PICCO讲课ppt课件

1、从漂浮导管到PICCO技术心功能有创监护发展,上海交通大学医学院附属瑞金医 烧伤整形科 张勤,1,.,王XX，男，26岁，75Kg，火焰灼伤全身88%合并严重吸入性损伤，伤后2小时入院，行气管切开呼吸机辅助呼吸。女性王XX，68岁，烧伤面积80%，行同样气管切开和呼吸机支持。 烧伤后病人血管内溶液向组织间隙和创面丢失，且非烧伤部位也是类似表现,由一个病例引出问题：,按照瑞金公式液体复苏，但伤后9小时开始病人烦躁不安,呼吸频率增快达28次/分,心率上升至150次/分,尿量每小时50ml，增加补液未见增多,病人越来越肿胀,血压为110/70mmHg,容量增加？升血压?强心脏？利尿？,2,.,对该病

2、人决策困难：,继续增加补液：如果问题是心肌收缩力不足，则加重心脏负担 使用镇静药物：血管床扩张，容量不足，出现休克有血的教训 利尿：烧伤后主要问题是容量不足，如果是容量不足引起烦躁，则利尿可能加重休克 提高血压：增加后负荷，在心肌功能已经有损害时，可能加重这种损害,这时需要：请求上帝给我们一个明示，或拿出武器搞清楚病人是心肌问题还是容量问题，还要搞清楚是否有肺水肿,我们喜欢猜测，不喜欢数据，这是I SEE YOU的典型，猜测可以让我们成为一个有威信的医生但现代医学可以做什么呢？,3,.,发现循环：,早在1800年前，古罗马医学大师GALEN提出，血液在血管内涌动，然后到身体四周消散 17世纪初

3、，英国医生哈维（W.Harvey, 1578-1657)解剖蛇后，钳住动脉，发现钳子前段血管很快瘪了，心脏到钳子间血管和心脏开始膨胀，去除钳子心脏大小恢复正常，接着他钳住大静脉，发现钳子到心脏血管瘪了，心脏小了，去除钳子后心脏恢复正常，心脏泵作用被证实 意大利人Marcello Malpighi(1628-1694)用显微镜发现毛细血管床的存在，而这些细小的毛细血管架构一端连着动脉，一端连着静脉。,4,.,心脏就是一勺一勺从静脉的汪洋中取得血液，通过心室加速，保存循环血液流动,通过心室调控射血量,5,.,改善心搏出量,血流动力学动态三角,优化液体复苏的质和量,动态监测肺间质水量,选择合乎病理生

4、理学变化的心肌收缩药物,根据应激冬眠学说提出心肌收缩力保护策略,有效血容量减少,组织细胞氧 代谢障碍,动脉血管张力降低,心肌泵功能受损,危重病心功能的主要问题,6,.,为什么要重视心脏收缩功能：因为我们曾经忽视而又无法直观？I SEE YOU,心肌坏死因子、炎症因子、氧自由基。,应激“冬眠”导致心肌收缩力降低假说,不知是否会殊途同归,和以前一些理论有一定区别的是：应激冬眠理论注意到早期心肌没有器质性变化，而且变化以心肌收缩力降低为主，没有累及传导系统。 进一步研究发现，此时心肌变化类似于动物冬眠时心肌改变，追溯一下发现：这种变化留有细胞进化的痕迹，是烧伤应激的结果 这种理论变化结合我们已经观察

5、到的现象可能对烧伤早期液体复苏策略即：多少量、什么性质液体等等带来变化 这种理论发展引起我们思考如何提高心肌收缩功能,7,.,监护评估,危重病循环功能评估,容量状况,呼吸系统通气和弥散,左、右心功能,动脉血管张力,毛细血管床,浅层次说可以通过心肺功能测定了解,通过代谢了解,8,.,再回到循环途径，我们想要知道什么,血流如何驱动,左心室推动血流进入组织,右心室将组织回来的血推向肺,正常情况肺血流到达左心左心负压，右心推动，肺没有截留,9,.,如何知道回心血量、左右心收缩力和外周阻力及肺部是否毛细血管渗漏引起肺间质水肿？,测定回心和右心输出容量和压力,测定左心输出容量和压力,压力有压力传感器,容量

