进展期慢性肾病体化治疗PPT课件

1、延缓进展期慢性肾炎的一体化治疗措施,.,2,慢性肾脏病是全球的公共健康问题,CKD 是常见慢性病，中国CKD患病率约为10% 新导入ESRD患者中慢性肾炎患者6-7万/年，首位病因占57.4% CKD病人伴发心血管事件危险性增加510倍 CKD死亡率高，接近常见恶性肿瘤 耗费大量医疗资源,SEER, 2003,.,3,CKD一体化防治对减少终末期肾病意义重大,逆转或延缓CKD的进展 减少并发症 最佳透析前状态,CKD的评估 不同阶段CKD的干预措施 CKD全面防治包括病人教育等,2002 NKF-K/DOQI与KDIGO系列指南,延缓CKD进展的目标,延缓CKD进展的措施,慢性肾脏病临床实践指

2、南 定义、分期和危险因素分层 CKD进展及合并症的治疗,中国慢性肾脏疾病诊治相关共识 慢性肾脏疾病临床路径 慢性肾脏疾病质量控制指标和标准,.,4,主要内容,慢性肾脏疾病定义及分期 慢性肾炎进展的危险因素 延缓慢性肾炎进展的策略 进展期慢性肾炎治疗措施,.,5,肾脏结构或/和功能异常持续3月以上，CKD并发症对健康产生不良影响。,慢性肾脏疾病定义,.,6,病因,CGA 分级,慢性肾脏疾病分级,推荐CKD根据病因，GFR级别，和白蛋白尿级别(CGA)进行分级,.,7,慢性肾脏疾病分级,GFR,CGA 分级,GFR: 肾小球滤过率 *相较于年轻成人水平 GFR处于G1或G2但无肾脏损害确切证据，不

3、符合慢性肾脏病诊断,.,8,慢性肾脏疾病分级,白蛋白尿,CGA 分级,AER:24小时白蛋白尿 ACR:尿白蛋白与尿肌酐比值 *相较于年轻成人水平 *包括肾病综合症(白蛋白排泄通常2200mg/24hACR 220 mg/mmol;2200mg/g),.,9,慢性肾脏疾病进展的定义,KDIGO指南（2.1.2-2.1.3） eGFR波动 25%的降低可能是生理的波动而非肾功能损害进展 eGFR下降 CKD分级的变化且eGFR下降幅度 基线值的25% 肾功能快速下降 eGFR下降 5ml/min1.73m2 年 确定CKD进展需要多次查血肌酐和长期随访,.,10,慢性肾脏疾病进展的评估,.,11

4、,主要内容,慢性肾脏疾病定义及分期 慢性肾炎进展的危险因素 延缓慢性肾炎进展的策略 进展期慢性肾炎治疗措施,.,12,慢性肾脏疾病进展主要危险因素,CKD病因 eGFR 蛋白尿 病理损害,肾源性因素,其他危险因素,合并症,老年 高血压、高血糖 生活习惯 高盐 高蛋白饮食 吸烟 肥胖,心脑血管疾病 CKD-MBD 肾性贫血 营养不良-炎症反应综合征,肾功能,相关并发症,CKD1,CKD2,CKD3,CKD4,CKD5,.,13,慢性肾脏疾病进展主要危险因素,Clin J Am Soc Nephrol , 2015,美国多中心前瞻性CRIC研究(Chronic Renal Insufficienc

5、y Cohort study),糖尿病肾病是促进肾功能损害快速进展的重要因素,病因,.,14,慢性肾脏疾病进展主要危险因素,慢性肾脏疾病分级与肾功能损害进展和预后,严重程度,.,15,肾功能损害与慢性肾脏疾病患者整体预后的关系,绿色-低危 黄色-中危 橙色-高危 红色-极高危,慢性肾脏疾病进展主要危险因素,严重程度,.,16,Am J Kidney Dis. 2012 Nov;60(5):812-20.,慢性肾脏疾病进展主要危险因素,结构损害,IgA肾病组织学改变与eGFR、蛋白尿水平密切相关,eGFR M1、S1、TIN、 小动脉病变 蛋白尿 M1、E1、TIN、 新月体、小球坏死,纳入10

6、26例成年IgA肾病患者，平均随访53个月，分析IgA肾病血压、eGFR、尿蛋白与肾组织损伤的关系及影响IgA肾病肾脏存活的独立危险因素。,.,17,肾小球节段硬化和小管萎缩-间质纤维化是IgAN进展至ESRD的独立预测因素,Clin J Am Soc Nephrol 6: 21752184, 2011.,慢性肾脏疾病进展主要危险因素,结构损害,纳入410例年龄18岁IgA肾病患者，平均随访38个月，分析IgA肾病进展与肾脏组织学改变的关系,.,18,Arch Intern Med. 2009 ; 169(4): 342350,美国842例CKD患者ESRD危险因素综合评估,高血压与ESRD相

