疼痛概论和疼痛治疗ppt课件

1、疼痛概论和疼痛治疗,课程编号：ME-101.2015 课程类别：医学专业知识 ME 编 写 者：萌蒂(中国)制药有限公司医学事务部 讲 师：,目录,NO.4,肿瘤治疗与癌痛,疼痛的定义 疼痛的发生机制 疼痛的分类,疼痛的定义,世界卫生组织(WHO，1979年)和国际疼痛研究协会 (international association for the study of pain, IASP， 1986年)的定义 - 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 - 疼痛是一种主观感受,对疼痛认知的发展,. 华佗用刀割那骨头，发出“嘎吱嘎吱”的声音。旁边的人看了有的用手捂住了眼睛，有的吓

2、得变了脸色，而关羽却照样有说有笑，一边饮酒，一边下棋，好像一点也不痛。,疼痛第五大生命指征,呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛疼痛是一类疾病” 3,1995年美国疼痛学会提出 2000欧洲疼痛大会和2001年亚太地区疼痛论坛上提出 2002年第10届IASP大会专家共识,疼痛被列入五大生命指征1,对疼痛认知的发展,“消除疼痛是患者的基本人权” 2,“慢性疼痛是一类疾病” 3,疼痛的定义 疼痛的发生机制 疼痛的分类,神经系统,神经系统,中枢神经系统,周围神经系统,脑,脊髓,内脏神经,躯体神经,感觉神经 (传入神经),运动神经 (传出神经),交感神经,副交感神经,传入神经,传出神经,神经系统活动的基本方

3、式,神经系统活动的基本方式反射 反射的物质基础反射弧，由感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器构成 神经元：构成神经系统的结构和功能的基本单位,反射弧的基本组成,传入神经元 （感觉神经）,传出神经元 （运动神经）,神经元,根据功能和传导方向，将神经元分为：感觉神经元、运动神经元、联络神经元 神经纤维：神经元较长的突起被髓鞘和神经膜所包裹，称为神经纤维 突触：神经元与神经元之间，或神经元与效应器之间，及感受器细胞与神经细胞之间特化的接触区域。大部分突触依靠化学物质-神经递质进行冲动的传递,神经纤维分类,疼痛的发生机制,转导(痛觉传感) 传递(痛觉上行传递) 感知(皮层和边缘系统的痛觉整合) 调

4、制(下行痛觉调控),镇痛作用机制,NSAID作用机制：抑制中枢和外周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸转为前列腺素，从而减少这些炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递 阿片类药物作用机制： 作用于外周神经的阿片受体 与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛传入脑内 作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用 曲马多作用机制： 弱的阿片受体作用 抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取,对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低 即正常疼痛刺激诱发更加强烈的疼痛感觉,对非伤害性刺激引发伤害性反应，即正常非疼痛刺激诱发的疼痛感觉,疼痛敏化,慢性疼痛的发生机制,伤害感受器过度兴奋：反复

5、慢性刺激促使脊髓背角细胞发生病理变化，产生逆向动 作电位（由神经传至传感器），神经末端释放P物质和神经 生长因子，提高伤害感受器的兴奋性，增强外周痛觉信号向 中枢的传递 受损神经异位电活动：受损神经可在无任何外部刺激的条件下产生高频簇状放电， 导致痛觉过敏和感觉异常 痛觉传导离子通道和受体异常：慢性疼痛感觉扩散、泛化，促使痛觉过敏和 感觉异常，甚至发生感觉超敏现象 中枢神经系统重构：导致“疼痛记忆”，进一步加重慢性疼痛对患者认知行为和 精神心理的损害,早期干预阻止慢性疼痛的发生,急性痛,急性痛,慢性痛,迁延化,预防的重要性：慢性疼痛对生活的很多方面有严重的影响，应该通过早期干预对经历疼痛的患者

6、进行一级预防(如：髋骨骨折手术)和二级预防(急性痛过渡为慢性痛),疼痛的定义 疼痛的发生机制 疼痛的分类,疼痛的分类,按疼痛强度,按疼痛持续时间,爆发痛 是一种特殊类型的急性疼痛，通常指由于疼痛强度突然增加导致接收药物治疗的患者在原有镇痛水平上出现短暂的疼痛 虽然它发作比较短暂，但可能是痛苦的，强度往往迅速升级 大约2/3伴有癌性疼痛的患者会经历爆发痛,NCCN成人癌痛指南爆发痛定义、分类和治疗,爆发痛是指常规规律给予长效或缓释阿片类药物不能控制，可能需要额外剂量的阿片类药物。 爆发痛可以分为以下类型，这些类型对治疗产生影响。 事件性疼痛：疼痛由特殊活动或事件引发，需事先给予短效阿片类药物。

