三甲迎评手术室各类规章制度汇总

1、手术室院感防控与管理手术室是医院的一个十分重要的部门，特别是对于重大疾病的治疗，手术室更是具有举足轻重的地位。随着医学科学的不断发展进步和医疗技术日新月异的创新，以及人民群众对医疗质量要求的日益提高，手术也愈来愈高难，愈来愈复杂，因而对手术室各方面的要求尤其是院感防控要求也就越来越高，越来越严。手术室院感防控的状况如何，将直接影响到患者的生命安全和医护人员的身体健康，同时，也在很大程度上反映出一个医院的整体管理水平。因此，搞好手术室院感防控，有效预防院内感染，具有十分重要的意义。如何切实搞好手术室院感防控，是摆在每个手术医护人员面前的重要课题。为此，我们进行了一些探索，并在分析了我院手术室可能

2、的院感影响因素后，提出了一些预防、管理措施。一、 影响因素1、空气的污染。手术过程中，因手术间的门窗密闭，空气不能对流，术中电刀烧灼放出的气体及麻醉机废气等，均给手术间的空气造成污染。同时，因温、湿度适宜，可使手术间的细菌迅速繁殖，产生污染源，对病人及医护人员均能产生一定影响。2、实习人员对手术区域的影响。此类人员对手术室无菌要求的重要性往往认识不足，在执行无菌操作时缺乏自觉性，执行不到位的情况时有发生；在观看手术时，距离术者太近；特别是实习人员较多时，可能出现进出手术室过于频繁的情况，此时更容易给手术间带来污染，破坏无菌环境。3、 手术布类清洗不洁的影响。由于洗衣房工作人员责任心不强，怕脏怕

3、累，故送回手术室的术用布类往往有残留血痂、线头、石膏、组织等。这些残留物一旦落入病人体腔，将可能造成较为严重的后果。4、 洗手不严格。少数人（往往是年轻同志）洗手时不认真刷手；擦碘伏前不将手上的水擦干；碘伏涂擦不均匀或仅擦一遍。实习、进修人员某些基本操作（如戴手套等）动作不规范等。5、 止血带、血压计袖套等清洁处理不当。6、 手术器械处理不彻底。如腔镜手术器械，因其管道细长，以及一些细小间隙，在对其进行处理时易于残留污渍。二、 防控、管理措施1、 提高有关手术人员对有关院感防控的认识，增强其责任感、使命感，树立“责任重于泰山”的责任意识，使每个人都能真正以院感防控为己任，自觉用院感防控的要求严

4、格要求自己并切实落实到各自的工作中去。为此，近年来，我们采取举办院感防控学习班、专题讲座以及院感防控知识考试、竞赛等多种形式，在全体职工特别是医护人员中进行了一次广泛并逐步深入的院感防控教育。同时，选派有关人员外出学习兄弟医院的先进管理经验，以努力提高自身的院感防控管理水平。 2、为了强化手术室医护人员的院感意识，医院院感科不仅将手术室列为院感重点防控部门，而且还定期对手术室的空气、消毒溶液、无菌物品、工作人员的洁净情况等进行检测。强有力的技术监控措施，能从技术上及时发现可能引起院感的潜在隐患，从而及时排除，为手术室的院感防控提供了有效的技术支持。3、完善制度，严格管理，为手术室院感防控提供强

5、有力的制度保障。为此，我们在原有制度的基础上修改、完善、增加了有关制度，以及各项操作规程，要求每个医护人员必须自觉遵守、认真执行。特别是对一些关键制度及操作规程，必须毫无条件、不折不扣地执行。对违犯制度或操作规程者，护士长有权禁止其进入手术室或手术间，并报医院院感科备案，由医院根据其情节给予恰当的处理。4、对特殊病人采取特殊防控措施，以确保院感防控的高可靠性。如对肿瘤、结核、肝炎、脓肿等病人，不仅要对术前、术中进行防控，而且术后还要有特殊防控：手术间用1:200的8.4液擦地、器械台及手术台，加强一次空气消毒；器械包进行二次高压灭菌；手术布类吸引器等均用1:200的8.4液处理；纱布等污物用特