6、如何测定：放两锅子？,毛细血管渗漏导致肺血管外水分增加，间质水肿,10,.,这个问题解决从右心回心血量开始,如何测定有多少血量回到右心房和右心室：从静脉系统放置导管进入右心室和右心房,可通过探头也只能感知右心房和右心室的压力变化，如何知道它的容量改变呢,第一种方法：从静脉打定量染料，通过单位时间动脉测定染料量测定每分钟心输出量,中间流失怎么计算呢：肺间质流失、动脉流失,染料这玩意有副作用吗？,SWAN-GANZ漂浮导管的出现,11,.,Wemer FORSSMANN悲哀的革命,1929 Werner FORSSMANN通过静脉向自己的右心置管，并注射造影剂，看到心影图像，1956年获得诺贝尔医

7、学和生理学奖 1970年SWAN和GANZ用顶端有球囊随血流进入右心和肺动脉的SWAN-GANZ导管置入，清楚了右心及肺动脉嵌状压。,测定肺毛细血管嵌状压PCWP的意义是革命性的,最重要的是：正常人在右心室到左心室形成一个密闭腔隙，肺毛细血管嵌状压PCWP=PAWP=平均肺静脉压=左心房压力=左心舒张压,通过PCWP测定左心容量、收缩力,12,.,漂浮导管解决肺动脉测压问题,Ganz原藉捷克斯洛伐克，曾获理科PhD。他们早年曾在不同国家参加测定心输出量的研究工作，在美国随了心内科主任Swan，一次Swan陪孩子们到海港游览，他注意到赛艇扯上大三角帆，能快速顺流滑行，由此诞生SWAN-GANZ导

8、管，能够进入肺动脉测定肺毛细血管或肺动脉嵌状压SWAN是义气之人,最早在危重病人身上应用漂浮导管的是RDBradley（1964）。他想热稀释法测心输出量。但他没有测定“肺动脉嵌压”（简称PAWP），功亏一篑,13,.,热稀释法插上容量的翅膀让心功能测定走向ICU,先说说我们的ICU奖金：部门共有十位同事，总奖金数=10X基数，但其中3位在行政部门做干部，但奖金由ICU发。 部门奖金=(10-3)X群众基数-3X领导基数 这里部门奖金=心输出量 热稀释法利用的是利用温度变化作指示剂代替染料：将一定量已知温度的液体快速直入右心房，通过左心输出冰冷的液体与周围血液混合并降低温度，在导管内置的温敏电

9、阻测定这种温度变化，对形成曲线进行积分就可以得到心排血量，心排血量与曲线下的面积成反比这是数学微积分原理,14,.,通过工程师、数学家、医学家努力，我们通过SWAN-GANZ导管得到,体循环阻力SVR=(MAP-CVP/CO)80 肺循环阻力：PVR=(MPAP-PAWP)/CO80 每搏量60-100ml/beat LVSWI（左室作功指数）LVSWI=SVI（MAP-PAWP）0.0136 因为心室舒张末期PAWPLAPLVEDP 同样，RVSWI=SVI（MPAP-RAP）0.0136 左心作功LCW=CIMAP0.0144 右心作功RCW=CIMPAP0.0144,数据基础是：正常人在

10、右心室到左心室形成一个密闭腔隙，肺毛细血管嵌状压PCWP=PAWP=平均肺静脉压=左心房压力=左心舒张压,15,.,华为和苹果之争：工程完美和用户体验,SWAN-GANZ导管技术的基础是通过血流像三角帆一样带动，把导管顶部送入肺动脉，这时领导很喜欢，这是杰出的作品，得到大量数据。可是我们这些下人要完成这些工作需要做： 找到中央静脉 慢慢突破重重险阻进入心脏 进入心脏希望再送一点让导管冲入肺动脉,三步医师愿意做吗：阿锅，你好麻烦啊,如不能反抗， 敬请享受,16,.,乔布斯是什么玩意？让复杂的事情变简单，让所有人变笨,把现成的饭菜端到客户面前请吃 既然从肺动脉到左心室是一个密闭血流腔隙，是否把这个

11、腔隙变大点？提前到右心房？ PICCO技术就是这样的技术，在数学上再推进一小步，而医护工作则轻松前进一大步,股动脉测压测温测波形,中央静脉测压测温,PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术,17,.,Vall = V1 + V2 + V3 + V4 = MTt x Flow Meier et al. J Appl Physiol. 1954,指示剂由注射点到检测点的平均传输时间MTt由两点间的总容积决定,flow,V3,V4,V2,V1,注射,检测,物理学家和数学家的努力：,EVLW：血管外肺水容积,PBV：肺血管内容积,18,.,胸腔内血容积（Intrathoracic Bloo