7、剂量末疼痛：疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端，需增加按时给药阿片剂量或频率。 无法控制的持续疼痛：疼痛总是不能被按时给予的阿片类药物控制，需调整按时给药的剂量。,按病理学特征,伤害感受性疼痛vs.神经病理性疼痛,小结,疼痛的定义 疼痛发生机制(4个步骤) NSAIDs、阿片类药物及曲马多的镇痛作用机制 疼痛敏化的表现 急性疼痛和慢性疼痛的区分 爆发痛的分类和治疗 伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的区分,目录,NO.4,肿瘤治疗与癌痛,NO.2,疼痛的药物治疗,非甾体类抗炎镇痛药 阿片类药物阿片类药物常见不良反应及处理阿片类药物成瘾性,非甾体类抗炎镇痛药(NASIDs),是一类具有解

8、热，镇痛作用，绝大多数还兼具抗炎和抗风湿作用的药物。 特点为起效迅速，可减轻炎症肿胀，缓解疼痛和改善功能，但无病因性治疗作用，不能根治，也不能防止疾病的发展及合并症的发生。,传统NSAIDs及COX-2选择性抑制剂的作用机制,NSAIDs的常见副作用,胃肠道溃疡和出血 肾功能减低 阻滞血小板凝集,COX2抑制剂在治疗剂量下胃肠道和肾毒性较低， 但仍可能导致心血管副作用,肿瘤患者NSAIDs应用,慎用NASIDs，尤其是长期服用患者，许多肿瘤患者是肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少症、出血性疾病的高危人群。 /Drugs/DrugSafet

9、y/ucm451800.htm 注意化疗的潜在不良反应（特别是抗血管生成抑制剂），如血液（血小板减少或凝血病）、肾脏、肝脏和心血管系统毒性，可随着同时使用NSAIDs而增加。 对于某些患者，阿片类药物是一种安全且有效的NSAIDs替代镇痛药物。,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Adult Cancer Pain Version 2.2016.,肿瘤患者NSAIDs应用,肾毒性高危人群 年龄60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经

10、肾脏代谢的化疗药物 胃肠道毒性高危人群 年龄60岁、消化道溃疡病或酗酒史（每日3杯或以上酒精饮料）、重要器官功能障碍（包括肝功能衰竭）、长期使用大剂量NSAIDs、联合应用类固醇类药物 心脏毒性高危人群 心血管病史或心血管疾病或并发症高危患者，同时服用抗凝剂，如华法林或肝素，可显著增加出血风险,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Adult Cancer Pain Version 2.2016.,肿瘤患者NSAIDs应用,NSAIDs治疗的进一步决策： 如果连续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其

11、他镇痛方法。 如果NSAIDs治疗有效，但疗效受到毒性反应的限制，且这种毒性反应又不非常严重时，考虑试用其他NSAIDs。 如果无法全身给药，考虑局部NSAIDs制剂。 抗肿瘤治疗的毒性可能增加抗炎治疗的风险。 NSAIDs与阿司匹林联用会降低阿司匹林的效果，因此，建议避免联用NSAIDs，或者分开服用以避免这种可能性。 在预防和治疗抗凝过程中，避免使用NSAIDs。,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Adult Cancer Pain Version 2.2016.,对乙酰氨基酚 (APAP),对

12、乙酰氨基酚自1960年被批准用于镇痛药物以来，成为镇痛和退热的主流药物 对乙酰氨基酚提高痛阈的机理仍未阐明 损伤部位的局部效应(外周作用机制) 某种程度上的脊髓、脊髓上的中枢作用机制 对乙酰氨基酚的治疗副作用 对乙酰氨基酚未显著抑制前列腺素，因此不会产生胃肠道的刺激作用或者抑制血小板的聚集 严重的副作用是肝脏毒性，当大剂量(10-15g)时，出现严重的肝脏副作用。在不知情的情况下服用多种含有对乙酰氨基酸的药物可能引起意外性的药物过量。药物治疗剂量下(4g/天)一般不出现肝脏毒性，但是如果酗酒，正常剂量的对乙酰氨基酚也将引起肝脏毒性,对乙酰氨基酚(APAP)剂量限制,NCCN 成人癌痛指南201

13、6版： 对乙酰氨基酚，在肝功能正常的成年患者，650 mg每4小时1次或1g每6小时1次（每日最高剂量4g/d）。由于肝脏毒性，对于长期服用对乙酰氨基酚的患者，日剂量上限为3 g/d或更低。 考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂。 关于对乙酰氨基酚副反应和用药的最新信息见FDA网站。 中国癌症疼痛诊疗规范2011版： 对乙酰氨基酚日限制剂量为2000mg/d。 中华人民共和国临床用药须知2010版： 镇痛治疗一日量不宜超过2g，不宜超过10日。,常用NSAIDs/APAP,NO.2,疼痛的药物治疗,非甾

14、体类抗炎镇痛药阿片类药物阿片类药物常见不良反应及处理阿片类药物成瘾性,阿片概述,阿片是罂粟科植物未成熟的果实中所含浆汁干燥物的总称，含有20多种生物碱。吗啡是其中主要的活性成分，含量达10%左右。 阿片中所含的罂粟碱和蒂巴因本身无镇痛作用，但可作为合成吗啡类镇痛药或吗啡拮抗剂的原料。,阿片类药物分类,激动剂、部分激动剂及拮抗剂的作用机制,Opioid receptors阿片受体, 和 可细分为 , , , , a, b, , e , 和 ORL-1,Barkin RL, et al. In: Weiners Pain Management: A Practical Guide for Clin

