胃癌的护理查房

1、胃肿瘤护理检验科，普外三，病情介绍，患者宋治国男性自诉进行性吞咽困难1月馀无明显诱因出现吞咽困难，进食干硬食物后明显，进行性加重，无头晕、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便。 到我院就诊，门诊1.12号接受“贲门占位”，胃通用相机显示，食道距门齿约42cm至贲门，可见溃疡型新生物，表面复盖污物和血痂，易出血，管腔狭窄，内窥镜仍可通过，考虑贲门癌。 患者有高血压史，否认手术及其他外伤史，无输血、药物及食物过敏史。 护理检查体T:36.5oC P :80次/分R:20次/分BP:150/100mmhg，辅助检查，胃镜：贲门癌病理：胃贲门部溃疡型腺癌(中.低分化)血常规： rbc3。 19日全麻下行根治性

2、全胃切除术，术后拔管困难转入ICU进一步治疗，病情20日下午转入我科。 来时，生命体征平稳，胃管位置通畅，出现少量血性液体，空肠营养管位置通畅，右侧颈内静脉位置通畅，腹部伤口绷带干净，腹带固定，腹腔引流管2根，共出现少量血性液体，输尿管位置通畅，尿液清晰按医生嘱咐进行重症通知、吸氧和心电监视屏、酶催化剂抑制、感染预防、保酸胃、祛痰、免疫调节等对症治疗。 术后第2天给予肠内营养应用，拔除输尿管，第3天停止吸氧和心电监视屏，第4天患者由于过去有前列腺肥大，小便不能自行解决，再次保留导尿，第5天停止抗感染治疗，第7天拔除胃管，指导试饮水。 定义了胃肿瘤知识、胃肿瘤概况和胃肿瘤是发生在胃部的常见罹患癌

3、症，居消化道罹患癌症首位。 每年约有17万人死于胃肿瘤，几乎接近全部罹患癌症死亡数的四分之一。 日本、丹麦等国的发病率很高，但美国、澳大利亚低，中国把山东、浙江、上海、福建等沿海地区作为高发区。 胃肿瘤临床表现缺乏专一性，早期确诊仍不足10%。 流行性病学、胃肿瘤的发病年龄符合癌肿的一般规律，即中年以后多发生，在40-60岁之间多见，平均年龄约为50岁，5%的年龄在30岁以下。 按性别来说，男性比女性高，男性约是女性的2倍。 病因和发病机制，1 .环境和饮食因素不同的国家和地区发病率的明显差异与环境要素有关，其中最主要的是饮食因素。 大量摄取食盐、高盐食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物是诱发胃肿瘤

4、的相关因素等。 2 .对幽门螺杆菌感染的大量研究表明，幽门螺杆菌是胃肿瘤发病的危险因素。 从幽门螺杆菌中分泌细胞的毒素使胃黏膜病变，引起癌变。 病因和发病机制，3 .部分遗传因素家庭胃肿瘤发病率高。 胃肿瘤患者亲属的发病率是正常人的4倍以上。 一些资料显示胃肿瘤患者发生在a血型系统高于o血型系统的人群。 4 .免疫因子免疫功能低下的人胃肿瘤的发病率高。 5 .癌前期变化癌前期变化是指具有某种强烈恶性倾向的病变，该病变如果不处理可能发展为胃肿瘤。 癌前期变化包括癌前期状态和癌前期病变。 临床变化，一、症状1，早期胃肿瘤：多无症状和体征，部分类似慢性胃炎的症状。 2、进展期胃肿瘤：上腹部疼痛为最主

5、要的症状，初期只有上腹部的胀痛，继而出现持续的隐痛，进食后加重，痉挛的抗酸药无效。 转移到其他器官会产生相应的症状。 食欲减退，乏力，消瘦，伴呕吐吐血和黑便。 3 .晚期极度消瘦贫血，最后呈恶性病质。 生命体征，早期无明显生命体征，上腹部深压痛不适或仅有皮肉之苦。 晚期可触及上腹部肿块。如有远处转移，有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。 依次为：胃窦、胃胃小弯、贲门、胃大弯和前壁、易发部位、病变侵入黏膜或黏膜下根据病灶形态可分为三型：型(隆起型) a (浅表平平整整型) b (浅表平平整整型) c，病变深度超过粘膜下层Borrmann分型(结节) 30%型(浸润溃疡型) 50%型(弥漫浸润型)

