造影剂肾病的风险评估及预防PPT课件

1、.,1,造影剂肾病的风险评估及预防,.,2,造影剂诱发的肾病,1954年首次报道 1例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿。 Bartels E et al. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302.,使用造影剂的适应证越来越多 + 有造影剂肾病危险因素的病例数越来越多 = 造影剂肾病医疗卫生资源的负担越来越重,.,3,Kalra MK et al. J Comput Assist Tomogr 2004;28:S2S6.,.,4,造影剂肾病危险因素的趋势,寿命延长，人口老龄化 医疗保健的标准更高(包括对诊断服务的需求更多) 合并症更多 “糖尿病成为流行

2、病” 医疗实践中的CIN比临床试验中多见 ?,.,5,调查的问题,造影剂肾病的定义是什么? 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗? 怎样识别有造影剂肾病危险的患者? 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响? 什么时候要咨询肾脏病医生?,欧洲泌尿生殖放射协会向其会员发放的调查问卷,.,6,调查的问题,造影剂肾病的定义是什么? 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗? 怎样识别有造影剂肾病危险的患者? 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响? 什么时候要咨询肾脏病医生?,.,7,造影剂肾病的定义,用造影剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因,SCr升高25% 或者 绝对值升高0

3、.5 mg/dL (44.2 mol/L),用造影剂后2448小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常,Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389.,.,8,调查的问题,造影剂肾病的定义是什么? 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗? 怎样识别有造影剂肾病危险的患者? 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响? 什么时候要咨询肾脏病医生?,.,9,造影剂肾病的发生率,几乎所有使用血管内对比剂的患者都可能出现轻微、短暂的肾功能变化（Katholi RE, et al. Radiology 1995, 195: 17-22 ) 前瞻性研究

4、发现，无其他危险因素的情况下，发生肾功能衰竭的危险性平均平均为3% ( Rudnick MR, et al. Semin Nephrol, 1997, 17:1526 ) 一项大规模的观察研究报告1826例心血管造影的患者中造影剂肾病的发生率为14.5（ Mccullough PA, et al. Am J Med 1997, 103:368-375 ) Mayo Clinic registry研究所对7586例行冠脉造影术的病人进行跟踪随访，有3.3%的病人发生了造影剂肾病，其中20人需要行血液透析，22在住院期间死亡。 ( Hiz Rihal CS, et al. Circulation,

5、 2002, 105(19): 22592264 ),.,10,造影剂肾病的发生率,Parfrey PS et al. N Engl J Med 1989,既有肾功能不全又有糖尿病的患者中高达50%,肾功能不全血肌酐398umol/L时，造影剂肾病的发生率可达90。当血肌酐442umol/L时， 50以上的病例呈不可逆转的永久性肾功能损害。,.,11,造影剂肾病是医院获得性肾功能不全的第三位最常见的原因,Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002,.,12,用LOCM进行CT检查后的造影剂肾病,CIN: SCr升高幅度4

6、4 mol/L 或 25% * 根据每个研究中的病例数,Nyman U et al. Acta Radiol. 2005;46:830-842,.,13,CT中的造影剂肾病发生率与肾功能不全的关系,.,14,调查的问题,造影剂肾病的定义是什么? 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗? 怎样识别有造影剂肾病危险的患者? 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响? 什么时候要咨询肾脏病医生?,.,15,高危因素,有下列疾病或病症的患者可能容易发生CN 慢性肾功能不全 独立高危因素 CN X20倍 糖尿病 慢性肾病(CKD) 充血性心衰 高龄 糖尿病和CKD病史,.,16,8mg 7mg 6mg 5m

7、g 4mg 3mg 2mg 1mg 20ml 40ml 60ml 80ml 100ml,GFR和SCr之间的关系,Scr mg/dl,GFR ml/min,.,17,肾功能的测量,Cockcroft 51:1012-1017. Manjunath G et al. Available at: ,.,18,S女士,78岁 Cr 157mol/L (1.78 mg/dL),.,19,S女士: 根据MDRD计算其肾小球滤过率,Age,Creatinine,MDRD,mL/min/1.73m2,MS PowerPoint slide 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Br