15、icians, 7th Edition. Boswell MV, Cole BE, eds. CRC Press, Taylor and Francis Group, Boca Raton, FL:2006; Fine PG, Portenoy RK. A Clinical Guide to Opioid Analgesia. Minneapolis, Minn: McGraw-Hill; 2004.,阿片受体的作用,阿片受体的作用,Rang HP, et al. Pharmacology, 5th Edition. . London: Churchill Livingstone, 2003,

16、+ 表示有激动活性, 表示弱或无活性,药物对阿片受体的选择,1. Rang HP et al. Pharmacology. Fifth Edition. 2003. 2. Durogesic Product Information, January 2014. 3. Analgesic Expert Group. Therapeutic Guidelines: Analgesic. Version 6, 2012. 4. NORSPAN Product Information, March 2013. 5. Gallego AO et al. Clin Transl Oncol 2007;9:

17、298-307. 6. Riley J et al. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175-192. 7. Hartrick CT, Rozek RJ. CNS Drugs 2011;25(5):359-370.,常见阿片类镇痛药简介,.,可待因,可待因是吗啡的前体药物，在机体内5-10%代谢为吗啡,HO group not important to activity,Trescot AM, et al. Pain Physician 2008;11(2 Suppl):S133 McCance-Katz EF, et al. Am J Addict 2010;19:

18、4,可待因: 吗啡前体药物,慢性疼痛的治疗，可待因应用需谨慎 镇痛效果弱于强阿片类药物，不良反应相似,FDA Prescribing Information: Codeine. Available at url: ,吗啡,剂型 硫酸盐或盐酸盐 糖浆, 片剂, 胶囊, 栓剂和注射剂 即释和缓释 适应症 中-重度疼痛,American Medical Directors Association. Pain management in the long term care setting. Columbia MD: 2012,羟考酮,FDA Prescribing Information: Oxyc

19、odone. Available at url: FDA Prescribing Information: Oxycontin. Available at url: OxyNEO Product Monograph. Available at url: www.purdue.ca/files/OxyNEO%20PM%20EN.pdf,剂型 口服或注射 即释和缓释 “坚硬”片剂 (防止滥用) 适应症 中-重度疼痛,美沙酮,剂型 口服液和片剂 适应症 重度疼痛 不可用于阿片未耐受患者,Product Monograph Methadone Hydrochloride Tablets, Mar. 2

20、009 FDA Prescribing Information: Methadone. Available at url: ,美沙酮：谨慎使用,American Medical Directors Association. Pain management in the long term care setting. Columbia MD: 2012,经皮丁丙诺啡,FDA Prescribing Information: BuTrans. Available at url: Likar R. Ther Clin Risk Manag 2006;2:115,阿片受体部分激动剂，对受体具有高亲和力

21、且解离慢，拮抗kappa受体 经皮贴剂以极小的量(mcg/hr)释放丁丙诺啡 代谢产物无临床相关活性 肾功能受损患者不需要调整剂量 适应症 中到重度持续性疼痛,Smith HS. Mayo Clin Proc 2009;84:613 FDA Prescribing Information: Duragesic. Available at url: ,Transdermal fentanyl - Synthetic opioid,阿片受体完全激动剂，受体高亲和力 (镇痛效能比吗啡高80倍) 经皮贴剂以极小的量(mcg/hr)释放芬太尼 提供72小时镇痛 (镇痛持续时间范围可能在48-96小时)

22、首次给药达峰时间1824 小时 代谢产物无临床相关活性 适应症 中到重度持续性疼痛,经皮芬太尼,经皮芬太尼- 不可用于阿片未耐受患者,FDA 公告 (2005) 关于严重的威胁生命的肺通气不足: “芬太尼贴剂 应该仅仅用于已经接受阿片类药物治疗且耐受患者，日剂量等效剂量至少在25 mcg/hr.”,NCCN成人癌痛指南关于使用芬太尼透皮贴剂的特别提醒,使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对较好的控制。不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者。芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的患者。 发热、局部加热（如使用烤灯、电热毯等）或者用力挤压会加速芬太尼透皮贴剂的吸收，是芬太尼透皮贴剂的

23、禁忌症。避免芬太尼贴剂使用的部位和周边暴露在热源下。温度升高使芬太尼释放加速，会导致剂量过量和死亡。 芬太尼贴剂不能剪开或刺破 按需给予短效吗啡或者其他短效阿片类药物，尤其在起始使用的8-24小时。 当在至少2-3天达到稳态后，再增加透皮贴剂的剂量就基于每日固定所需（必要时）的阿片药物剂量。当透皮贴剂释放剂量达稳态后仍然继续对爆发痛的必要时用药。 透皮贴剂的作用持续时间为72小时，但部分患者需要每隔48小时进行贴剂更换。,曲马多,曲马多，最初被认为是传统的阿片类药物，曲马多对于受体的亲和力极低，与阿片类药物可待因相比，更接近于非阿片类的丙咪嗪 曲马多的代谢产物M1与阿片受体的结合比其原型更强，