6、殊塑料袋包装，行深埋或焚烧。5、完善设施，为院感防控提供必要的物质基础。医院拟近期给手术室完善所需设施、器械等，特别是配备快速电子灭菌锅，以解决临时需要的手术器械灭菌消毒的可靠性问题。6、加强监管，确保相关规章制度得到切实执行。为此，我们成立了由3人组成的监督小组，负责监督手术室其他医护人员执行规章制度的情况。监督小组成员除护士长固定不变，其余2人每月轮流换人，这样有利于全员参与，互相监督，整体提高。发现问题及时纠正、记录，涉及到其他部门的问题及时与相关部门沟通，做到随发现，随解决。每月一由上月监督小组在当月第一周例会上通报监督情况。此外，如出现重大问题，及时上报护理部；一般性问题每季一次上报

7、护理部。三、小结手术室院感防控是整个医院院感防控的重要组成部分，也是一个复杂的系统工程。要搞好这项工作，除了要使每个有关人员a都要有强烈的参与意识、责任意识外，还必须要有科学的管理制度、有效的技术和管理监控，以及完善的医疗设施作保障。即人员、制度、技术、设施、监管，五者缺一不可。术中输血制度-（1）凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。（2）术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。（3）输血前应仔细查对

8、病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回查对1遍，输血或加血者查对1遍。（4）按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。（5）输血毕，保留血袋，以备查对。（6）输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。手术中输血流程1、 麻醉师根据术中病人病情及失血情况开出配血医嘱，填写输血申请单。2、 巡回护士核对医嘱后，进行血样采集，通知服务中心人员送检。3、 输血科做血型试验和交叉配血试验，复核后通知服务中心人员取血。4、 取血者与发血者共

9、同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及交叉配血结果，以及保存血的外观等，分别签字确认。5、 巡回护士与取血者双方必须共同查对以上相关内容准确无误后，双方共同签字。6、 巡回护士与麻醉医生共同核对输血单与血型单信息：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、交叉配血试验结果、ABO血型、Rh血型。核对输血单与血袋信息：血型、血袋号、血液成分、有效期、血液质量、血量等，核对无误后，双方在输血单上签名。7、 巡回护士与麻醉医生共同来到患者床旁，核对患者“腕带”信息，清醒病人共同参与核对，确认与输血单信息相符后开始输血。8、 取0.9%氯化钠冲输血管，输入适量盐水。9、

10、无菌操作下将输血器插入血袋内，调整输血速度。10、再次核对血型，确认无误后在输血单上双签名。11、观察有无输血反应。12、输血完毕，再输入适量生理盐水。13、根据医嘱输入其他液体。输血流程：麻醉医生开具输血医嘱手术护士核对医嘱血样采集服务中心送检输血科做血型试验和交叉配血试验，复核通知服务中心取血交手术护士或麻醉医生巡回护士与麻醉医生共同核对输血单与血型单、血袋信息核对者与执行者签名用输血器输入少量生理盐水连接输血袋调整输血速度观察输血反应输入适量生理盐水根据医嘱输入其他液体麻醉科-输血科沟通流程根据术中失血量或者预计术中出血较多需要输血时1. 检查输血同意书、临床用血审批单、临床用血评估单，

11、如果没有，联系家属办理。2. 翻阅术前医嘱及评估单，没有术前合血的，填写用血申请单，联系血库，了解库存血量，抽血合血。没有血型的，加抽一份血样查验血型。3. 合血完成或者术前已经合血的，与血库联系后，根据术中需要开具取血卡，连同用血审批单回执去血库取血。4. 需要输注血浆的，核对血型，与血库联系了解库存血浆情况后，开具血浆申请单送血库。5. 麻醉科与输血科在输血期间对于突发问题随时保持有效的沟通，及时采取必要的措施，保证输血安全和疗效。6. 血库联系方式：麻醉科联系方式：麻醉医师资格分级授权申请表姓名性别年龄最高学历毕业院校现有职称现有职称取得时间资格证号现职称完成的麻醉例数例申请权限（）低年

12、资住院医师 高年资住院医师低年资主治医师 高年资主治医师低年资副主任医师 高年资副主任医师主任医师ASA分级级 级 级 级 级能否开展特殊手术麻醉和操作能 否麻醉医师资格分级授权管理小组意见：签字（盖章） 日期 年 月 日医院上级主管部门意见：签字（盖章） 日期 年 月 日备注麻醉方法变更记录患者姓名 住院号 麻醉日期 拟定麻醉方法：全身麻醉（含静脉麻醉）椎管内麻醉神经阻滞（颈丛 臂丛 闭孔 坐骨神经 腰丛其他）局部麻醉更改麻醉方法：全身麻醉（含静脉麻醉）椎管内麻醉神经阻滞（颈丛 臂丛 闭孔 坐骨神经 腰丛其他）局部麻醉手术和麻醉推迟更改时间：麻醉前更改 麻醉中更改更改原因：更改后麻醉效果评定