8、ian Rosenthal. All rights reserved,Levey AS et al. Ann Intern Med 1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI Guidelines Chronic Kidney Disease,.,20,S女士,eGFR = 29 mL/min/1.73 m2,.,21,欧洲CKD各期的估计患病率和肾功能水平,根据欧盟人口460,000,000按美国的百分率计算 /wiki/European_union,.,2

9、2,高危患者剖析,有下列疾病或病症的患者可能容易发生CN 慢性肾功能不全 独立高危因素 CN X20倍 糖尿病 慢性肾病(CKD) 充血性心衰 高龄 糖尿病和CKD病史 有多个危险因素时CIN发生率升高，并且随着危险因素的数量增多而升高,.,23,CT前的危险性评估,低危患者 无肾功能损害病史 Cr 70岁 糖尿病 前72小时中用过对比剂 充血性心衰 肝硬化 肾病综合症,Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.,外周血管疾病 用利尿剂，特别是呋塞米 肾毒性药物 高血压 高尿酸血症或高胆固醇血症 多

10、发性骨髓瘤,.,24,(Gleeson T. AJR Am J Roentgenol. 2004.),调查表中的问题： 你是否有过过敏反应（如海鲜活昆虫叮咬过敏）？ （女性）你是否会怀孕？说明上次月经的日期 你是否有糖尿病？如果有，你是否服用二甲双胍片？ 你是否患过肾病（如果有，请注明）？ 你是否有下列情况： 心衰 高血压 高胆固醇 痛风 肝病 多发性骨髓瘤 据你所知你目前是否正在用下列药物： 抗炎药 免疫抑制剂 抗生素 抗真菌药 另有其他请注明,.,25,调查的问题,造影剂肾病的定义是什么? 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗? 怎样识别有造影剂肾病危险的患者? 造影剂肾病对患病率和死亡

11、率有什么影响? 什么时候要咨询肾脏病医生?,.,26,造影剂肾病的后果,CN是医院获得性肾功能不全的主要原因之一 可导致下列任何一种后果或所有后果： 出院延迟 永久性肾脏损害 透析 患者死亡率升高,Dangas G et al. Am J Cardiol 2005;95:13-19.,.,27,CIN相关的并发症,Gleeson et al. Br J Cardiol (Acute Interv Cardiol) 2004;11:53-61.,肺水肿 脓毒症 高钾血症 代谢性酸中毒 高磷血症,.,28,造影剂肾病住院死亡率,McCullough PA et al. Am J Med 1997;

12、103:368-375.,出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高,.,29,从这次调查中我们了解了什么?,CN是有危险因素的患者做CT时的一个顾虑 对危险因素的认识普遍比较好 高危: 肾功能损害、脱水、糖尿病 低危: CHF和对比剂的剂量 对CN后果的认识 患病率升高 死亡率升高 向肾病医生咨询的情况不常见 造影检查前的危险性评估有可改进的地方,.,30,对比剂进入肾脏,肾小球滤过,对比剂分子在尿中浓缩， 用药后4小时达到200-500mg/ml,对比剂不经肾小管吸收和分泌,尿的高渗状态增加肾小管内的静水压,肾小球滤过率 降低,刺激肾小球/肾小管 反馈机制,

13、肾脏小动脉收缩,肾脏总血流量减少,渗透压效应,血流动力学效应,残留的血流从髓质部 分流到皮质部,肾小管上皮的代谢需求增加,肾小管的缺血损伤,直接毒性作用 肾脏工作效率降低,对比剂诱发的肾病 酶从尿中排泄 血清肌酐清除率降低,化学毒性,对比剂肾病的发生机制,.,31,1870,2130+,HOCM,IOCM,290,290,血液,2000,造影剂的渗透压,HOCM, 高渗造影剂; LOCM, 低渗造影剂; IOCM, 等渗造影剂,0,500,1000,1500,2500,渗透压 (mg I/mL),.,32,Adapted from Swanson DP et al. In: Pharmaceu