24、但是阿片类药物拮抗剂纳洛酮不能逆转所有的曲马多相关的抗伤害作用和镇痛作用，那么必然有其他的药物作用机制与其镇痛作用相关 多项研究表明曲马多抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，这2种化学递质协同作用增强阿片类药物的作用 这种双相作用机制可以解释为什么曲马多的副作用如滥用、呼吸抑制以及其他阿片类药物的副作用发生率下降的原因，这也可以解释为什么曲马多对于长期疼痛状态阿片类药物抵抗，以及其他非常痛苦的状态下使用仍然有效的原因,NO.2,疼痛的药物治疗,非甾体类抗炎镇痛药阿片类药物阿片类药物常见不良反应及处理阿片类药物成瘾性,56,阿片类药物副作用的处理原则,对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受 可使

25、用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用 如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转换 有必要进行多系统评估 要认识到疼痛很难独立于疾病（例如癌症）之外进行单独治疗，副作用可能来源于治疗和疾病本身,便秘的常见原因,胃肠动力下降 粪便质量变化 肠道梗阻 排便习惯改变,活动减少、排便无力、高钙血症、 低钾血症、神经受累致排便反射中断等,饮水少或合并脱水、进食量下降、饮食结构不合理,常与便秘互为因果,长期卧床，不能正常排便 多因素所致“排便畏惧”,镇痛药物 其它药物,抗胆碱药、抗组胺药、吩噻嗪类利尿剂 钙离子拮抗剂、抑酸药、氟哌啶醇 止泻药、止吐药、

26、神经毒性化疗药物,阿片类止痛剂、非阿片类止痛剂(如非 甾体类止痛药物)、三环类抗抑郁药物,便秘的防治药物分类,便秘的防治策略,恶心呕吐,阿片类药物引起恶心呕吐的发生率约为30%，一般发生于用药初期，症状大多在4-7天内缓解 癌症患者出现恶心、呕吐时，应排除其他原因所致的恶心、呕吐，如便秘、中枢神经系统病变、化疗、放疗、高钙血症等,治疗,轻度恶心可选用甲氧氯普胺、地塞米松或氟哌啶醇 重度恶心呕吐应按时给予止吐药，必要时可用恩丹西酮或格拉西酮 便秘可能加重恶心呕吐反应，对于严重恶心呕吐的患者，应注意及时解除便秘症状 恶心呕吐持续1周以上者，需减少阿片类药物用药剂量或换用药物，也可改变用药途径,预防

27、,初用阿片类药物的第一周内，最好同时给予甲氧氯普胺(胃复安)等止吐药预防,嗜睡及过度镇静,治疗,减少阿片类药物用药剂量 或减低分次用药量而增加用药次数 换用其他镇痛药物，或改变用药途径 除茶、咖啡等饮食调节外，必要时给予兴奋剂治疗，如： 咖啡因100-200mg，口服，q6h；哌甲酯5-10mg，分别于早上和中午用药 右苯丙胺5-10mg，口服，1次/日,临床症状,少数患者在用药的最初几天可能出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后症状多自行消失 部分患者因长期受疼痛困扰而失眠，初用阿片类药物镇痛治疗数日内的过度镇静状态可能与理想控制疼痛后思睡有关 如果患者出现显著的过度镇静症状，需评估导致过

28、度镇静的其他原因，如中枢神经系统病变、其他可致镇静药物、高钙血症、脱水、败血症、缺氧。可减低阿片类药物用药剂量，待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛 如患者症状持续加重，应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等不良反应,尿潴留,同时使用镇静剂、椎管内麻醉后、合并前列腺增生等可能增加尿潴留的风险,避免同时使用镇静剂 避免膀胱过度充盈 给患者良好的排尿时间和空间,诱导自行排尿 流水诱导法 热水冲会阴部法和(或) 膀胱区按摩法 诱导排尿失败时，可考虑导尿 对于难以缓解的持续尿潴留患者 可考虑换用镇痛药物,瘙痒,皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴随糖尿病等患者，使用阿片类镇痛药时容易出现皮肤

29、瘙痒,皮肤护理，避免加重药物性瘙痒的不良刺激 注意皮肤卫生，避免搔抓、摩擦、强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激，贴身内衣宜选择质地松软的棉制品,轻度瘙痒，给予适当皮肤护理即可，不需全身用药,严重瘙痒或瘙痒持续存在,考虑改用另一种阿片类药物 考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激动拮抗剂，纳布啡0.5-1mg，按需每6小时静脉给药 考虑持续输入纳洛酮，0.25g/kg/h，最大可调整至1g/kg/h，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果,局部用药 - 无刺激性止痒药 - 皮肤干燥可选用凡士林、羊毛 脂等润肤剂 全身用药(抗组胺药物) - 苯海拉明，每次25-50mg， 静脉或口服给药，每6小时1次 - 或异