13、：满意 欠佳麻醉医师 上级医师 手术室护理常规巡回护士工作流程1术前访视病人，了解病人的一般情况、术前准备情况，做好心理护理。 2核对病人姓名、手术名称、手术部位，检查手术所需用物是否齐全、适用。3协助麻醉，建立静脉通道，摆好体位。备好一切手术用物如电刀.吸引器等，调节手术照明。4协助手术人员穿衣，与器械护士认真清点器械、敷料，做好登记。5术中随时观察病人病情变化，手术进展情况，配合抢救和供应物品，不无故擅离职守。6督促手术间各类人员的无菌操作，保持手术间安静整洁。7严格查对制度，关闭体腔前后与洗手护士再次核对器械、敷料数目。8协助覆盖伤口，填写标本送检单，督促医生做好标本留置工作。9认真填写

14、记帐单，核对手术通知单上的诊断、手术方式、手术人员，使之与实际相符。10手术结束后清理、补充手术间物品，定位归原。洗手护士工作流程1术前复习该手术局部解剖及手术步骤，以便更好配合手术。2核对病人姓名、手术名称、手术部位，检查手术所需用物是否齐全、适用。3准备无菌器械桌， 比术者提前15-20分钟洗手，整理器械台。4认真清点器械、敷料，检查各种器械、敷料是否完善，刀剪是否锐利适用。5准备好即将使用的器械及配件如电刀、吸引管等。6术中密切注意手术进展，主动配合，保持无菌物品、器械台的干燥、整洁。7关腔前后认真清点器械敷料，防止异物存留在伤口内。8协助包扎伤口，处理标本。9术后清洗器械，并烤干、上油

15、、打包。特殊器械交器械组，器械车擦净还原。手术中无菌操作原则1进行手术操作时必须先建立一个无菌区，只有已灭菌的物品，才能在无菌区使用。2手术人员穿好手术衣后，前臂不应下垂，应保持在腰平面以上。双手不应接近面部或交叉放于腋下，应肘部内收，靠近身体。3与另一手术人员交换位置时，应背靠背。4从无菌容器或无菌区内的取出物品虽未使用，但禁止放回原处。5凡坠落于手术台边或无菌桌缘平面以下的物品应视为有菌，凡坠落下去的皮管、电线、缝线等不应再向上提拉或再用。6手套破了应更换。7切皮前，应用无菌纱布遮盖切口两旁，或用手术薄膜粘贴于皮肤上，经薄膜切开皮肤，以保护切口不被污染。延长切口或缝皮前应再用消毒液擦拭。8

16、处理空腔脏器前应用纱垫保护周围组织，并随时吸取外流的分泌物。被污染的器械和其他物品应放在弯盘内，实行隔离。器械传递原则三、 速度快、方法准、器械对，术者接过后无需调整方向即可使用。四、 力度适当，达到提醒术者的注意力为度。五、 根据手术部位，及时调整手术器械。一般而言，切皮前、缝合皮下时递海绵钳夹持乙醇纱球消毒皮肤；切开、提夹皮肤，切除瘢痕、粘连组织时递有齿镊，其他情况均递无齿镊；提夹血管壁、神经递无损伤镊；手术部位浅递长器械、血管钳带线结扎；夹持牵引线递蚊氏钳。六、 及时收回切口周围的器械，避免堆积，防止掉地。七、 把持器械时，有弧度的弯侧线上；有手柄的朝向术者；单面器械垂直递；锐利器械的刀

17、口向下水平递。八、 切开或切除腔道组织前，递长镊、湿沙垫数块保护周围组织。切口下方铺治疗巾一块放置污染器械；切除后，递0.3%碘伏杀球消毒创面，接触创缘的器械视为污染，放入指定盛器；残端缝合完毕，递长镊撤出切口周围保护沙垫，不宜徒手拿取，否则应更换手套；处理阑尾、窦道创缘或残端时，应依次递苯酚、乙醇、盐水棉签消毒（俗称“三支香”）。患者接入手术室常规【护理措施】1、 检查手术推车确保安全，提前3060分钟有专人携带手术通知单将推车至病区迎接患者。2、 问候患者，核对病区、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位。3、 了解患者是否按要求进行了术前准备，检查患者皮肤情况，询问是否需要大小便。4