12、d Volume，ITBV）是全心舒张末期容积（GEDV）+ 肺血管内血液容积（PBV）,ITBV = PBV + GEDV,RAEDV,进一步细分一下胸腔内血容量,血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到,Pulmonarv Blood Volume,PBV,EVLW,Extra Vascular Lung Water,肺血管通透性指数（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型,19,.,让我们再回

13、到用压力变化分析心输出量，而今天是用动脉波形进行分析,t s,P mm Hg,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性,心率,病人相关的校正因子 （通过热稀释法得到）,单纯应用动脉测压推测心肌收缩功能当然不准，这里推测出的心输出量比较粗略，而前面热容量变化用来矫正这种粗略，就得到准确的心脏功能数据,20,.,通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续的参数，经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）,校正,脉搏轮廓分析原理,热稀释法测量得到CO,测量血压 (P(t), MAP, CVP),21,.,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管

14、）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,讲到这里就知道PICCO是个什么玩意了,医生往股动脉股静脉或颈静脉插两根管子，护士往静脉里注射冰水，就开始读数据了,Simple Speedy Specific,22,.,现在的情况如何? 心输出量! 前负荷如何? 全心舒张末期容积! 容量会升高CO吗? 每搏量变异! 后负荷如何?

15、系统血管阻力! 肺间质是否水肿? 血管外肺水!,热稀释参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数CFI 全心射血分数GEF,脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 动脉压力AP 系统血管阻力SVR 左心室收缩指数dPmx,通过PICCO我们可以知道这些数据,23,.,前负荷,灌注压 CVP / PCWP,容量反映值 SVV / PPV,容量的前负荷参数 GEDV / ITBV,24,PiCCO的临床价值,Pulmonary circulation,Le

16、ft Heart,Right Heart,Lungs,Body circulation,分辨以及量化肺水肿 仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法 对容量过度补充有预警功能,24,.,王XX，男，26岁，75Kg，火焰灼伤全身88%合并严重吸入性损伤，伤后2小时入院，行气管切开呼吸机辅助呼吸。女性王XX，68岁，烧伤面积80%，行同样气管切开和呼吸机支持。 烧伤后病人血管内溶液向组织间隙和创面丢失，且非烧伤部位也是类似表现,由一个病例引出问题：,按照瑞金公式液体复苏，但伤后9小时开始病人烦躁不安,呼吸频率增快达28次/分,心率上升至150次/分,尿量每小时50ml，增加补液未见增多,病人越来越肿

17、胀,血压为110/70mmHg,容量增加？升血压?强心脏？利尿？,25,.,先把循环问题放一下，看看导致肺间质水肿形成的可能风险因素,肺毛细血管通透性增高,超过一定烧伤面积全身变化的一部分,左心功能不全,容量过多,容量和所给容量性质基本固定，由公式预判,心率变异、平均动脉压、心指数、心博出量、全心射血分数（GEF）、心功能指数（CFI）、血管外周阻力（SVRI)、全心舒张末期容量(GEDV)，和胸腔内血容量(ITBV)、肺血管外肺水指数（EVLWI)变化,？,26,.,ELWI = 7 ml/kg,ELWI = 8 ml/kg,ELWI = 14 ml/kg,ELWI = 19 ml/kg,E

18、xtravascular lung water index (ELWI) normal range:3 7 ml/kg,Pulmonary oedema,Normal range,1. 肺间质含水量也需要作为液体复苏的重要参考因素,27,7,Cardiac Output,Preload,如果我们用PiCCO 回顾一下液体复苏可能经过这样过程,EVLW,3,5,3,前负荷不足时先补充容量，此时肺间质水肿不明显,再追加液体导致肺间质水分增加，但心肌收缩力还在正常范围,如果再追加液体（机体此时需要这么多液体），加上烧伤毛细血管渗漏因素，则肺间质水肿发生，机体氧代谢链发生障碍,28,.,热稀释参数 心

19、输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数CFI 全心射血分数GEF,脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 动脉压力AP 系统血管阻力SVR 左心室收缩指数dPmx,再回到主要参数,29,.,血流动力容量管理决策树,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),ELWI* (ml/kg) (slowly responding),3.0,3.0,700 850,700 850,700 850,700 850,ELWI (

20、ml/kg),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),CFI (1/min) or GEF (%),10,10,10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700 850,700-800 850-1000,4.5 25,5.5 30,4.5 25,700-800 850-1000,Cat,5.5 30,700 850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 减少容量,Cat = 儿茶酚胺心血管药物,700 850,10,Optimise to SVV* (%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,10,10,10,10,30,PiCCO 技术可能造成的并发症和一般动脉穿刺所能引