30、丙嗪，每次12.5-25mg， 口服，每6小时一次,谵妄,治疗,如果无法确诊病因，考虑更换阿片类药物 考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量 考虑使用氟哌啶醇，每4-6小时口服或静脉注射0.5-2mg，或奥氮平每6-8小时口服或舌下给药2.5-5mg；或利培酮0.25-0.5mg，每日1-2次,临床症状,在意识清晰度降低的同时，出现大量的错觉、幻觉，以幻视多见，视幻觉及视错觉的内容多为生动而鲜明的形象性的意境，如见到昆虫、猛兽等 有的内容具有恐惧性，患者常产生紧张、恐惧情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋 患者的定向力全部或部分丧失，夜间加重，昼轻夜重 评估引起谵妄的其他原因(如高钙血症

31、、CNS病变、肿瘤转移、其他精神活性药物等),呼吸抑制,疼痛本身是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸等不良反应的天然拮抗剂,解救,谨慎使用解救药物。如需解救半衰期长的阿片类药物如美沙酮导致的呼吸抑制，考虑输注纳洛酮 如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。用9ml生理盐水稀释1安瓿纳洛酮(0.4mg/1ml)，稀释后总体积为10ml。每30-60秒给药1-2ml，直至症状改善 做好重复给药准备(阿片类药物的半衰期通常比纳洛酮长) 如果10分钟内无效且纳洛酮总量达到1mg，考虑其他神智改变的原因,临床表现,呼吸次数减少(8次/分)和/或潮气量减少、潮式呼吸、发绀 针尖样瞳孔 嗜睡状至昏迷

32、 骨骼肌松弛 皮肤湿冷 有时可出现心动过缓和低血压 严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡,常用镇痛药物汇总,NO.2,疼痛的药物治疗,非甾体类抗炎镇痛药阿片类药物阿片类药物常见不良反应及处理阿片类药物成瘾性,69,药物依赖性,WHO药物依赖性定义 反复用药引起的机体对该药心理和(或)生理的依赖状态，表现出渴望继续用药的行为和其他反映，以追求精神满足和避免不适,亦称生理依赖性： - 由于多次用药造成的机体对药 物的适应和依赖状态 - 一旦停药，机体立即出现严重 生理功能紊乱(即戒断综合征),两者的区别在于躯体依赖性可产生明显的戒断症状而精神依赖性则否,亦称心理依赖性： 指药物可

33、使人产生一种愉快，满意 的感觉，并在精神上驱使人们具有 一种继续用药的欲望以获得满足感 - 停药后，不出现躯体戒断症状 精神的欣快感给人留下的记忆和渴 求非常强烈 精神依赖性非常顽固，难以消除， 是戒毒者复吸的主要原因,鉴别诊断,假成瘾(Pseudoaddiction)：由于处方的药物剂量不足以控制疼痛而导致患者有额外的药物需求的现象,又称为“医源性综合症” 根本原因为没有充分镇痛，当增加药物剂量，疼痛充分缓解时觅药行为可消失,Weissman DE, Haddox JD (1989) Opioid pseudoaddiction-an iatrogenic syndrome. Pain 36

34、:363366 Kahan M, Srivastava A, Wilson L, Gourlay D, Midmer D (2006) Misuse of and dependence on opioids: study of chronic pain patients. Can Fam Physician 52:10811087 Compton P, Darakjian J, Miotto K. Screening for addiction in patients with chronic pain and problematic substance use:evaluation of a

35、 pilot assessment tool. J Pain Symptom Manage 1998;16:355363,成瘾与假成瘾(医源性综合症)的区别,药物成瘾的典型表现： 注射口服阿片类药物 通过非医疗途径获得药物 酒精滥用或非法滥用药物 使用阿片类药物后工作生活社会活动明显受影响 不顾及阿片类药物对产生的不良躯体或心理效应而反复使用药物,假成瘾的表现： 抱怨需要更高剂量的药物才能减轻身体症状 未经医师批准使用药物治疗另外一种症状 出现意料之外的心理效应 疼痛再次发生时对治疗剂量的药物出现耐受性不良反应,真成瘾：异常行为更为突出如注射口服药物 假成瘾：异常行为较轻，如抱怨药物的处方量不

36、足以镇痛,鉴别诊断,躯体依赖（药物戒断）: 由于突然停药、迅速降低药物剂量或药物的血药浓度迅速下降或服用拮抗剂产生的一种典型的药物戒断症状 不仅发生于阿片类及苯二氮卓类等产生奖赏效应的药物，2受体阻滞剂、皮质类固醇和三环类抗抑郁药物等的运用也会产生躯体依赖 合理治疗可以避免,Savage SR, Joranson DE, Covington EC, et al. Definitions related to the medical use of opioids :evolution towards universal agreement. J Pain Symptom Manage 2003;

37、26:65567,鉴别诊断-耐受性,耐受性：暴露于某种药物导致的药物药效降低的现象，需要增加药物剂量才能达到预期的药效 是一种可逆的生理效应，停止用药后，耐受性可逐渐消失 产生依赖性的过程中，多数伴有耐受性的产生，产生耐受性的药物不一定引起依赖性2 药物耐受性在癌痛治疗中普遍存在，不影响癌痛病人继续使用阿片类止痛药,David N. Juurlink 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p10: Rane A, et al: Acta Anesthesiol Scand 1982;74(suppl)