18、、 协助患者更换病服，贵重物品和金属用品等交陪人保管（如陪人不在时叫病区护士保管）5、 协助患者平躺在推车上，使用保护架防止坠床，注意遮盖保暖；病历、X照片、抗生素等用物放置在推车架下存放蓝内。6、 接患者途中，工作人员站在患者的足侧或推车的中部，随时观察患者面色、呼吸、表情等情况。7、 在手术部患者进出口处更换推车时，与该台巡回护士再次进行核对交接，并签字。8、 巡回护士将患者推至手术间后，先将手术床放到最低位置，与患者交流沟通，协助患者平卧，注意遮盖保暖；告知患者安全防范措施、手术等待时间。手术床使用的注意事项1. 购置时尽量统一厂家，以减少在使用方法及管理上的混乱，配件也可通用，避免太多

19、的重复购置。2. 手术床使用功能过多，其配备的配件也就越多，应注意保管好各种附件，暂不使用时应有序的放置在专用的放置架上，定期检查，以防遗失和损坏。3. 在使用前应掌握手术床的正确调节方法及不同配件的用途及安装方法。4. 定期检查手术床的功能，由专业人员做好保养工作，确保手术需要。电动调节式手术床按时充电，以方便术中使用超声乳化仪操作程序及灭菌操作程序：接通电源后，先打开主机总开关，连接好脚踏控制板并放置在医生右脚合适位置。备好灌注液，调节好灌注液袋的高度，一般高于床头60cm，正确连接好灌注和吸引管、超声手柄等，排净管道内空气，预设操作的各种数值，然后对仪器超声动能进行检测，正常后再进行脚踏

20、控制板的测试。确定一切正常后就可以使用仪器了。灭菌：超声手柄和吸头、注-吸手柄和注吸头可反复使用的灌注和吸引管道玻璃体切割头均可采用低温灭菌如环氧乙烷气体灭菌和高压蒸汽灭菌。输液泵使用注意事项7、 输液泵一般可以固定在输液架上，必须注意把固定螺丝旋紧防止掉地，使用交流电源时电线插头要放置好，避免电源中断。输液泵发出警报时及时查找原因。8、 在接上输液泵前，必须排净输液管道内的空气，否则将会引起输液泵报警并停止输液9、 在输液过程中，应加强观察和随时注意导管是否确实在原插入的血管内和及时发现导管阻塞10、 药液外渗等情况，防止刺激性药物外溢引起组织损害11、 输液泵使用完毕应擦净可能滴在机器上的

21、药液，放在固定的位置，避免受压手术显微镜的维护及保养1. 注意防尘、防潮、防高温或温差剧变2. 防止震动和撞击，尽量放置在经常使用的手术间内，避免反复推动。3. 注意保护导光纤维和照明系统，导光纤维系统是手术显微镜的重要部分，如保护不良和使用时间过久光通量下降会严重影响光照强度4. 保护各部位的密封性，严禁随意拆卸目镜、示教镜等可卸部分，拆卸后立即加防护盖5. 手术显微镜大多数功能均受脚控开关控制，使用时切勿猛踏快踩或用力太大6. 正常情况下，半年请专业人员保养1次，发现异常及时通知维修紧密性部位久击气钳力 iyuan外科休克的急救措施1. 患者仰卧，搬动宜轻2. 保持呼吸道通畅，昏迷患者及时

22、清除呼吸道血块、异物和分泌物3. 迅速建立1-2条静脉通道，尽快补充液体4. 迅速准确执行医嘱，按医嘱用药，对于口头医嘱应重复两遍后确认无误后方可用药，用药前将空安瓿或药瓶与医生再次查对1次5. 严格三查八对制度，落实无菌操作规程6. 注意保暖，保持室温在22-26C，以降低患者新陈代谢7. 迅速准备必要的急救器材，发现故障，应迅速协助排除8. 手术过程中应掌握好输液速度，补液太慢太少，不易纠正休克9. 固定患者，上好约束带，防止坠床10. 及时抽取血液标本和各种化验检查11. 认真、详细做好各项抢救记录手术体位摆放遵循原则手术体位是指患者术中采取的卧位，根据需进行的手术部位及性质来决定，必须