6、10%，进展期胃肿瘤(中晚期)癌细胞分化程度：分化良好，中等，差异是腺体的形成和粘液的分泌细胞能力：管状腺癌(乳头状腺癌)、粘液腺癌(印环细胞癌)、髓质癌、分散型癌是成长方式：膨胀型和浸润型、胃的淋巴引流、 胃上淋巴结胃下淋巴结幽门淋巴结胰脾淋巴结腹腔淋巴结国际抗癌联盟(UICC)TNM分类法：期T:癌贯通胃壁深度N:区域淋巴结转移范围M:有无远处转移， 临床病理分期t :原发肿瘤T0没有原发肿瘤证据的T1肿瘤浸润粘膜或粘膜下层T2肿瘤肌层或浆膜下层T3肿瘤穿过浆膜层T4肿瘤直接侵入相邻结构或脏器的n区淋巴结N0无区淋巴结转移N1距原发灶边缘3cm以内的胃周淋巴结N2距原发灶边缘3cm以外的胃

7、周包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉、腹腔动脉周围的淋巴结)，m远处转移m-0，其中远处转移m-1为远处转移，Logo，转移路径，转移路径，淋巴转移未见，直接浸润，辅助检查， 1纤维胃通用相机检查：诊断早期胃肿瘤的有效方法2.X线钡餐检查： x线钡餐双重造影可发现小表浅病变3 .腹部医学超声：主要用于观察胃邻近脏器浸润和淋巴结转移4 .螺旋CT :有助于胃肿瘤的诊断(提高早期诊断率)，40岁呕血、黑便有胃肿瘤家族史或慢性胃病，症状改变或加重胃溃疡内科治疗2个月，x线检查溃疡反而增大癌前病变，如慢性萎缩性胃炎合并肠化、非典型增生、胃息肉2cm者出现1 .手术治疗根治性手术、姑息性切除术2 .化疗最主

8、要辅助治疗方法3 .其手术治疗，一、根治性手术的原则是全面切除胃的全部或大部分，包括癌肿和可能浸润的胃壁，切除大、小视网膜和局部淋巴结，重建消化道。 切除范围：胃壁切线距癌肿缘5cm以上，食道或十二指肠侧缘距贲门或幽门3-4cm以上。 二、弛缓性切除术胃回全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术、胃大部分切除术、完全式胃大部分切除术胃大部分切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合术、全胃切除术、空肠食道-Roux-en-Y吻合术2 .饮食指导：术前一天流质，术前12小时禁食，禁食。 3、营养不良者，应补充血浆或血，提高手术耐受力。 4 .并发幽门闭塞时，洗胃减轻浮肿，有利于吻合口愈合。 5 .

9、术朝留置胃管，防止呕吐，防止误吸，便于术中操作。 6 .术前功能训练。术后1 .观察生命体征2 .体位布置：麻醉不清，枕头平卧位，头偏侧，防止误吸，醒后半卧位，减轻皮肉之苦，有利于呼吸和循环。 3 .指导患者有效咳嗽，预防肺部并发症。 4 .引流护理：适当固定引流管，观察记录色、性质、量。 5 .准确记录24小时进出量，合理输液，避免水、电解质不平衡。 的双曲馀弦值。 术后护理，6 .饮食宣教：拔胃管当天可少量饮水或米汤，第2天半量流质食物，50-80ml/次，第3天全量流质食物，100-150ml/次，无腹胀，无腹痛不适，可减少瓦斯气体发生剂，忌凉、刺激食物。 少量的多食。 全胃切除术后首次

10、观察全量流质少量、淡漠，每次饭后有无腹胀感7 .鼓励早期活动，预防肠粘连，减少并发症。 8 .肠内营养的护理：固定好，防滑，保持通畅，避开赌博，每次注入前后用热水20-30ml打孔机，注入中每隔4小时打孔机一次，温度接近体温为宜。 观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、拉肚子。 术后常见早期并发症、胃出血：术后24内胃管内流出少量暗红或咖啡色液体100-300ml。 术后24内所属术中止血不完全，术后46多由吻合口粘膜坏死脱落引起。 术后10-20，感染吻合口缝线，引起腐败血管，早期并发症，2 .十二指肠残端破裂：术后36。 3 .胃肠吻合口破裂或锁孔：术后5-7天。 4 .称残胃蠕动无力或排胃障碍

11、：术后710天。 5 .术后闭塞：分为输入段、输出段、吻合口闭塞。 长期并发症，1 .碱反流性食管炎在胃大部切除术后数个月或三年五载，呈较顽固的上腹部或胸骨后灼痛，呕吐胆汁样液，吐后症状不减轻，多伴体重减轻或贫血。 2 .跌倒综合征：早期：进食后10-20分钟后发生，以循环和胃肠症状为主，心慌、心动过速、出汗、全身乏力、面色苍白头晕、恶心呕吐拉肚子腹痛等晚期：进食后2-4h患者出现头晕、心悸、畏寒3 .营养性并发症：主要表现为体重减轻、贫血和骨病等。 根据患者病情的化学基，提出以下护理问题： P1 .皮肉之苦：肿瘤侵蚀组织，手术创伤相关P2 .恐惧、焦虑：环境变化、手术治疗、恶性疾病诊断及预后