38、:102.,首选口服给药,简单、经济易于接受,血药浓度稳定,与静脉注射 同样有效,剂量调整方便 更有自主性,不易成瘾及 产生耐药,不同给药方式的比较,按时给药,按照规定的间隔时间给药， 如每隔12小时一次，无论 给药当时病人是否发作疼痛。 而非按需给药，这样可保证 疼痛连续缓解。,镇痛药的给药原则,过量镇痛疼痛,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p51, ada

39、pted from Twycross, 1982.,时间,时间,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大， 因此阿片类药物并没有标准量 凡可使疼痛得到缓解且副反应最低的剂量 即最佳剂量,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应,三阶梯止痛方案的疗效,90%癌症患者疼痛得到 有效缓解 75%晚期癌症患者疼痛 得以解除,10-20% 难治性疼痛怎么办？,癌痛综合治疗金字塔,Keller, 1984; Takeda, 1986; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988; Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Scu

40、g, Zech, and Dorr, 1990; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Palce, 1993,WHO三阶梯止痛原则的现代观点,WHO三阶梯止痛原则还有效吗？,该对WHO三阶梯止痛原则进行修改了？,第二阶梯还有必要吗？,Meta分析显示：NSAIDs、弱阿片类药物、NSAIDs+弱阿片类药物治疗癌痛的有效性无差异 WHO第二阶梯药物治疗是否是最佳的治疗方案? 是否应直接从第一阶梯的NSAIDs治疗进入强效阿片类药物的治疗？ 并无充足

41、的证据支持或反对 NSAID联合弱阿片类药物治疗中度癌痛,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,轻度疼痛：起始非阿片类药物。若疼痛控制不佳，应根据患者的个体 需要，加用低剂量强效阿片类药物并进行滴定 中度疼痛：起始低剂量强效阿片类药物治疗并滴定非阿片类药物 重度疼痛：立即使用强效阿片类药物非阿片类药物 当有指征时：在任何阶段都可以使用辅助药物,2005年提出的治疗建议,2012年ESMO

42、癌痛治疗指南,WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存 争议 - 无确凿证据显示弱阿片类药物的有效性， 现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯 药物间在疗效上的明确差异 - 第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者 将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物 - 弱阿片类药物存在“天花板效应” - 许多研究者建议取消WHO第二阶梯镇痛,对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛,Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.,2012年EAPC阿片类药物镇痛指南,低剂量第三阶梯

43、药物可作为第二阶梯的替代药物,2011年中国癌症疼痛诊疗规范,如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。,目录,NO.4,肿瘤治疗与癌痛,肿瘤的流行病学,全球癌症统计最新数据于2015年2月4日发布，数据显示：2012年，全球约有1410万新发癌症病例，同时有820万患者死于癌症1 中国癌症最新的流行病数据显示：全国2011年新发恶性肿瘤病例约3 372 175例，死亡病例2 113 048 例。全国恶性肿瘤发病率为250.28 /10万，全国恶性肿瘤死亡率为156.83/10万。发病排名第1 位是肺癌，每年新发病例约65万，其次为女性乳腺癌、胃癌、

44、肝癌和结直肠癌2 按死亡率排列，我国危害严重的恶性肿瘤依次为胃癌、肝癌、肺癌、食道癌、大肠癌、白血病和恶性淋巴瘤、子宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌等 肺癌发生率近年明显增加，在有些国家已成为发病率和死亡率最高的恶性肿瘤 恶性肿瘤可发生于各年龄段，发病率随年龄增加而增加，尤其是40岁的人群 2005年癌症医疗费用占我国总卫生费用的10%，达900多亿元人民币,1. Torre LA, et al. CA Cancer J Clin. 2015, 65(2): 87-108; 2. 陈万青, 等. 中国肿瘤. 2015, 24(1): 1-10,肿瘤的定义,肿瘤机体的细胞异常增殖形成的新生物，常表现为局部

45、肿块。这种异常增殖一般是克隆性的 肿瘤的形成，是在各种致瘤因素作用下，细胞生长调控发生严重紊乱的结果 根据肿瘤的生物学特性及其对机体危害性的不同，将肿瘤分为良性与恶性,肝癌,肺癌,胃癌,乳腺癌,肿瘤的形成过程,肿瘤的形状与生长方式,良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,恶性肿瘤的分类,恶性肿瘤的扩散,局部浸润和直接蔓延：随着恶性肿瘤不断长大，肿瘤细胞常常沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣连续地浸润生长，破坏邻近器官和组织 转移：恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位，继续生长，形成同样类型的肿瘤。转移是恶性肿瘤最本质的表现,肿瘤的浸润,肿瘤的侵袭和转移,肿瘤在一个部位生长，细胞之间