23、遵循以下原则：最大限度的顺应呼吸及循环功能；最大限度的保证患者的舒适与安全；符合手术要求，得到最佳的手术部位暴露，便于手术操作和观察麻醉效果；不压迫或过度牵扯神经，以防照成术后麻痹；不过度牵扯肌肉，以防造成损伤或术后疼痛；肢体不悬空放置，托垫放置稳妥，便于观察静脉输液效果。手术术野皮肤消毒注意事项2、 使用消毒液擦拭皮肤时，需稍用力涂擦3、 碘酊液不可浸蘸过多，以免消毒时药液流向患者其他部位造成皮肤脱碘不净引起烧伤4、 皮肤消毒时，应用两把无菌敷料钳分别夹持碘酊、乙醇纱球，以免消毒过程中污染。使用后的敷料钳不可放回器械台上。5、 采用碘伏皮肤消毒，应涂擦2遍，作用时间3min。6、 在消毒过程

24、中，消毒者双手不可触碰手术区或其他物品。7、 消毒过程中床单明显浸湿，应更换床单或加铺一层干的布单后再铺无菌巾，以免术中患者皮肤长时间接触浸有消毒液的床单，造成皮肤灼伤。婴幼儿手术尤其应注意。8、 注意脐、腋下、会阴等皮肤皱褶处的消毒。9、 实施头面部、颈后入路手术时，应在皮肤消毒前用防水眼贴（眼保护垫）保护双眼，防止消毒液流入眼内，损伤眼角。手术室是为病人提供手术及抢救的场所，是医院的重要技术部门。要求设计合理，设备齐全，护士工作反应灵敏、快捷，有高效的工作效率。手术室要有一套严格合理的规章制度和无菌操作规范。随着外科技术飞速发展，手术室工作日趋现代化。手术室应与手术科室相接连，还要与血库、

25、临护室、麻醉复苏室等临近。抓好手术切口感染四条途径的环节管理，即：手术室的空气；手术所需的物品；医生护士的手指及病人的皮肤，防止感染，确保手术成功率。一、手术室的设计和设备（一）手术室的设计坐南朝北，位于建筑的较高处，以保持空气洁净、防止院内感染为原则，地面、墙壁可以冲洗。要三区划分合理：即有非限制区、半限制区、限制区。要有三通道：即工作人员通道、病人出入通道、污物出口通道。材料应防火、耐湿、不易着色，以具有易于清洁等性能的材料为宜。现代化手术室应设计有：空气净化装置、中心供氧、中心吸引等装置。（二）手术室的设备除了具备一般手术室常规器械外，应有闭路电视、空调、高级电刀（进口），为保证不因意外

26、停电影响手术，医院应备有发电设施。不使手术室地面污染，最好使用交换车等现代推车。（三）手术间布局应力求简洁，柜子应用耐湿、牢固材料制成，以便于清洁。所有物品均应固定设置，保持存放有序，力求各间统一、规范。二、手术室人员编制及医院手术床位手术室护士与手术床之比应为：2.5:1，教学医院3：1。手术床设置为：以手术科50张床位设1台手术床为宜，卫生员0.5:1为妥。设护士长12人。三、手术室的规章制度手术室是手术科医师、麻醉师及手术室人员共同工作的场所，人员流动量大，为保证工作有序，不但各项操作有规程，而且有一定的工作制度，才能使各科手术顺利完成。（一）手术室一般工作制度1.凡进入手术室的工作人员

27、，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。2.院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部批准，并应有固定地点。3.各科择期手术，应在手术前一日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。4.手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。特殊情况与护士联系。5.术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。6.严格无菌操作技术。无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌

28、处理。7.室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不得聊天、看报等。8.严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。9.手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械不得外借，如外借的需医教科批准。10.手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点并记录，每月检查一次，专人负责。11.负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。（二）手术室医院感染管理制度1.入室人员的管理（1）凡进入手术室的工作人员必须更换衣、

29、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。（2）入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。（3）工作人员每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。（4）手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。（5）进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。（6）工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。2.参观制度（1）非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。（2）进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不得单独进入手术室。（3）参观人员须经医教科或护理部同意后，更换衣、帽裤、鞋、戴口罩，并在指定区域活动，不得任意穿行。（4）除每日必须做好清洁卫生外，每周固定一日为卫

30、生日，彻底清洁消毒手术室。（5）专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦试 ，每日一次。（三）手术室的消毒隔离制度1.严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。2.认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手指培养一次，要有据可查。3.浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液12次，要有记录。4.手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。5.巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。6.接台手术人员在两台手术之间

31、要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。7.做好各类物品的终末消毒。8. 手术间紫外线要求：功率30W/m3,灯距地面2.5m，配有紫外线反光罩，辐射强度70uw/cm2。9.凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。（四）一般感染手术1.器械、敷料、针筒、手套、引流瓶等均应浸泡消毒后按常规处理。2.手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面、拖地，用紫外线消毒空气。（五）特殊感染手术、隔离手术1.就地手术为原则，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。2.术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部焚烧。3.器械、

