小儿呼吸机应用技巧ppt课件

1、嘉和美康技术服务与培训部 2012年12月,小儿呼吸机应用技巧,1,学习交流PPT,自我介绍,嘉和美康（北京）科技有限公司 技术服务和培训部 侯德振,2,学习交流PPT,新生儿呼吸生理 呼吸机的选择 通气模式及波形分析 高频通气模式的应用 无创通气模式的应用 临床异常波形的发现,内容概要,3,学习交流PPT,新生儿呼吸生理,TB = 终末支气管 RB = 呼吸性细支气管 TD = 过度气管 AD = 肺泡管 S = 球囊 AS = 肺泡囊,特征一：肺发育不完全,HMS 新生儿肺透明膜病 NRDS新生儿呼吸窘迫综合症 感染性肺炎 胎粪吸入式肺炎 呼吸困难 顺应性或阻力下降,4,学习交流PPT,特

2、征二：胸廓无限制作用,新生儿呼吸生理,5,学习交流PPT,新生儿呼吸生理,特征三：肺的各部顺应性不一致,6,学习交流PPT,新生儿呼吸生理,胸廓无限制性作用 无法限制肺部膨胀程度 压力越大，膨胀越大 肺顺应性不一致 同样压力下各部分膨胀不均 顺应性好的过度膨胀 顺应性差的仍未膨胀 只有平台压才能促进气体在肺部的重新分布 所以：限制压力是新生儿通气的重要安全因素,7,学习交流PPT,新生儿呼吸生理,8,学习交流PPT,新生儿呼吸生理,潮气量 (tidal volume，VT)： 每次呼吸时吸入或呼出的气体量 足月儿VT 一般为58ml/kg 早产儿VT ：俯卧位为 5.40.2ml/kg 仰卧位

3、为 4.70.2ml/kg,新生儿呼吸生理特点,9,学习交流PPT,呼吸机的选择,无创呼吸机？ 有创呼吸机？ 通用型呼吸机？ 小儿专用型呼吸机？ 常频呼吸机？ 高频呼吸机？,10,学习交流PPT,呼吸机的选择,无创CPAP呼吸机,11,学习交流PPT,呼吸机的选择,鼻塞/鼻罩式CPAP通气 使用Stephan Easyflow nCPAP鼻塞鼻罩系统,12,学习交流PPT,呼吸机的选择,小儿专用型呼吸机,通用兼容型呼吸机,13,学习交流PPT,呼吸机的选择,流量传感器系统 完全去除了PNT与气管插管接口之间的死腔量 死腔仅有0.5ml Draeger4ml SLE4ml 3.5ml潮气量700

4、g新生儿体重 更加适用于极低体重儿,14,学习交流PPT,呼吸机的选择,SLE,Babylog 8000,电加热式流量传感器 请轻拿轻放！ 需要人工干预定标 每次开机和更换病人均需定标。 会经常出现定标不过去的情况,Servo-I 设备内置呼气端超声波传感器,其他呼吸机 设备内置呼气端传感器,Fabian,内置呼气端传感器测量误差大不适合用于新生儿通气,15,学习交流PPT,呼吸机的选择,小儿常频高频呼吸机,单纯高频呼吸机,16,学习交流PPT,通气方式定压和定容,定容 流速限制，容量切换 定压 压力限制，时间切换，,通气方式和呼吸模式,17,学习交流PPT,通气方式和呼吸模式,通气方式定压和

5、定容,气道阻力升高时 定容 压力升高，呼吸道压升高 定压 流速降低，容量降低,18,学习交流PPT,通气方式和呼吸模式,通气方式和呼吸模式的区别 通气方式是确定 通气目标，即定压还是定容 呼吸模式确定 机械通气如何开始？ 时间触发？患者触发？是否每次患者自主呼吸都触发？ 呼吸如何切换 时间切换？容量切换？流速切换？ 定容和定压通气方式均可以有CMV，SIMV，A/C和PSV等通气模式,19,学习交流PPT,通气方式和呼吸模式,呼吸模式 CPAP持续气道正压通气 NCPAP 无创持续气道正压通气 NIPPV 无创间歇正压通气 SNIPPV 同步无创间歇正压通气 IMV（CMV）间歇指令通气（控制

