用药监测（ monitoring）,25,41,学习交流PPT,药物治疗错误的表现（1）,处方错误（医师责任） 选药、剂量、剂型、用药途径或用法不当； 重复处方，用药间隔时间不当。 处方权限错误（医师责任） 从无处方权人员获取处方 药品配制错误（药师责任） 剂型与处方不符；剂量与处方不符； 质量不符（过期或降解）；重新配制不当。,26,42,学习交流PPT,药物治疗错

14、误的表现（2）,药品使用方法错误（护士责任） 未按预定时间用药（漏服） 未按预定的间隔时间用药 未按预定的方法用药 （静注速度过快、肌注药误作静注） 用药监测错误（医师、药师责任） 肾毒性药物使用前后未作肾功能检测； 慢性病患者加用药物时，未作药历复习造成不必要的药物 相互作用； 治疗窗窄小的药物，未作TDM 。,27,43,学习交流PPT,药物治疗错误的表现（3）,药物治疗过程的错误 处方转抄错误（护士、医师、药师有责）: 电子处方输入错误，手写处方辩别错误 药品分发错误（药师有责）: 因药名近似，包装相似，造成混淆。 用法说明不清导致患者不能理解（药师有责） 。 依从性错误（患者、药师责任

15、）: 患者不按医嘱用药，与药师指导不力有关。,28,44,学习交流PPT,药物治疗错误导致医疗事故实例,An elderly patient with rheumatoid arthritis died after receiving an overdose of methotrexate (甲氨喋呤) a 10 mg daily dose of the drug rather than the intended 10 mg weekly dose. Some dosing mix-ups have occurred because daily dosing of methotrexate i

16、s typically used to treat people with cancer, while low weekly doses of the drug have been prescribed for other conditions, such as arthritis, asthma, and inflammatory bowel disease.,29,-剂量与用法错误,45,学习交流PPT,药物治疗错误导致医疗事故实例,One patient died because 20 units of insulin (胰岛素)was abbreviated as 20 U, but

17、the U was mistaken for a zero. As a result, a dose of 200 units of insulin was accidentally injected.,29,-剂量与用法错误,46,学习交流PPT,药物治疗错误导致医疗事故实例,A man died after his wife mistakenly applied six transdermal patches to his skin at one time. The multiple patches delivered an overdose of the narcotic pain me

18、dicine fentanyl (芬太尼) through his skin.,29,-剂量与用法错误,47,学习交流PPT,药物治疗错误导致医疗事故实例,A patient developed a fatal hemorrhage when given another patients prescription for the blood thinner warfarin ( 华法令).,29,-药物用错患者,48,学习交流PPT,药物治疗错误导致医疗事故实例（1）,误将氯化钾当作氯化钠配制血液透析液， 致肾衰透析患者死亡。 误将氯化钾注射当作碳酸氢钠注射液， 致肠炎脱水病儿高血钾症死亡。

19、药剂人员误将氯化钾注射液当作溴化钙注射 液静注，致皮疹患者死亡。,29,49,学习交流PPT,药物治疗错误导致医疗事故实例（2）,超极量氨茶碱静脉注射，致呼吸困难患者死亡（0.5%氨茶碱2ml 2 i.v 1支i.m） 误将“信石”（三氧化二砷）当作“寒水石“发出， 致病儿死亡。 药房管理混乱，剧毒药与普通药混放， 信石放进寒水石抽屉，酿成事故。,30,50,学习交流PPT,药物治疗错误导致医疗事故实例（3）,误将氨酰胆碱（去极化类肌松药）当作 氨甲酰胆碱（拟M胆碱药）使用致患者死亡。 手术后排尿困难，应用氨甲酰胆碱（卡巴可） 有利消除尿潴留。 药师将氨酰胆碱视作氨甲酰胆碱， 致呼吸衰竭死亡。

20、 药名相近，易致混淆，不懂药理，又不阅读 说明书、酿成事故。 此类事故临床常有发生，应予高度警惕。,31,51,学习交流PPT,药物治疗错误导致医疗事故实例（4）,误将“阿朴吗啡”当“吗啡”发出。 骨折患者、吗啡注射止痛。但药房发出“阿朴吗啡”致药后出现严重恶心等不良反应。 反映单位麻醉药品管理混乱， 药剂人员工作马虎， 缺少必要的核查制度。,32,52,学习交流PPT,药物治疗错误导致医疗事故实例（5）,误服硼酸粉致婴儿死亡 9月女婴消化不良，处方葡萄糖粉50克分次冲服。取药后，母以奶瓶冲药喂服，婴啼，拒服。母不舍弃药，嘱大女儿服用，女尝后大呼“药苦”。母亲尝才知药错。经药房核查方知发出硼酸