32、针筒、搪瓷盘应浸泡于0.5%过氧乙酸中30分钟，经2次高压蒸气灭菌后再处理，包上应贴有红色传染病标志。4.未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作常规处理。10、 一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开），用甲醛加热法熏蒸消毒，12.5ml/m3封闭24小时。（六）无菌物品的管理1.无菌物品应放在无菌室集中管理，室内通风、干燥、环境清洁、无杂物无蝇无尘，应有纱门纱窗。2. 无菌物品柜清洁通风应有专人检查，无菌包按顺序排列，标记清楚，无过期物品，无菌物品有效期7天，霉季5天。3.无菌包体积不应超过303040cm,包布大小合适，容器无破损，大、中

33、型包中间及包布的反折处各放规定的化学试剂一枚。4.浸泡器械消毒液量足够，关节打开，每周更换一次，标记清楚，细菌培养每月一次，要有据可查。5.敷料灌、泡手酒精桶，碘酒、酒精瓶要消毒，每周12次。6. 酒精浸泡液测试每日一次，比重保持在0.700.75之间，并有记录、签名。7.肥皂水、指刷、消毒毛巾等用物每24小时消毒一次。四、HAA阳性病人术后处理（一）手术前1.手术医师必须与护士长联系或者在手术通知单上注明，设专用手术间进行手术，房间门口应挂有红色隔离标志，由专人负责巡回。2.术前做好一切手术用品准备，包括手术器械浸泡盒、刷子、工作人员洗手浸泡液。（二）手术中1.工作人员在手术间里应穿隔离衣、

34、穿鞋套，无特殊紧急情况，不可离开手术间，如须添加物品，可请室外人员帮助。2.术中工作人员应加强自我防范意识，如手套破损应立即更换，妥善放置针、刀等尖锐器械，避免损伤。（三）手术后1.工作人员离开手术间时用0.2%过氧乙酸洗手12分钟。2.手术间未被污染的敷料、器械则应重新包好，待高压灭菌后备用。3.手术后将一切受污染物品分别处置，未经处理不得带出手术间。（1）术后已沾有血迹的器械、吸引管、针筒、布类用专用桶在0.5%过氧乙酸中浸泡半小时后取出。器械清洁干净，擦干后再行高压灭菌；布类则挤干后打包送洗衣房；针筒清洁后送供应室；吸引管清洁后再煮沸15分钟擦干后备用。（2）污物桶、吸引瓶应用20%过氧

35、乙酸配成0.5%浓度的溶液浸泡半小时，再将污水倒入污水池内，吸引瓶擦洗干净后应浸泡在0.5%过氧乙酸溶液中半小时后再用。4.手术间地面、手术床、输液架等用0.5%过氧乙酸拖擦。5.手术间用过氧乙酸或福尔马林熏蒸，密闭68小时后通风。性病病人术后也按上述要求处理。五、无菌注意事项（一）严格区分无菌与有菌的界限无菌物品一经接触有菌物品即为污染，不得再作为无菌物品使用。1.手术者经无菌准备后，腰以下、肩以上、腋下和背部均为有菌区。手或无菌物品均不可接触这些部位，双手亦不可下垂至腰部以下。传递器械不可在背后进行。2.器械台面和手术台面以下为有菌区（凡器械落至台面以下，即使未曾着地也不可再用；线自桌面垂

36、下部分亦作为已污染处理）。3.手套如有破损或接触有菌区应即更换。4.前臂、肘部被参观者接触时应套以无菌袖套。5.手术人员需调换位置时，一人应退后一步，背靠背转身调换，身体的前面不可在别人背后擦过。（二）保持无菌布类干燥。铺无菌布单时，器械台与手术切口应有四层以上。（三）保护切口。切开皮肤及缝合之前应再消毒，皮肤切开后以纱布垫或特殊的塑料薄膜保护切口。（四）保护腹腔。切开胃肠、胆囊、胆管等空腔脏器前，应先用纱垫遮盖保持周围组织，避免内容物溢出污染手术野。六、手术室安全制度1.手术室电器设备，如电刀、插灯等应定期检查。2.手术结束后，手术护士应切断所有电源插头。3.剧毒药品应上锁并由专人保管。4.