6、通气） SIMV同步间歇指令通气 A/C辅助控制通气 PSV压力支持通气 HFO高频震荡通气 PAV比例辅助通气,20,学习交流PPT,呼吸模式和波形,呼吸模式CPAP,设置： CPAP水平 安全压力限制Plateau FiO2,21,学习交流PPT,呼吸模式和波形,呼吸模式IMV（CMV）,设置： PEEP和Pmax Ti和Te FiO2,Pmax,Te,Ti,22,学习交流PPT,呼吸模式和波形,呼吸模式SIMV,设置： PEEP和Pmax Ti和Te 触发阈值 FiO2,触发窗1/2 Te 设置的呼吸频率是基本保障性通气频率,23,学习交流PPT,呼吸模式和波形,呼吸模式A/C,设置：

7、PEEP和Pmax Ti和Te 触发阈值 FiO2,全程触发 设置的呼吸频率是基本保障性通气频率,24,学习交流PPT,呼吸模式和波形,呼吸模式PSV,PSV是叠加在SIMV上的 呼吸机监测并存储峰值流速，并结合结束阈值计算出结束流速。 当结束流速到达时，结束吸气相。 避免肺过度膨胀,25,学习交流PPT,呼吸模式和波形,通气模式HFO,Boynton, Carlo & Jobe: New Therapies. 1994,26,学习交流PPT,呼吸模式和波形,通气模式HFO,呼气支流速阻断式 - (旋转式)阀门阻断气流 - 高频吸呼比不可变 INFANT STAR BABYLOG 8000,2

8、7,学习交流PPT,呼吸模式和波形,膜片/活塞震荡式 震荡膜片或活塞阀将震荡波送入病人管路，吸气和呼气交替进行 吸呼比可变 SENSORMEDICS Christina,通气模式HFO,28,学习交流PPT,呼吸模式和波形,通气模式HFO,真正的震荡方式 电磁驱动阀产生吸气和呼气相交替震荡 吸呼比可变 STEPHANIE,29,学习交流PPT,呼吸模式和波形,通气模式HFO,当常频通气无效时，可试用HFO治疗 RDS 胎粪吸入综合症 持续性肺动脉高压 复杂性漏气综合症,30,学习交流PPT,呼吸模式和波形,MAP改善氧和作用，初始设置1012mbar，逐渐提高 振幅去除二氧化碳，逐步提高 频率

9、维持在10Hz 吸气时间百分比40%避免出现内源性PEEP（Inadvertant PEEP） 间隔性吸气保持（间隔性吹胀肺部）,31,学习交流PPT,呼吸模式和波形,振幅不变的情况下，2小时后流速波形逐渐增大,通气模式HFO,HFO参考指征： 流速波形，压力 床旁血气 血压，心率 CVP中心静脉压 呼气末胸片 微循环状况,32,学习交流PPT,呼吸模式和波形,叠加IMV，设置IMV频率为每分钟35次，视同为间隔性吸气保持,通气模式HFO,33,学习交流PPT,呼吸模式和波形,呼吸模式HFO,高频震荡时，患者支气管处的震荡压力只有设备设置值的1/10,34,学习交流PPT,呼吸模式和波形,呼吸

10、模式HFO 高频震荡流速大，容量小,35,学习交流PPT,呼吸模式和波形,呼吸模式HFO,高频震荡时，允许患者进行自主呼吸,36,学习交流PPT,呼吸模式和波形,呼吸模式HFO,优点： 允许自主呼吸 无同步问题 操作相对简单，仅需调整三个参数，MAP，振幅和FiO2,可能的问题： 可能造成肺过度膨胀 可能降低心输出量 IVH？,37,学习交流PPT,无创通气,无创通气 vs 有创通气 有创通气：使用气管插管进行的机械通气过程，新生儿一般使用2.5mm到3mm的气管插管。 无创通气：使用鼻塞鼻罩系统进行的通气，无气管插管，基本无额外阻力。,38,学习交流PPT,无创通气,有创通气气管插管 2.5

11、mm和3mm的气管插管，新生儿45mm的气管直径，气道阻力比正常情况下上升4倍。 患者自主呼吸在气管插管条件下，是不现实的。 对患者干预和损伤较大，脱机后恢复较慢。 相对操作“技术”含量较大 镇静肌松药物使用 撤机时间比较长 压力问题可能导致脑部血液循环心输出量降低问题。,39,学习交流PPT,无创通气,无创通气nCPAP模式 无创持续气道正压模式 鼻塞鼻罩式恒流量通气。 缺少窒息监测方式，无法进行有效的后备通气。 模式单一，可选择空间较少 无创通气nIPPV模式 无创间歇指令正压通气模式 鼻塞鼻罩式通气方式 无法监测窒息，与插管式CMVIMV模式相当 当前流行的通气模式,40,学习交流PPT

