缺血性脑卒中的规范化治疗PPT课件

1、缺血性脑血管意外规范化治疗，我国脑血管意外流行形式严重，脑血管疾病已居我国居民死因第一位，寿命损失年： 2010年脑血管意外跃居首位，传染性疾病、非传染性疾病、意外伤害、增长趋势、下降趋势，公环阳、etal.lal 381: 19872015 遵循指南指导实践，中风治疗指南不断更新实践与指南之间存在差距，20032004200520062007200820092010、2003eusi欧洲中风指南、2006 AHA/ASA美国中风指南ASA美国卒中指南，2009脑血管意外抗血小板中国专门人才共识，2010中国脑血管意外二级预防指南，2005中国脑血管疾病防治指南，2010中国脑血管意外急性期治

2、疗指南， 2013美国脑血管意外急性期治疗指南临床实践个性化处理、实践解读指南、病例分析、病例分析：9:10AM急救住院部，患者，男性，70岁，30分钟前突然地左侧肢体无力伴语言不明。 发现“心房颤动”10馀年，既往服用华法令钠，INR波动，自行停药，10年前以“冠心病”行“冠状动脉心脏支架置入术”检查： BP 180/100mmHg，P 95次/分，R 16次，4，脑血管意外？中华神经科杂志，2010，43 (2) 146-152，院前脑血管意外识别，中华神经科杂志，2010，43 (2) 146-152，2010对中国指南推荐意见，突然地疑似出现上述症状，现场处理和运输，处理呼吸道呼吸循环

3、问题，心脏观察， 有无低血糖的评价，急救处理，中华神经科杂志，2010，43(2)146-152，中华神经科杂志43 (2) 146-152，按照上述诊断程序迅速诊断有脑血管意外嫌疑的患者，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等的评价，治疗决策(级推荐) 实施43(2)146-152的脑血管意外接受过程的最好目标是脑血管意外患者服务的全时限目标不到60分钟。 患者到达医院急诊5分钟内与就诊压电石英见面，10分钟内神经内科医生到达和提供的神经系统诊疗(包括发病时间、到达医院时间、基础性疾病、影响因素、神经系统功能评价结果)服务。 质量管理指标(KPI)1.脑血管意外就诊，美国国家卫生院脑血管

4、意外量表(NIHSS )、病情严重程度评定，患者NIHSS评分10分，9:15AM，神经医师就诊患者后，询问法病史、发病时间，进行脑血管意外严重程度评定、质量康特罗尔指标(KPI)2.NIHSS评分，9:20AM，为神经医师就诊后紧急安排以下检查：头部CT检查测定血压，心电图随机血糖心肌缺血标志物，血常规、肝肾功能和凝血检测，质量康特罗尔指标(KPI)3， 每名脑血管意外患者医嘱后45分钟内行头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能等相关急诊检查，头颅CT 9:30AM，无出血，9:45AM，凝血： INR:1.02； APTT32.30S； 随机血糖：葡萄糖9.60 mmol/L； 电解质、肝肾

5、功/血常规：血小板未见明显异常下一步，17，血栓溶解治疗？ 1 .怀疑脑血管意外2 .发病时间： 75分3 .头部CT无出血4.NIHSS评分10分5 .不服用抗凝血药物，血栓溶解的临床应用历史、时间内给药，发病3小时以内：1. 1995年，ninds (。 2. 2004年，对包括联合NINDS、ECASS-、NINDS和ALTANTIS-A、b在内的4个研究子群的分析再次证明了利益超过风险。 3 .在3. 2012年发表的meta分析中，再次确认了发病3h内静脉rt-PA明显增加了生存和非障碍的比例。N Engl J Med、1995.thenationalinstituteofneuro

6、logicaldisordersandstrokert-pastrokestudygroup.lancet、 2004 .关联ofoutcomewithearlystroketreatment 3360 pooledanalysisiofatlantis，收费， andnindsrt-pastroketrialls 2012.recombinanttissueplasminogenactivatorforacuteischemicstroke : anupdatedsystematicreviewandm analysis n624例的rt-PA 0.9mg/kg静脉注射或静脉滴注1/2患者的

7、治疗时间为90分钟，1/2患者90-180分钟包括所有缺血性脑血管意外亚型，除微小脑血管意外外的平均NIHSS评分为14分钟。 组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中治疗tissueplasmnogenactivatorforacuteischamicstroke做评估rtPA静脉血栓溶解疗效和安全性的经典试验NINDS， thenationalinstituteofneurologicaldisordersandstrokert-pastrokestudygroup.tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicsschaem thenationalin

8、stituteofneurologicaldisordersandstrokert-pastrokestudygroup.tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicsschaem NINDS rt-PA研究： (3月)、轻微残疾或无残疾(% )、p0.01、31%、20%、20%、23360 333:1581-1587、rtPA静脉血栓溶解组3个月完全或几乎完全神经功能恢复者作为安慰剂对照症状性颅内出血率高于安慰剂组，但3个月死亡率低于安慰剂组，NEJM 1995 333:1581-1587，rt-PA组24小时患者缓解率达到47%，3个月NIH评分