7、对危险性,慢性肾脏疾病进展主要危险因素,高血压是CKD进展为ESRD的独立危险因素,4.5yrs,AJKD. 2000 ，156（3):116;,血压与肾功能损害进展的关系,.,19,导致肾功能损害进展的可逆因素,原发病未控制或恶化 大量蛋白尿 严重高血压未控制 合并心、肺及肝脏等器官急性、亚急性严重损害 急性加重诱因 严重感染、创伤、肾毒性药物 低有效血容量、低肾灌注等,.,20,主要内容,慢性肾脏疾病定义及分期 慢性肾炎进展的危险因素 延缓慢性肾炎进展的策略 进展期慢性肾炎治疗措施,.,21,进展期慢性肾炎一体化治疗时机,逆转或延缓进展，改善预后是一体化治疗的宗旨 重在早期干预，CKD3期

8、是延缓进展的关键阶段,.,22,进展期慢性肾炎一体化治疗时机,CKD1期,CKD2期,CKD3a,CKD4期,CKD5期,诊断和治疗CKD原发病，治疗合并症,CKD1期治疗评估进展风险,CKD2期治疗干预危险因素 +治疗并发症,评估进展，治疗并发症，准备肾脏替代治疗,肾脏替代治疗,CKD3b,.,23,/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,2009 KDIGO 伦敦研讨会：Is CKD treatable?,进展期慢性肾炎一体化治疗目标与策略,.,24,心血管疾病（CVD）- 骨矿物质代谢紊乱（

9、MBD）- 纠正贫血- 纠正酸中毒-,- 饮食和营养治疗 - 控制血压达标 降低蛋白尿 纠正可逆因素 - 中西医结合治疗,控制原发病,锐普PPT论坛chinakui首发：,进展期慢性肾脏疾病的干预策略,延缓进展，改善预后,评估免疫抑制治疗的获益与风险,危险因素处理,相关并发症管理,.,25,主要内容,慢性肾脏疾病定义及分期 慢性肾炎进展的危险因素 延缓慢性肾炎进展的策略 进展期慢性肾炎治疗措施,.,26,进展期慢性肾病饮食和营养管理,饮食管理要点,管理措施,Curr Opin Nephrol Hypertens 2015, 24:50510，KDOQI 2013指南推荐,.,27,CKD患者低

10、蛋白饮食治疗的意义,减少含氮代谢产物 减少磷、嘌呤摄入 减少尿蛋白排泄 降低肾脏滤过负荷 减轻代谢性酸中毒,保护残肾功能 改善蛋白-能量营养不良 减轻营养不良-炎症综合征,延缓进展 改善预后,进展期慢性肾病饮食和营养管理,.,28,降低血压和蛋白尿对CKD进展风险的影响,Flynn 311(5):507-520.,新近指南推荐：RAS阻断剂作为CKD高血压初始治疗的首选药物,进展期慢性肾病高血压治疗,.,33,延缓肾病进展 减少并发症 改善预后,RAS阻断剂,进展期CKD患者RAS阻断剂应用,.,34,RASI在CKD全程保护心肾保护作用,危险因素 糖尿病、高血压,高灌注、高滤过,肾小球结构改

11、变,临床蛋白尿,微量白蛋白尿,终末期肾病,死亡,PRIME-IRMA2,MARVEL,PRIME-IDNT,RENAAL,RASI降压治疗循证学证据,.,35,阻断RAS活化，CKD患者心肾获益,RAS激活是肾-心功能受损的共同机制,进展期CKD患者RAS阻断剂应用,.,36,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,ARB显著降低进展期慢性肾病蛋白尿,Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345(12):861869. Shahinfar S, et al. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(5): 623-630,月,蛋白

12、尿与基线的变化%,0,12,24,36,48,60,40,20,0,20,40,35% P0.001,安慰剂+常规治疗,氯沙坦+常规治疗,RENAAL研究（糖尿病肾病）,ARB降低进展期慢性肾病ESRD风险,Zhang, et al. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 1775-1780,RENAAL研究 校正基线蛋白尿差异后，氯沙坦降低ESRD危险的优势更显著,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,.,38,进展期CKD患者RAS阻断剂应用,临床实践中的困惑： 进展期CKD应用RASI，部分患者Scr升高不争的事实。,进展期CKD患者降压治疗仍以RSAI为核心,联合

13、CCB、利尿剂、受体阻滞剂等。,.,39,血肌酐适度升高是RASI改善肾脏灌注的表现,Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008 Sep;17(5):443-9.,扩张肾小球的入球小动脉和出球小动脉，但对于后者的作用更强大，因此，降低了肾小球毛细血管内压，从而降低了肾小球滤过率，因此会引起血肌酐升高。这一作用改变肾小球血流动力学，降低球内压和高滤过，减少蛋白尿，从而实现肾脏保护。,肾单位滤过压下降,CKD肾小球高灌注状态,.,40,荟萃分析显示30%的血肌酐升高，预示可能有长期的肾脏保护作用,Bakris GL,Weir MR. Arch Intern Med.2000