12、,无同步通气方式的问题,nCPAP和nIPPV，无同步通气的问题 潮气量 (Bernstein 1994, Hummler 1996, Rosas 1992) 呼吸功 (Jarreau 1996) 氧和 (Cleary 1995, Henry 1979) 主动呼气抑制 (Heldt & Bernstein 1994, Greenough 1985) 心输出量减少 胃肠道胀气 (Magen-Darm-Dehnung, Erbrechen, NEC) 气肿气胸 (“空气陷闭) 血压波动 (Amitay 1993, Hummler 1996) 颅内出血可能性 (Perlman 1985) 镇静剂用量

13、 / 肌松剂用量 (Henry 1979) 压力应激激素水平 (Quinn 1998) 撤机延迟时间 (Donn 1994) 如果流速或压力过大，会产生气压伤,41,学习交流PPT,同步无创通气模式,同步呼吸方式的好处 提高潮气量 改善氧和 减少血压波动 减少呼吸做功 减少肺泡外气体量 (陷闭气体“, 腹内气体等) 减少镇静剂用量 减少胃肠道气体量,42,学习交流PPT,同步无创通气模式,信号在哪里？ 自主呼吸膨胀腹部，导致横隔膜位移，从而使得肺底部接近腹腔侧膨胀. 自主呼吸时，相对来说，胸壁向外运动较少，可能会出现胸壁的变形或反向运动 机械通气优先吹胀肺前部和肺上部，并且使胸壁向外移动 选择

14、肋骨下缘和脐部之间的位置为优选位置。,43,学习交流PPT,同步无创通气模式,机械呼吸产生的信号,44,学习交流PPT,同步无创通气模式,自主呼吸产生的触发,Gert: Sophie“ Stephan GmbH,45,学习交流PPT,同步无创通气模式,传感器？,简单，有效的传感器 易于施放 高度灵敏1Arb0.3mbar,46,学习交流PPT,同步无创通气模式,俯卧位 胶带粘贴或 放置在尿布腰带和腹部之间 或者直接放置在腹部和床垫之间,仰卧位 直接粘贴在目视腹部运动最大区域,47,学习交流PPT,同步无创通气模式,腹部运动信号传感器拾取运动信号，高信号解析度1Arb = 0.3 mbar 信号

15、每隔1秒重新计算一次，使用区域和总体波形信号的最低值作为参考，自动调整基线，显示出完美的类似于容量波形的触发波形。 快速且容易探测触发延迟时间 = 30 ms! 检测腹部运动停止点，并触发呼气 触发后150ms是触发禁止期，从而避免了重复触发,48,学习交流PPT,同步无创通气模式,SnIPPV 设置 Tinsp & Texsp Pinsp PEEP Vmax. (补偿漏气的最大气流量) 波形样式 (方波或正弦波) 触发阈值 (0 2,9 或 关闭= NIPPV) 呼气触发 (缺省打开) 漏气报警 开关,49,学习交流PPT,同步无创通气模式,呼吸频率改变,50,学习交流PPT,同步无创通气模

16、式,呼气触发,51,学习交流PPT,同步无创通气模式,其他运动基线漂移,52,学习交流PPT,同步无创通气模式,53,学习交流PPT,非常满意！,54,学习交流PPT,临床异常的波形发现,触发灵敏度设置不当 大容量漏气 不同步波形 气体流速设置不当 吸气压力过高,吸气时间设置不当 呼气气流阻断 右主支气管插管 管路拔出 气流扰动,55,学习交流PPT,临床异常的波形发现,触发灵敏度设置不当,明显可见有患者吸气努力造成的负压和正向流速。但却未触发机械通气,56,学习交流PPT,临床异常的波形发现,大容量漏气,漏气量50%,57,学习交流PPT,临床异常的波形发现,不同步波形,机械通气吸气相快结束时，出现患者吸气努力，造成压力和流速波形负向偏移，容量增加。,58,学习交流PPT,临床异常的波形发现,气体流速设置不当,高流速可以减少呼吸做功，使呼吸更舒适，但是也有可能抑制自主呼吸，造成患者呼吸浅快。 图中流速设置偏低,59,学习交流PPT,临床异常的波形发现,吸气压力过高,60,学习交流PPT,临床异常的波形发现,吸气时间设置不当,吸气时间过长,61,学习交流PPT,临床异常的波形发