9、1的患者比例为31%， 均较安慰剂组rt-PA组改善患者3个月总体神经功能，包括NIHSS、BI指数，改良的症状性颅内出血6%，高于安慰剂组，但3个月脑梗死死亡率17%，低于安慰剂组333:1581-1587，NINDS的研究结果显示，rt-PA对急性缺血性卒中的治疗有良好的早期疗效、长期疗效和安全性研究结果，美国FDA承认rtPA治疗急性缺血性死亡中唯一的血栓溶解药物。 NEJM 1995；1581-1587，34.5小时，发病为34.5小时：1. 2008年，ECASS为其直接提供证据的：在821例发病为34.5小时的患者中，rt-PA静脉血栓溶解栓塞增加了3个月的良好预后。 强调不同于3

10、 h内血栓溶解的排除标准：1.NIHSS评分25分或影像学显示早期大面积脑梗死2 .既往脑血管意外合并糖尿病。 2. 2010年血栓溶解栓塞的总结分析为发病后34.5h静脉rt-PA血栓溶解栓塞的受益提供了一头地证据。、N Engl J Med，2008.thrombolysiswithalteplase3to4.5hoursafteracuteischemicstroke.lancet 2010.timetotreatmentwithintravenousalteplaseandoutcomeinstroke 3360 anupdatedpooledanalysisofecass、ALTAN

11、TIS、NINDS。 and EPITHET trials .里程碑式研究： ecass -，将821例脑血管意外患者随机分为rtPA、安慰剂组，标准治疗组于脑血管意外后34.5h分别给予治疗结果：脑血管意外后90天，接近功能完全恢复后， 治疗组占34，高于安慰剂组的症状性颅内出血率2.4% vs 0.2%(p=0.008 )，死亡率两组均无显著性差异(7.7% vs 8.4%(p=0.68 )。 (52.4% vs 45.2%； OR: 1.34； 95% CI 1.02-1.76 p=0.04 )。 脑血管意外发作后4.5血栓溶解治疗可改善脑血管意外结果，Hacke W，et al. NE

12、JM，2008。 359:1317-29 .4.56小时，发病为4.56小时：1. ECASS-、ALANTIS-A、b子群的分析结果以失败告终。 2. 2010年血栓溶解总结分析： rt-PA静脉血栓溶解对超过4.5h的患者，其危害超过利益的3. 2012年国际死亡中研究(IST-3 ) :最大规模的国际RCT研究，6个月障碍成活率无差异(主要终点事件) 6个月成活率高于对照组，而sICH显着7d内的死亡率明显提高，而7d-6个月的死亡率明显降低。Lancet，2004.associationofoutcomewithearlystroketreatment 3360 pooledanaly

13、sisiofatlantis、ECASS、andnindsrt-。 2012.thebenefitsandharmsofintravenousthrombolysiswithrecombinanttissueplasminogenactivatorwithin6hofacuteischaemicstroke。 国家战略三(nternational stroke trial，IST-3 )，2004年的元分析： NINDS，ECASS，ATLANTIS，中国九五难题“急性缺血性卒中6小时内尿激酶静脉血栓溶解治疗”第一阶段开放试验初步证明国产尿激酶，尿激酶的应用， 中华神经科杂志，2010，43

14、(2) 146-152，第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，465例发病6h内的急性缺血性卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶(150万IU组155 )结果，6h内采用尿激酶血栓溶解栓3月后无残留率4347，对照组814症状性脑出血：4 vs 2，尿激酶应用，中华神经科杂志2010，43 (2) 146-152，年龄1880岁发病4.5h以内(rtPA )或6h以内，且较严重的脑CT排除颅内出血， 早期大面积脑梗死影像学改变(CT低密度灶不到1/3患侧大脑半球，AHA guideline )患者或家属可通过知情同意权书、静脉血栓溶解适应证、中华神经科杂志，2010，43 (2) 在14

15、6-152签署的最近3个月有头部外伤史最近3周内有胃肠或泌尿系出血最近2周内进行过大外科手术最近1周内有止血部位难以压迫的动脉穿刺3个月内有脑梗塞或心肌梗死观史，但不包括陈旧性小间隙梗塞，神经功能体征c的严重心、肝、 肾功能衰竭或严重糖尿病患者常规体检发现活动性出血或外伤(如骨折)的证据已口服抗凝血药物INR 1.7 48h内接受肝素治疗(APTT超过正常范围)的血小板计数低于100 x109L，血糖180mmHg或舒张压100mmH的宫内孕协同工作rtPA 09 mgkg (最大接触剂量90mg )静脉滴注，其中10为最初1 min内静脉佝偻病持续点滴1小时及给药24小时内患者(级推荐，a级证据)，中华神经科杂志，2010，43 (2) 146-1556使用方法：尿激酶10