12、不良、死亡威胁等。 P3 .营养失调：低于机体需要量，与胃肠消化功能减退、饮食不足、术后禁食、机体代谢率增加等有关。 P4 .有体液不足危险的：与呕吐、胃内減圧、术后禁食、出汗多、拉肚子、胃肠堵塞并发症等有关。 P5 .潜在的并发症：与肿瘤侵蚀或手术创伤有关。 P6知识不足：与胃肿瘤治疗和护理知识不足相关的P7 .泌尿道感染：与长时间留置尿管相关。39、护理措施P1 :皮肉之苦与肿瘤侵蚀组织、手术创伤有关，术前和术后可能出现皮肉之苦，皮肉之苦影响睡眠和饮食，并引起身心障碍，仔细观察皮肉之苦的性质、程度、持续时间、伴随症状等，应采取有效措施特罗尔皮肉之苦。 提高病人的生活质量。 包括注意力分散、

13、领导形象、行为治疗、针灸等。 必要时按照医生的指示给予止皮肉之苦药。 用药要仔细观察药物反应，必要时给药，及时停药，减少药物依赖和副作用。 及时了解患者的需要，给予患者精神上的支持，提高患者对皮肉之苦的耐受力。P2 :恐怖/焦虑和环境变化、手术治疗、恶性疾病诊断和预后不良、死亡威胁等，术前向患者说明有关胃肿瘤的知识，接受患者事实，加强对治疗和预后的自信心向患者说明有关手术的知识，介绍手术成功的案例，包括手术环境、方法、知情人员和必要的配合等，手术术后应向患者说明各种治疗、护理措施的方法和作用。 在患者的协助下，包括引流管、用药等，通知治疗的进展和可能出现的反应，以减少因不知而引起的恐惧和担心。

14、 P3:营养失调低于生物需求量与胃肠消化功能减退、饮食不足、术后断食、生物代谢率增加等有关，病情平稳，除去胃肠引流指征后可给予少量饮水，每次45汤匙，次日放入一半流质，每次5080ml，每12小时一次，第鼓励患者吃高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的饮食。 仔细观察饭后的反应。 饮食要选用少渣、易消化的软食，忌瓦斯气体发生剂、生冷、刺激性食物。 每天少量、多食、定时定量。 必要时采用完全胃肠外营养(TPN )，能及时提供一盏茶的营养支持。 瑞素由于纳金属钍少，需要在低纳金属钍或长期使用时追加补充纳金属钍盐。 因此，从术后第一天开始使用0.9%NS250ml慢慢滴下，术后第二天开始使用营

15、养液。 从20ml/h开始缓慢滴下，之后逐渐增加到每天80-100ml/h。P4.体液不足的危险与呕吐、胃内減圧、术后禁食、出汗多、拉肚子、胃肠堵塞并发症等有关。 术后肠外营养支持和早期肠内营养支持及时补充患者所需的水、电解质、营养素，必要时输血，云同步记录24h的进出量，为合理的输液提供依据。 P5:潜在并发症与肿瘤侵蚀或手术创伤有关，术后胃出血：术后24内可从胃管排出100300ml暗红或咖啡色胃液，是术后正常现象。 胃管出血每小时100ml以上，持续吐血、黑便，面色苍白，及时通知医生，密切观察出血量和患者生命体征变化，多数患者给予止血药、抗酸药、输血等保守治疗出血不止，少数患者上述处理不

16、能止住出血，需要再次手术止血。 十二指肠残端破裂：术后多发生于36天，右上腹突发剧痛和局部明显压痛，腹部肌肉紧张等呈腹膜炎症状，需立即手术治疗。 术后适当固定引流管，持续负压抽吸保持畅通，观察记录引流的性状、颜色和量。 纠正水电解质的不平衡，抵抗感染。 胃肠吻合口破裂或瘀伤：少见，多发生于术后57天，多由缝合不良、吻合口张力过大、低蛋白血症、组织水肿等原因引起。 一旦经常引起严重的腹膜炎，必须立即进行手术修补。 如周围组织粘连，可形成局部脓肿和外瘀，给予脓肿外引流，加强胃内減圧，加强营养和支持疗法，促进吻合口瘀自我治愈，必要时再手术。 术后闭塞：术后闭塞根据闭塞部位分为输入段、吻合口及输出段闭塞，呈大量呕吐，不能进食。 输入段阻塞：典型症状突发剧烈皮肉之苦，频繁呕吐，不含胆汁，量少，上腹部偏右有压痛可疑包块，应立即手术处理。 慢性不完全性输入段闭塞，进食后1530分钟，上腹部阵发性胀痛，大量喷射状呕吐，不含胆汁，呕吐后症状缓解，早期手术治疗也是必要的。 吻合口闭塞：主要不包括上腹胀、呕吐、胆汁，通常需要手术治疗。 输出段阻塞：表现为