21、粉。但当班医师未行解救措施，致次日病情恶化、休克死亡。 药房管理混乱、配发手续不分， 无核对制度，注定引发大祸,33,53,学习交流PPT,药物治疗错误导致医疗事故实例（6）,2丁卡因误贴50%葡萄糖液瓶笺造成二人死亡 制剂室配制50%葡萄糖注射液时，同时配制2% 丁卡因表面麻醉剂。因未分别包装，以致贴错标笺，致人死亡。 医院制剂，应严格遵守制剂配制规范要求， 方可杜绝类似事件,34,54,学习交流PPT,药物治疗错误导致医疗事故实例（7）,青霉素皮试阳性, 因标记不清而误行注射, 引发过敏 性休克。 男性发热患者，处方普鲁卡因青霉素肌注。 经皮试证明“阳性”，并告知“青霉素过敏, 不能用”。

22、 但未通知医生开退药单和另行处方。 护士仅在注射单上作“普青”过敏记号，但未划掉 药名及肌注字样； 执行护士未观察到“普青”过敏记号，照单注射， 引发强烈过敏性反应。,35,55,学习交流PPT,药物治疗错误导致医疗事故实例（8）,支气管哮喘病例错用”心得安”致患者窒息死亡。 男性哮喘患者, ECG示窦性动过速 HR 107次/分。 医生处方：心得安10 mg tid，服第1片5分钟后 即 “难过得很”，1小时后呼吸气促发绀，患者 不治而死。,36, 缺乏基本药理知识，违背临床用药禁忌。,56,学习交流PPT,药物治疗错误导致医疗事故实例（9）,新斯的明过量致小儿死亡。 男婴细菌性痢疾合并中毒

23、性肠麻痹。在抗菌、补液治疗中，因腹胀加剧拟用新斯的明注射治疗 医师将该药口服量看成肌内注射量 按每岁 1 mg/次给0.8 mg im.50分钟后面色发绀用药后1小时死亡 不熟悉儿科用药量，肌注量超过规定量 10倍，导致患儿中毒死亡,37,57,学习交流PPT,药物治疗错误导致医疗事故实例（10）,正常临产妇，误注催产素，引发子宫强直收缩。 41 床产妇甲,产后胎盘残留, 临时医嘱，催产素10 u im。 39 床产妇乙，临产前，需做奴夫卡因过敏试验 执行护士备药后，不问床号，竟直走向39床， 将催产素为临产妇注入，10分钟后引发子宫强直 收缩，被迫急行剖宫术 施药前不核对姓名、床号、 粗枝大

24、叶，酿成事故。,38,58,学习交流PPT,药物治疗错误导致医疗事故实例（11）,误将产妇用药给其婴儿注射致死 产妇分娩男婴后,次日晨值班护士将产后用药 麦角新碱0.2 mg误作 Vit k 给男婴注射, 20分钟后婴儿全身紫绀、呼吸困难， 虽经抢救婴儿终因结肠坏死，并发穿孔，死亡 值班护士工作粗枝大叶，缺乏责任心、 违背护理基本操作规程，酿成重大医疗事故,39,59,学习交流PPT,不同类型用药错误频度分析,医嘱错误（ordering process） 56% 书面医嘱的转录错误（transcription of written orders） 6% 药品调制错误（pharmacy disp

25、ensing ）4 % 药物使用错误（administration ） 34% Bates DW, et al. Incidence of adverse drug events andpotential adverse drug events. Implication for prevention . JAMA 1995;274:29,40,60,学习交流PPT,临床用药过程及相关人员,医院管理体系不完善 临床用药规章制度不严谨 医药工作者责任心不强 现代医药知识不足 工作负担过重 工作环境嘈杂 工作人员间交流不够充分,41,61,学习交流PPT,临床用药过程及相关人员,These and

26、other medication errors reported to the FDA may stem from poor communication, misinterpreted handwriting, drug name confusion, lack of employee knowledge, and lack of patient understanding about a drugs directions. But its important to recognize that such errors are due to multiple factors in a comp

27、lex medical system, In most cases, medication errors cant be blamed on a single person.,41,Paul Seligman, M.D., director of the FDAs Office of Pharmacoepidemiology and Statistical Science,62,学习交流PPT,药物治疗错误的防范,加强药物警戒，认真实施 ADR 报告制度 加强药物警戒，逐步推广药物治疗错误报告办法 为总结经验教训而设置，实施保密， 具非处罚性特征（a non punitive process）