14、ticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound. Macmillan; 1990.,高渗造影剂引起的渗透压梯度造成的生理后果,.,33,对比剂对人体血细胞的渗透压作用,Courtesy of G. Nash, Department of Physiology, University of Birmingham Medical School,.,34,造影剂肾病的预

15、防,.,35,造影剂肾病的问题有多大?,“虽然为了降低CN发生率已经做了大量的努力，但临床试验中得到的最好结果是发生率2%-5%。很可能临床实践中的发生率要高得多，因为临床实践中没有采取严格的预防措施。”,Richard Solomon, MD, Professor of Medicine and Chief of the Division of Nephrology University Health Center, Fletcher Allen Health Care, Burlington, Vt.,.,36,调查的问题:CT检查中降低CIN的策略,补液 停用肾毒性药物 N-乙酰半胱氨酸

16、 造影剂的用量（体积） 造影剂的选择,.,37,调查的问题: CT检查中降低CIN的策略,补液 停用肾毒性药物 N-乙酰半胱氨酸 对比剂的用量（容积） 对比剂的选择,.,38,盐水静脉补液比无限制口服补液的CN发生率低,Trivedi HS et al. Nephron Clin Pract. 2003;93:c29-c34.,P=0.005,平均的基线CrCl: 79.6 31.9 mL/min; CIN的定义是48小时内肌酐比基线值升高44.2 mmol/L,0.9%盐水滴注24 h (1 mL/kg/h) 从插管前12小时开始,1/27,9/26,.,39,预防CN:生理盐水(0.9%)

17、与半张盐水(0.45%)静脉补液的比较,Mueller C et al. Arch Intern Med. 2002;162:329-336.,P=0.04,CIN的定义是在24 或48小时内血清肌酐比基线值升高 44.2 mmol/L,n=698,n=685,.,40,目的: 明确静脉补充等张NaHCO3溶液在预防CIN方面是否优于 0.9%的盐水 设计: 前瞻性随机对照试验，119例患者非急性暴露于含碘对比剂 患者接受: 154 mEq/L NaHCO3 或者0.9%盐水，推注，用造影剂之前1 h 剂量为3 mL/kg/h，造影检查术后按1 mL/kg/h剂量用6 h 入选标准: SCr

18、1.1 mg/dL 排除标准: 用多巴胺、FNP、NAC或甘露醇的患者 主要终点: 48小时SCr升高25%,Merten GJ et al. JAMA. 2004;291:2328-2334.,.,41,用NaHCO3补液的患者中CIN发生率降低,Merten GJ et al. JAMA. 2004;291:2328-2334.,8/59,1/60,P=0.02,.,42,研究的局限性,只有一个研究单位 没有对研究者设盲 样本量小 试验提前停止 所有结果取决于1个事件的差别 需要在更大规模的多中心试验中进行验证,.,43,小结: 给有CIN危险的患者补液,用盐水静脉补液不无限制的口服补液好

19、 生理盐水比半张盐水好 碳酸氢钠? 补液多长时间，之前和之后?,.,44,在做CT的高危患者中预防CN,静脉补液 0.9%的盐水静脉滴注，速度100mL/h，在造影检查前4小时滴注; 检查后继续滴注24小时,欧洲泌尿生殖放射协会 造影剂指南 2004,.,45,调查的问题: CT检查中降低CIN的策略,补液 停用肾毒性药物 N-乙酰半胱氨酸 对比剂的用量（容积） 对比剂的选择,.,46,哪些药物是肾毒性药物?,肯定要避免的 非甾体抗炎药(NSAID)(包括COX-1抑制剂和COX-2抑制剂) 氨基糖苷类药物 环孢素 FK-506 两性霉素B 危险性不明的药物 ACE抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂

20、 长期用利尿剂,Alamartine E et al. Eur J Intern Med. 2003;14:426-431; Evenepoel P. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004;18:37-52; Heyman SN et al. Invest Radiol. 1999;34:685-691; Morcos SK et al. Eur Radiol. 1999;9:1602-1613.,.,47,在做CT的高危患者中预防CIN,停用肾毒性药物 造影检查前应当尽可能停用非必需的肾毒性药物 (如，NSAID)和利尿剂，最好提前2-3天就停用,Gl

21、eeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol. 2004 Dec;183(6):1673-89,.,48,调查的问题: CT检查中降低CIN的策略,补液 停用肾毒性药物 N-乙酰半胱氨酸 对比剂的用量（容积） 对比剂的选择,.,49,20项随机对照试验(RCT)的荟萃分析未能显示 N-乙酰半胱氨酸(NAC)有明确的益处,Nallamothu BK et al. Am J Med. 2004;117:938-947.,.,50,调查的问题: CT检查中降低CIN的策略,补液 停用肾毒性药物 N-乙酰半胱氨酸 对比剂的用量（容积） 对比剂的选择,.

22、,51,对比剂用量,72小时内反复注射则CIN的发生率升高 (McCullough et al. 1997; Morcos et al. 1999; Taliercio et al. 1986) 对比剂用量100mL则 CN的发生率最低，用量高于这个范围，则CN发生率为15%-20% (Taliercio et al. 1986; McCullough et al. 1997; Gruberg et al. 2000; Freeman et al. 2002; Briguori et al. 2002),主要概念 100 mL, 对比剂用量增加，则CN危险性升高 估计GFR很低(30 mL/m

23、in)的患者中，30 mL对比剂可导致终末期肾病和透析(Manske et al. 1990),.,52,调查的问题: CT检查中降低CIN的策略,补液 停用肾毒性药物 N-乙酰半胱氨酸 对比剂的用量（容积） 对比剂的选择,.,53,对比剂的化学分子式,-,Na+,.,54,对比剂分类,Stacul F. Eur Radiol. 2001;11(4):690-7.,.,55,Nephrotoxicity In High-Risk PatientsA Double-Blind, Randomized, Multicenter Study of Iso-Osmolar and Low-Osmola

24、r, Nonionic Contrast MediaThe NEPHRIC Study,等渗和低渗、非离子型对比剂对高危患者肾毒性的 双盲、随机多中心研究 NEPHRIC研究,.,56,NEPHRIC: 方法,丹麦、法国、德国、西班牙和瑞典的17个中心 1999年1月到2001年9月，135例接受冠状动脉或主动脉股动脉血管造影的患者入选 患者随机分组接受碘克沙醇或碘海醇 入选标准 合并糖尿病和肾功能损害的患者 SCr 1.5 mg/dL (133 mol/L) (男性) SCr 1.3 mg/dL (115 mol/L) (女性) 或者计算的肌酐清除率60 mL/min,Aspelin P e

25、t al. N Engl J Med. 2003;348:491-499.,.,57,NEPHRIC:方案人群的人口统计学、基线特征,Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491-499.,.,58,NEPHRIC: 主要终点截止至第3天SCr升高的最大幅度,0,碘克沙醇 (n=64),碘海醇 (n=65),SCr升高幅度 (mg/dL),P=0.001,0.13,0.55,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491-499.,.,59,NEPHRIC: 次要终点截至第3天SCr最大升高幅度0.5 mg/dL和1 mg/dL的患者百分率,*Fisher精确检验,3.1%,26.2%,0,5,10,15,20,25,30,碘克沙醇,碘海醇,0.5 mg/dL,0%,15.4%,0,5,10,15,20,25,30,碘克沙醇,碘海醇,1.0 mg