14、 Mar 13;160(5):685-93.,使用ACEI或ARB的肾功能异常者的血肌酐变化,对ACEI研究数据汇总发现，肾功能轻度下降的患者拥有最强的肾病进展保护作用,creatinine,mol/L（mg/dL),使用ACEI或ARB通常会在2周内升高，2-4周维持稳定,进展期CKD患者RAS阻断剂应用,.,41,权威指南推荐30%以内的eGFR变化无需做剂量调整,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1S290. 临床诊疗指南-肾脏病学分册（2009年版）,进展期CKD患者RAS阻断剂应用,.,42,中西医结合治疗慢

15、性肾炎蛋白尿,Li Zhang, Xiangmei Chen，etc. Am J Kidney Dis. 2014;64(1):57-65,多中心RCT研究表明，以黄葵、尿毒清等为代表的中成药，以及联合ARB治疗慢性肾炎，具有降蛋白尿和延缓CKD进展疗效,.,43,控制蛋白尿对CKD进展风险的影响,Flynn 19: 121-132. 2. 林攀，丁小强等。复旦学报（医学版）2009；36：562-565,22%,36.96%,45.4%,85.1%,98.3%,进展期慢性肾脏疾病并发症管理,.,46,6 McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Pra

16、ctice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316.,肾性贫血评估的频率,进展期慢性肾脏疾病并发症管理,.,47,（1）全血细胞计数（CBC）+网织红细胞计数 （2）铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。 （3）未能明确贫血病因时，进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查。,进展期慢性肾脏疾病并发症管理,肾性贫血评估的频率,.,48,1. 时

17、机 血红蛋白100 g/L的非透析成人CKD患者 2. 目标 血红蛋白110 g/L，但不推荐130 g/L以上 依据患者年龄、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。,进展期慢性肾脏疾病并发症管理,肾性贫血治疗时机与目标,.,49,CKD贫血患者应评估是否有继发因素，如缺铁 CKD贫血的初始治疗，口服或静脉补铁常有效 对大多数CKD贫血患者，应用促红素不应使Hb超过115g/L；对所有ESA治疗患者，Hb应130g/L 应尽量避免输血，除非紧急情况 具体治疗方案参照KDIGO-CKD贫血的临床实践指南，Kid Int (Suppl), 2(4),2012,肾性贫血的治疗,

18、进展期慢性肾脏疾病并发症管理,.,50,CKD-MBD,CKD时矿物质和骨代谢异常引起的全身性疾病，包括： 钙、磷、PTH或维生素D代谢异常 骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常 血管或其他软组织钙化,进展期慢性肾脏疾病并发症管理,.,51,进展期慢性肾脏疾病并发症管理,CKD-MBD与肾功能损害进展的关系,.,52,CKD钙磷代谢紊乱发生率,Levin A, et al. Kidney Int. 2007;71:31-38.,100 80 60 40 20 0,80 7970 6960 5950 4940 3930 2920 20,GFR (mL/min/1.73m2),钙 4.

19、6 mg/dL（高磷血症） Intact PTH 65 pg/mL,Patients (%),进展期慢性肾脏疾病并发症管理,.,53,GFR45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）患者应 至少检测一次血钙、磷、PTH和碱性磷酸酶水平值作为基线值和预测指标（1C） 不常规做骨密度检查（2B） 维持血磷在正常范围（2C） iPTH超过正常上限者，应首先要评估高血磷、低血钙和维生素D不足（2C）,CKD-MBD管理,进展期慢性肾脏疾病并发症管理,.,54,慢性肾脏病MBD管理,CKD-MBD生化指标监测与目标范围,.,55,CKD非透析患者，如果无维生素缺乏的证据，不建议常规使用VitD或

20、其类似物来抑制PTH升高 GFR30 ml/min/1.73 m2 (G4-G5)患者，如果无明显的临床指征，不建议用双磷酸盐 治疗 (2B）,进展期慢性肾脏疾病并发症管理,CKD-MBD治疗,.,56,高磷血症的防治,保护残肾功能 减少食物中摄入磷 （强调低蛋白饮食、植物蛋白，减少食物添加剂） 磷结合剂治疗,Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365. Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906914. Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S2532.,进展期慢性肾脏疾病并发症管理,KDIGO指南：对于CKD3-5D期高磷血症患者，都推荐应用磷结合剂治疗,.,57,慢性肾脏病心血管并发症管理,CKD-CVD管理,.,58,CKD患者的用药管理及安全性,推荐处方医生应根据患者GFR计算药物剂量 （1A） 对需要精确计算剂量的药物和/或估算GFR不可靠时，推荐用胱抑素C计算GFR或直接测量GFR的方法 （1C） GFR60ml/min/1.73m2并发严重疾病且A