46、紧密结合,一个或更多细胞获得脱离其邻近细胞的能力,肿瘤细胞在循环系统中移动直至嵌入新组织中的血管内,肿瘤细胞黏附在血管壁上,肿瘤细胞挤过血管壁,肿瘤细胞再次开始分裂，形成新的转移性肿瘤,肿瘤细胞侵入邻近血管内,转移途径,1.血道转移：是肉瘤常见的转移途径，肝癌、肺癌和绒癌也易经血道转移。血道转移最常见侵及的是肺，其次是肝。 2.淋巴道转移：是癌常见的转移途径。癌细胞侵入淋巴管后，随淋巴液引流到邻近淋巴结形成转移癌，再经输出淋巴管到过另一组淋巴结形成转移癌。 3.种植性转移：体腔内脏器官恶性肿瘤的细胞侵入浆膜时，瘤细胞脱落像播种一样，散落在器官表面形成多个转移性肿瘤。,肿瘤转移的常见部位,淋巴系

47、统 大部分癌症最初通过淋巴系统传播。肿瘤细胞侵袭的淋巴结通常会增大。颈部、腋窝和腹股沟内较大且表浅的淋巴结转移偶尔会造成皮肤表面溃疡 肝脏 肝脏是是结肠、直肠、胃和胰腺癌等腹部恶性肿瘤转移的主要部位。肝组织经常发生显著的出血和坏死，转移性肝癌通常伴有黄疸 肺脏 大多数转移性肿瘤来源于侵入体循环外周毛细血管和小静脉的肿瘤细胞。肉瘤常转移到肺脏。肺内的转移性肿瘤通常与不同程度的水肿，充血，溢血和感染有关。较大的转移性肿瘤可能阻塞外围的气道，导致大面积的肺塌陷。肺功能受损可以导致死亡 骨骼 骨转移几乎总是由血循环中带有的肿瘤细胞所引起。转移性骨肿瘤破坏骨组织造成病理性骨折，邻近组织受压，如脊髓和神经

48、根 体腔 在晚期恶性疾病中，经常发现肿瘤已经侵入体腔。包括腹膜腔(腹部器官周围的空隙)，胸膜腔(肺与胸膜间的空隙)和心包腔(包绕心脏两层纤维囊之间的空隙),绒癌肝转移,肿瘤的诊断,询问病史 体格检查 常规检查 影像学/内镜检查 免疫学检查 病理检查,诊断性手术 肿瘤的病况评估 肿瘤的扩散 肿瘤诊断原则,治疗相关综合症 造血生长因子 (CSF) 镇吐药 化疗保护剂,肿瘤的治疗方法,抗肿瘤治疗,外科手术,放疗,化疗,内分泌治疗,免疫治疗及生物治疗,相关治疗和对症治疗,肿瘤相关症状 镇痛药物 双膦酸类药物,姑息治疗定义WHO,姑息治疗是通过对患者疼痛等症状以及其他生理、心理和精神方面问题的早期诊断和

49、正确评估，来缓解和处理患者痛苦的治疗措施。姑息治疗目的是提高癌症患者生活质量，帮助患者及家属面对与威胁生命疾病相关的各种问题。,WHO Definition of Palliative Care. Available at: /cancer/palliative/definition/en/,WHO: World Heath Organization (世界卫生组织),姑息治疗内涵,NGO, 非政府组织 ART , 抗逆转录病毒药物疗法,姑息关怀知识手册. 世界姑息关怀联盟. 帮助生命末期关怀组织. 2008.,躯体的,姑息治疗团队成员组成,肿瘤内科医师：负责

50、症状控制 心理咨询师（或精神心理科医生）：负责精神心理问题处理 姑息护士：负责护理咨询及患者症状护理 社工：负责寻求社会资源支持、患者及家属心灵沟通等 义工：患者陪伴及居家时的照顾 国外部分姑息治疗团队成员还包括牧师、物理治疗师、营养师等,姑息治疗应贯穿癌症诊治全过程,姑息治疗实践流程,筛查,评估,干预措施,再评估,居丧,NCCN Palliative Care, 2013(Version 2). Available at: ,什么是肺癌,起源于肺部的一种恶性程度很高的恶性肿瘤 可局限于胸腔 也可转移到全身各重要器官（骨骼）,原发性肺癌简称肺癌,肺癌的危害,全球和我国癌

51、症的头号杀手 男性所有恶性肿瘤中，发病率 女性所有恶性肿瘤中，发病率仅次于乳腺癌 我国每年新确诊50万患者 发病率和死亡率正以每年4.5的速度增加 好发年龄40岁以上 男多于女2.3：1,肺癌发生的原因,多因素参与、多步骤组成的复杂过程,早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现： 慢性咳嗽、咳痰 气短、哮喘、喘息 咯血、胸痛 声嘶 胸部疼痛,肺癌的症状,不明原因的发热 不明原因的食欲减退或体重下降 反复发作的支气管炎或肺炎 转移部位症状，如骨痛,手术后疼痛 残肢痛 幻肢痛 便秘(阿片类药物引起的) 放射后炎症/纤维化 粘膜炎、口腔炎 化疗相关的神经毒性 骨坏死,癌痛的来源,关节炎 头痛

52、 伴随糖尿病 其他伴随疾病,褥疮 肌肉痉挛 便秘 淋巴水肿 带状疱疹后遗神经痛 肺栓塞 感染,癌症引起的疼痛,肺癌-疼痛,有的肺癌早期患者可伴有胸痛多为轻到中度疼痛 肺癌晚期患者可伴有剧烈胸痛及骨痛多为中到重度 因此，胸痛及骨痛也是肺癌患者一个主要的首诊症状,van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Ann Oncol. 2007 Sep;18(9):1437-49.,各类肿瘤的癌痛发生率,癌痛,1. Breivik H, et al. Annals of Oncology. 2009 August 1, 2009;20(8):1420-33. 2. F

