低位直肠癌术式选择及技巧.ppt

1、汪建平王磊中山高等院校附属第六医院，需要明确的几个概念：肛门缘：臀部离开后手指可接触肛门的位置肛门缘距齿状线到肛门缘1.5cm左右，需要明确的几个概念：肛门管：外科学肛门管：从肛门到肛门缘。 全长34cm； 解剖学肛管：从齿状线到肛门边缘。 全长约11.5cm，在外科学肛管中下部，需要明确的几个概念：低位直肠癌：暂时无统一边界(欧美：上下； 日本：上中下)低位吻合：吻合口位于腹膜翻折以下者为超低位吻合：吻合口位于肛提肌水平至肛缘之间，低位吻合、超低位吻合、低位直肠癌术式：不保肛手术： 1、腹会阴联合切除术(APR) 2、柱状经腹会阴切除术(Cylindrical APR ) 保肛手术：经腹手术

2、方式：直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) Parks术或Bacon术经括约肌间切除术ISR )经肛门局部切除术经骶骨后入路切除术Mason手术、低位直肠癌保肛手术适应证、肿瘤下缘齿线2cm病理在高中分化未侵入肛门括约肌及肛提肌低分化直肠癌应严格把握适应证，常用直肠低位前切除术(LAR or Dixon术)是括约肌间切除术(intersphincteric resection，ISR )经腹、经肛门牵引和肛管吻合术(Parks or Bacon术)经骶骨后入路术式经肛门局部切除术、直肠低位侧腹膜、游离骶前、取样完成吻合手术要点：完全直肠系膜切除(TME )自一盏茶游离直肠完成肛提肌平

3、面后，用残端闭锁器封闭远侧直肠伪切除线，经腹切除肿瘤，用环状吻合器将直肠和近端结肠进行对端吻合，是一种常用的保肛术式直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经腹肛门内括约肌切除术(简称内括约肌切除，ISR )经腹、经肛拖和肛管吻合术(Parks or Bacon术)经骶骨后入路术式经肛门局部切除术、2010.10保存括约肌手术(Dixon术)、括约肌间切除术(ISR )、超低位前切除、肛门上举肌、肛门外括约肌、 括约肌肌间沟、齿状线、齿状线、(浅部)、(皮下部)、(皮下部)、Urinary、bladder、肛门外括约肌、肛提肌、肌间沟(深部)、括约肌间切除术(ISR )、(浅部)、(皮

4、下部)、避免肛门侧肿瘤细胞球脱落，(4)结肠肛管吻合、手术网络视频，(手术缝合线关闭肿瘤远端，手术要点：经腹完整TME，从直肠游离至肛提肌平面经肛门括约肌间沟切开肛管皮肤，分离括约肌， 直肠及内括约肌全部切除前结肠肛管吻合肿瘤远端切除长度至少达1cm的低分化腺癌或肿瘤侵入肛提肌者不宜采用ISR，常用的一些保肛术式、直肠低位前切除术(LAR or Dixon术)是腹肛内括约肌切除术(intersphincteric )经肛门手术部分、手术要点：腹腔完成TME直肠癌切除经肛门剥离和环状切除齿状线以上的全部残馀直肠黏膜经肛门行结肠肛管吻合适用于肿瘤切除后肛提肌以上的残馀直肠不足2cm、骨盆内低位吻合

5、困难、肿瘤分化良好的病例， 常用的一些保肛术式直肠低位前切除术(LAR or Dixon术)经腹肛内括约肌切除术(intersphincteric resection，ISR )经腹、经肛拖和肛管吻合术(Parks or Bacon术)经骶骨后入路术式经肛局部切除术、经肛局部切除术、 常用的一些保肛术式、直肠低位前切除术(LAR or Dixon术)、经腹肛内括约肌切除术(intersphincteric resection，ISR )有经腹、经肛拖和肛管吻合术(Parks or Bacon术)的适应症：距肛缘418cm大适用于低风险直肠癌(中分化、高分化、分化至无淋巴和神经浸润的T1期病变)

6、、经肛门局部切除术(TEM )、直肠镜直径4cm、轴长12cm和20cm两种，其中直肠中上段部位视野暴露清晰，组织架构识别正确切缘暴露良好，直肠壁止血缝合准确， 重叠缝合可避免肠腔狭窄肿块的完全切除不破碎，可避免肿瘤污染，病理准确分析TEM可避免大手术并发症和腹部伤口，术后无痛，活动不受限制，恢复快。 TEM的缺点，手术操作难度大，用狭窄的空间缝合，只有熟练的腹腔镜操作者经过特殊训练才能承受这种手术，而且训练费用高的手术设备昂贵，不利于在普通医院普及，新的辅助治疗由于低位直肠癌的作用，在肿瘤下降期增加保肛机会， 提高保肛率减少手术时肿瘤细胞球播散，预防转移降低局部复发率的低位直肠癌手术方式的选择：直肠切除后，肛门上举肌保留直肠2cm，Dixon术式优先保留直肠2cm，尝试用双吻合器吻合，成功率高直肠过短，低位吻合困难时对距肛缘5cm以下的直肠癌采用内括