37、值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门窗的安全检查及大门安全。5.非值班人员勿任意进入手术室。6.凡在手术室工作的各级人员均应按常规行事，以保障病人的安全。7.如发现意外情况，应立即报告有关部门，并向院部汇报。七、手术室护士长职责1.在护理部主任的领导下，负责本室的行政和业务管理、护理工作和手术安排，保持整洁、肃静。2.根据手术的任务和护理人员的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。3.督促各级人员认真执行各项规章和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程。做好伤口愈合统计分析工作。4.组织护士、卫生员的业务学习，指导进修、实习护士工作。5.督促所属人员

38、做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果。6.认真执行查对和交接班制度，严防差错发生。7.负责手术室的药品、器械、敷料、卫生设备等物请领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻、剧药品及贵重器械的管理情况。8.督促手术标本的保留和及时送检。9.负责接待参观事宜。副护士长协助护士长负责相应的工作。八、手术室护士职责1.在护士长领导下担任器械或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作。2.认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错事故。3.参加卫生清扫，保持手术室整洁、肃静，调节温度与湿度，保持室内适宜的温

39、湿度。4.负责手术后病员的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检工作。5.按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管工作，做好登记统计工作。6.指导进修、实习护士和卫生员的工作。九、洗手护士职责1.术前了解病情，做到心中有数。提前15分钟洗手，铺好器械台，并将手术器械分类排放。各种导管使用前用生理盐水冲洗。2.与巡回护士清点器械、纱条、纱垫、针、线等（胸、腹腔、深部组织手术）。手术前，关闭体腔前后，各清点物品一次，以防遗留在体腔内。3.洗手护士要有高度的责任心，还要有超前意识，严格执行无菌操作，密切注意手术进展，做到正确、主动、敏捷传递器械。 11、 4.保持手术野、器械台、升降台干燥、整洁、

40、无菌、用的器械、敷料分开放置。5.术中摘下的标本，如：穿刺液、活检取材、细菌培养等要妥善保管，术毕交给医生，并于标本登记本上签名。6.清洗手术器械，烘干上油包装，贵重仪器和精密器械应及时交给器械室护士，按原位置放好，如术中发现器械不能使用即做记号，术后向器械室护士更换。7.经胃肠道手术用过的纱条应及时弃去，对吻合口处，应用PVP-I棉球消毒。污染器械应分开放置。十、巡回护士职责（一）术前准备（湿抹布擦灰一次）1.术前问候病人，向病人自我介绍，安慰病人，并核对病人姓名、床号、诊断、血型、手术名称、手术部位、皮下试验、术前用药和备皮情况。2.检查手术室内抢救设备、器械、物品是否齐全，做好应急准备。

41、3.检查用物是否安全，性能是否良好，如电刀、吸引器、踏脚凳、双极电凝、无影灯。4.协助麻醉，协助洗手护士铺台子，协助医生穿手术衣，以无菌盐水冲去手套上滑石粉。5.做好静脉穿刺、输血、输液工作。6.与洗手护士共同清点手术用物，如器械、敷料、缝针等数目，并记录在手术清点单上，签名。（二）术中配合1.按手术要求放置体位，暴露手术野，避免损伤肢体。2.随时注意手术进展，观察输液、输血是否通畅，能预期病人所需物品，及早供之，执行口头医嘱，注意生命体征监测结果，配合抢救。3.注意术中切忌谈笑，不离开手术间。4.督促术者、参观者严格执行无菌操作。5.如果没有洗手护士，巡回护士应妥善保管术中标本，并签名。（三

42、）术后护理1. 清拭血迹，包扎伤口，护送病人至手术室门口。2.打开窗户通风，物归原处。3.督促卫生员搞好手术间卫生。十一、夜班护士职责1.认真做好交接班制度，交班内容包括：病人姓名、床号、诊断、手术名称、麻醉、病人血型、手术进展、输液、输血情况、器械、敷料、针、线等的核对。2.摆放次日手术用各种器械包、布类包、衣服、纱布、手套、针筒、手术需要时放凡士林、石蜡油。3.检查手术间内次日手术用的器械台、升降台、输液架是否齐全。4.每晚检查补充PVP-I棉球、酒精、碘酒；每日测酒精比重，每周二、五过滤酒精并记录；每周五晚更换PVP-I泡手液、泡手桶。5.督促进行手术间一日二次空气消毒（早、晚紫外线各照