28、. 实施国家颁布的处方管理办法(2007. 5. 1实施） 加强医药人员的业务培训 树立和发扬医药人员的高尚职业道德和工作责任感 加强工作人员间的信息交流； 医药工作者间，医护间，医药工作者与患者间 加强药物治疗错误防范的学术研究,42,63,学习交流PPT,药物治疗错误的防范措施（1） 实施处方管理办法2007.5.1,处方书写规则 ： 1. 一般项目清晰完整，与病历一致。 2. 一患者一处方。 3. 字迹若修改，应签名注日期。 4. 用规范中文或英文书写。 规范书写药名、剂量、规格、用量。 5. 写实际年龄，必要时注明儿童体重。,43,64,学习交流PPT,药物治疗错误的防范措施（2） 实

29、施处方管理办法,6. 每张处方不得超过5种药品。每药一行。 7. 按君、臣、佐、使，书写中药饮片处方， 并注明煎煮、产地、炮制的特殊要求。 8. 用量：应按说明书常用量处方，特殊超量、应注明原因。 9. 注明临床诊断。 10. 处方空白处划线。 11. 按备查签名式样签名。,44,处方书写规则（2）,65,学习交流PPT,药物治疗错误的防范措施（3） 实施处方管理办法,1.对规定必须做皮试的药物， 是否注明过敏试验及结果的判定 2.处方用药与临床诊断的相符性 3.剂量、用法 4.剂型与给药途径 5.是否有重复给药现象 6.是否有潜在临床意义的药物相互作用 和配伍禁忌,45,药师对处方的审核,6

30、6,学习交流PPT,药物治疗错误的防范措施（4） 实施处方管理办法,四查十对:药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对” 查处方， 对科别、姓名、年龄； 查药品， 对药名、规格、数量、标签； 查配伍禁忌， 对药品性状、用法用量； 查用药合理性， 对临床诊断。 发出药品时, 应按药品说明书或处方医嘱向患者或其家 属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、 用量、注意事项等 引自中华人民共和国卫生部令 处方管理办法2006.1.27,47,67,学习交流PPT,Some ways of preventing medication errors, particularly in hospi

31、tals（1）,Establishing a consensus group of physicians, nurses and pharmacists to select best practices Introducing a punishment-free system to collect and record information about medication errors Developing written procedures with guidelines and checklists for the administration of intravenous flui

32、ds and high-risk drugs such as insulin, heparin and narcotics Developing standardized times to administer medicines and a policy to do so only when patients are on the wards,48,68,学习交流PPT,Some ways of preventin medication errors, particularly in hospitals（2）,Requiring that a patients identity be con

33、firmed before administering a drug Allowing verbal or telephone orders only in an emergency Requiring the use of standardized notation Dose units written in one way only, for example mcg not g or g not gm,49,69,学习交流PPT,Use of leading zeros for values less than 1 ( 0.2 instead of .2 ) and avoidance o

34、f trailing zeros for values more than 1 ( 2 instead of 2.0 ) Requiring that the route of administration and the complete directions (for example daily not “OD be written on all drug orders ( prescriptions ) Requiring that prescribers write generic and brand names for medicines with look-alike or sou

35、nd- alike names.,50,From Drug and Therapeutics Committees, a practical guide,World Health organization,Some ways of preventing medication errors, particularly in hospitals（3）,70,学习交流PPT,药物治疗错误的潜在因素（A）及防范措施（B）,A.,B.,51,71,学习交流PPT,加强药物警戒，促进合理用药,按药物警戒的科学理念，开展ADR报告和监测工作。 加强药物警戒，及早发现上市药品新的、严重的ADR。 加强药物警戒

36、，及时认识 ADEs 的真实原因（药物本身、 药品质量、用药错误 ), 避免严重ADEs的重复发生； 加强药物警戒，有利药品生产企业实施上市药品的追踪监 测，保证产品质量，保障民众用药安全。 加强药物警戒，有利医药工作者正确认识 ADEs，促进临床 合理用药，整体提高临床医疗质量。,52,72,学习交流PPT,风险(risk)：指现实生产、经营和生活中人们 面临的导致伤害或损失等不测事件的可能性 (probability, potential harm) 风险(risk)：指某一不利事件将要发生的概率 风险的定义：指未来的不确定性对企业实现其 经营目标的影响。为了准确度量和管理风险， 风险总是定义在未来的某一个时间段内的