53、oley KM. Palliative Medicine. 2011 July 1, 2011;25(5):398-401. 3. Pharo GH, Zhou L. Journal of the American Osteopathic Association. 2005;105(suppl 5):S21-S8.,56%肿瘤患者每月都会感到疼痛1 25-35%会在诊断时伴有疼痛2 70-80%患者在肿瘤晚期会感到疼痛3,癌痛的影响,肿瘤患者最普遍的症状之一 肿瘤患者最恐惧的症状之一 未缓解的疼痛显著影响患者各方面生活质量 越来越多的证据显示疼痛控制与肿瘤患者生存期相关 疼痛管理是肿瘤治疗中的

54、重要部分。,疼痛,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Adult Cancer Pain, Version 2.2014.,注：PMI分值在-3 (患者有重度疼痛但没有接受镇痛药物治疗) 到+3 (患者接受强阿片治疗并且主诉无疼痛)之间 PMI负值提示未接受充分的镇痛治疗；分值0分表示患者接受充分的镇痛治疗,1. Annals of Oncology 2008;19:1985-1991. 2. Annals of Oncology 2009;20:1420-1433. 3. British Journal of Cancer. 2009

55、;100:1566-1574.,癌痛治疗：控制不好,癌痛患者心理障碍和误区,认为阿片类药物有成瘾性和（或）依赖性； 认为癌痛不可避免，自我意志力可战胜癌痛； 认为癌痛治疗与抗肿瘤治疗存在冲突； 担心癌痛加剧是疾病进展的标志； 唯恐打搅医生，倾向于表现讨好医生而非“抱怨”。 临床工作中，部分患者可能隐瞒疼痛病史，或陈述病情时降低疼痛的等级。,癌痛的筛查与评估(复习),全面筛查 评估 疼痛处理,a未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 b阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者,临床病例,65岁 男性 无吸烟史 2010年3月，因咳嗽、咳痰、胸闷1月，

56、加重5天入院 无胸痛，无午后低热及盗汗 近一月来体重减轻5Kg PS 评分为 1 既往史：既往身体健康 家族史：父亲死于食管癌,痰液细胞学检查,胸部X线片 CT、MRI、PET扫描,病理诊断是肺癌最重要的诊断手段，被称为 “金标准”，通过手术、活检、穿刺取出的组织，在显微镜下找到肿瘤细胞,能发现更小的病灶 精确度更高，误诊率更低,准确率比较高，确诊率可以达到90%以上，受肿瘤部位的局限性,当前常用筛查手段,支气管镜检查,经皮细针抽吸活检,肺癌的诊断方法,肺癌的组织学分类（病理类型）,小细胞肺癌 (SCLC)：肺癌中恶性程度比较高的一种类型，如果不处理生存期往往只有6-17周；小细胞肺癌对化疗和

57、放疗的敏感性比较强，但小细胞肺癌复发率非常高，手术治疗的作用并不是很大，5年生存率往往10%。 非小细胞肺癌 (NSCLC)：只要能较早诊断，可以获得较好的存活率（I期患者5年存活率约为60-80%、IV期患者1%）。 腺癌：腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌 鳞癌：乳头状型、透明细胞型、小细胞型、基底细胞样型 大细胞癌：大细胸神经内分泌癌、复合性大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌，多为外周型,肿瘤的病理进程,癌前病变：如慢性蒌缩性胃炎、宫颈的非典型性增生等，可分为轻、中、重度(前二者只累及上皮层下部的1/3-2/3处) 原位癌：指粘膜上皮或皮肤表层内的非典型性增生达重

58、度，累及上皮的全层，但未侵破基底膜者，如子宫颈原位癌 浸润癌：附着、细胞外基质的降解、癌细胞的移出，成为临床癌症 转移癌：血行、淋巴、种植和直接播散,1.CT 2.痰液脱落细胞检查 3.肿瘤标记物检查 4.PET-CT 5.CT下肺穿刺 6.EGFR基因检测,辅助检查,1.CT 检查,结果：双侧胸廓对称，纵隔、气管居中，各叶段支气管开口通畅，左侧下叶背段可见一团块状软组织密度影，大小约2.4cm2.1cm，边缘毛粗糙不规则，有分叶，CT值31HU，纵隔内未见肿大淋巴结。增强扫面后可见明显强化。,2.痰液脱落细胞学检查,结果：痰液中查到可疑瘤细胞，考虑为腺癌，建议 进一步检查以明确诊断。,3.肿瘤标记物检查,CEA：36ug/L（正常值：0-5 ug/L） Cyfra21-1：22ng/ml（正常值3.3ng/ml） NSE：6.5U/mL(正常值12.5U/mL）,4.PET-CT检查,结果：空腹6小时以上，静脉注射18F-FDG7.0mCi，安静休息60分钟后行CT及