43、射60分钟）。6.更换无菌持物钳，周六值班负责手术间的空气熏蒸消毒，更换PVP-I、刀片罐、泡镊桶、浸泡盒、添加缝针、刀片；每月阍的周六值班时更换2%二醛溶液。7.日间HAA阳性手术间、次日体外手术间用40%甲醛熏蒸消毒，次日有体外手术需做冰，布置体外房间的用物（电热毯、电刀、吸引器、输液架、插手板、输血器），并准备好开放输液。8.应付急诊手术，不准擅自离开手术室，不串岗。9.负责手术室的安全保卫工作，关好门窗、日光灯、大门上锁。10.督促工人搞好手术间卫生，保持手术室环境整洁，清理更衣室、值班室、办公室。11.检查病理标本送检情况，并签名。12.负责电刀头及特殊手术器械的熏蒸消毒。十二、器械

44、室护士职责1.每晨做好无菌间及器械室清洁整理工作，检查无菌手术包的消毒日期。2.检查并核对晚上急诊手术器械，根据情况督促工人送去高压消毒。3.手术用的特殊精密器械交洗手护士浸泡消毒，并清点数目。4.十时半之前接收次日手术通知单，并根据手术通知单，准备次日手术特殊器械及各种敷料、缝线。5.核对检查手术完毕的器械，并使其清洁完好，如有损坏应予更换，如有血迹应退回洗手护士处重新清洗上油。如有缺少应督促洗手护士及时找回。6.按手术通知单放次日体位、电刀、单头灯、止血带。7.准备急诊手术所需器械。8.整理手术用后的电刀头，检查并补充无菌间内一次性用物（如输液器、输血器、洁净袋、针筒、奥普、薄膜、线、尿袋

45、、棉签等）。9.每周一次清洁器械柜子内的备用器械。手术室工作质量标准1、 手术室感染控制管理1 严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率0.5%2 有严格的消毒隔离制度3 感染病毒携带者，以及特易感染如破伤风、气性坏疽，手术安排在特定的手术间，术中严密隔离，术后做好终末消毒4 每月定期对手术室的空气、医务人员的手、物体表面及无菌物品进行微生物检测5 限制参观人数，严格执行手术室参观制度6 人流和物流合理7 手术室环境卫生学监测达到国家卫生部标准2、 手术室内部管理1 环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理、规范；严格区分清洁区、洁净区、污染区，并有明显的标识2 工作人员按规定着装，工作态度认真，

46、一丝不苟，操作规范敏捷，做好手术配合工作，手术科室对手术室工作的满意度达90%3 有对偶发事件、护理差错事故的防范改进措施，并有落实情况记录4 物品、器械管理做到专人负责、合理放置、标志醒目、定期清点，达到质量标准要求5 器械护士能熟练地配合手术，严格执行无菌操作，保持器械台及无菌手术区清洁、整齐、干燥，认真做好查对工作，妥善保管、输送病理标本，防止丢失6 巡回护士根据病情及手术步骤做好物品准备，保证及时供应、性能良好、能准确主动地配合手术及抢救工作，术后协助器械护士做好器械、敷料的清点工作，并清洁、整理、补充手术间的用物7 手术室质量应符合江苏省手术室管理质量标准要求手术室标本管理制度1、凡

47、在手术室内实施手术索取下的组织、器官或与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术标本。2、无病理价值和保留价值的组织、器官、肢体等均应让家属看后并做好手术标本的登记，然后将其用10%福尔马林液固定，派专人送到殡仪馆烧毁。对无病理检查价值的体内异物、内固定物等，让病员家属看后做好登记并按医疗废弃物处理。3、洗手护士负责术中妥善保管切下的标本，术后与手术医生核对无误后及使用10%福尔马林液固定，放入标本存放柜内并做好登记。4、每日下午由手术室护士将标本登记，病理检查单及标本袋上标签逐一核对无误后由病理科医生进行核对并签字，由病理科医生取走。5、术过程中需要做细菌培养、涂片者应事先开好化验单并记账，标本取下后应立即送检。6、手术标本需放入带锁的存放柜内，家属看标本时不可带出手术室，严禁有实习生、进修生或其他人代为固定、存放、代送标本，防止标本遗失。7、切下的手术标本必须及时用10%福尔马林液固定，必须按规定配置福尔马林液，并注明配置时间和负责人。固定液不少于标本的510倍，防止标本风干和腐败现象发生。8、术中做冰冻切片检查时，手术标本必须立即干燥送检，严禁在标本袋内加入福尔马林等液体，如天气炎热，应用塑料袋装好冰块后放在冰冻切片标本周围，